角膜移植术后植片失功患者的病毒学检测.pdf

临床研究角膜移植术后植片失功患者的病毒学检测郭雨欣 孙彬佳 彭荣梅 洪晶北京大学第三医院眼科 眼部神经损伤的重建保护与康复北京市重点实验室北京 温州医科大学附属眼视光医院温州 通信作者:洪晶:.【摘要】目的 调查角膜移植术后植片失功患者再次行角膜移植手术时的病毒学检测结果以及多种病毒检测手段的诊断效能 方法 采用病例对照研究连续纳入 年 月于北京大学第三医院眼科就诊的植片失功患者 例作为植片失功组同时连续纳入大泡性角膜病变()患者 例作为 组所有患者均为单眼发病且具有角膜移植手术指征 手术当日取静脉血获得血清样本角膜移植术中获得房水及角膜组织标本 采用 法检测房水、角膜标本中病毒 酶联免疫吸附试验检测血清及房水中病毒抗体含量并计算 系数()检测病毒种类包括单纯疱疹病毒()、带状疱疹病毒()和巨细胞病毒()植片失功组是否存在高眼压表现、既往多次角膜移植手术史及病毒性角膜炎病史与任一病毒检测结果阳性间的关系采用 一致性检验分析 结果 植片失功组本次角膜移植术中病毒检测共 眼(/)至少一项病毒检测结果阳性其中 阳性 眼(/)阳性 眼(/)房水 阳性 眼(/)角膜组织 阳性 眼(/)房水病毒抗体 升高 眼(/)病毒 与抗体检测的一致性较差 组检测发现 眼(/)房水 系数升高 植片失功组病毒检测阳性率为(/)明显高于 组的 (/)差异有统计学意义()植片失功组中 眼(/)有高眼压表现、眼(/)有多次角膜移植手术史、眼(/)既往有病毒性角膜炎病史但以上因素均与术中病毒检测结果一致性差(、)结论 病毒感染为植片失功的常见病因再次行角膜移植术中联合多种病毒检测手段有助于明确病因及病毒感染状态指导后续治疗【关键词】角膜移植 眼部感染 病毒性 聚合酶链式反应 植片失功 角膜内皮炎 系数基金项目:国家自然科学基金项目()北京大学第三医院眼科开放课题基金项目():./.:.().().().()()中华实验眼科杂志 年 月第 卷第 期 .().(.).(/).(/)(/)().(/)(/)(/).().:()():./.角膜植片失功是导致角膜移植手术失败的直接原因 既往认为植片失功的主要病因包括角膜移植手术后的免疫排斥反应和植片内皮细胞的自然衰竭 随着角膜移植手术技术及围手术期用药的不断改良和规范植片失功的发生率已明显下降 然而近年来有关角膜移植术后病毒感染引起植片失功的报道逐渐增多国内尚无相关发病率统计 国外文献报道取角膜移植术后失功的植片进行检测 呈病毒阳性可见病毒感染已成为角膜移植手术失败的重要原因 角膜移植术后病毒感染多为术后数日至数年出现的角膜内皮炎其发病可能与既往隐匿感染漏诊、局部组织内潜伏病毒激活和角膜植片病毒传播有关 裂隙灯显微镜下的典型表现为角膜局限或弥漫水肿并且水肿区的角膜内皮会出现散在或斑块状的污秽色素羊脂状角膜后沉着物()部分合并小梁网炎者可出现中度眼压升高 角膜移植术后患者常规应用糖皮质激素及免疫抑制剂导致病毒感染的临床表现往往不典型临床诊断时常依赖于房水或角膜组织的病毒 检测 然而对于病程较长的病例单纯应用 检测能否有效诊断病毒感染尚不明确 本研究拟探讨角膜移植术后植片失功患者行再次角膜移植手术时病毒学检测结果以及多种病毒检测手段的诊断效能 资料与方法.一般资料采用病例对照研究连续纳入 年 月就诊于北京大学第三医院眼科、临床诊断为角膜移植术后植片失功且具有角膜移植手术指征的患者 例作为植片失功组另外连续纳入同一中心同时期内临床诊断为大泡性角膜病变()且具有角膜移植手术指征的患者 例作为 组 所有患者入组前根据自述及既往病历记录明确末次角膜移植或内眼手术的时间、次数及具体术式经过最佳矫正视力、回弹式眼压计、裂隙灯显微镜、眼前节光学相干 断 层 扫 描()、活体激光扫描共聚焦显微镜()检查明确临床诊断及手术指征除外前房及角膜内皮有明显炎症未控制的情况 纳入标准:()角膜移植术后植片失功角膜移植术后出现的角膜植片水肿可伴或不伴 检查显示角膜均匀水肿、中央厚度 检查显示角膜内皮细胞密度 检查显示角膜内皮细中华实验眼科杂志 年 月第 卷第 期 .胞密度)植片失功组患者年龄明显低于 组本次发病距末次角膜移植时间明显短于 组差异均有统计学意义(均 )(表)本研究遵循赫尔辛基宣言研究方案经北京大学第三医院伦理委员会批准(批文号:)所有患者均对本研究知情同意并签署知情同意书表 个组患者基线特征比较 组别例数/眼数年龄(岁)性别构成比(男/女)发病时间(个月)本次发病距末次角膜移植时间(个月)植片失功组/./.组/./.值.值.注:(:独立样本 检验:精确检验):大泡性角膜病变:无数据:(:):.方法.标本采集 角膜移植手术当日采集患者静脉血清标本 角膜移植前通过前房穿刺收集至少 房水标本在植床制备过程中获取患者全层角膜或内皮/后弹力层组织 所有标本均置于无/酶的离心管爱思进生物技术(杭州)有限公司 保存.手术方法所有手术均由同一医师完成()角膜内皮移植术应用于中央角膜厚度/且其 则认为眼内有特异性病毒抗体生成.统计学方法采用 .统计学软件进行统计分析 患者年龄、发病时间经 检验证实呈正态分布以 表示 计数资料以频数或率表示 植片失功组与 组性别分布、眼压升高病例数及病毒检测阳性率比较采用 精确检验 个组年龄、发病时间比较采用独立样本 检验 采用双侧检验 为差异有统计学意义 植片失功组是否存在高眼压表现、既往多次角膜移植手术史及病毒性角膜炎病史与任一病毒检测结果阳性间的关系采用 一致性检验分析 为一致性差 为一致性一般 )设定偏低对于角膜内皮炎或葡萄膜炎的诊断特异性不足本研究的局限性主要在于样本量较小部分患者在角膜移植术前已应用抗病毒治疗因此病毒检测结果与角膜植片失功早期的病毒感染发病情况存在一定差异 另外由于患者房水量有限部分病例无法兼顾多种病毒核酸及抗体检查 若疾病早期能够通过检测明确感染的病原体在后续角膜移植中则能够选择特定病原体的多种检测手段综合诊断综上所述病毒感染为角膜植片失功的常见病因由于病程较长且临床表现不典型再次行角膜移植术中联合多种病毒检测手段有助于明确病因及病毒感染状态指导后续治疗利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突作者贡献声明 郭雨欣:设计试验、分析/解释数据、论文撰写孙彬佳:设计试验、实施研究、采集数据彭荣梅:分析/解释数据、论文修改审查洪晶:研究指导、论文修改审查参考文献 .:/.:/./.:./.:.().:./.:.().:./.().:././.:/./.:./.郭雨欣洪晶.角膜移植手术后病毒感染的研究进展.中华眼科杂志().:./.().:./.中华医学会眼科学分会角膜病学组.我国角膜移植手术用药专家共识(年).中华眼科杂志().:./.()().:./.().:./.中华实验眼科杂志 年 月第 卷第 期 .().:./.().:./.().:./.().:./.(收稿日期:修回日期:)(本文编辑:刘艳 施晓萌)病例报告羊膜填塞疗法治疗外伤性角膜穿孔 例赵文一 薛劲松 徐英男南京医科大学附属眼科医院南京 通信作者:徐英男:.基金项目:南京医科大学科技发展基金项目():.:():./.例 患者男 岁 年 月 日因左眼溅入铁屑后眼红、眼痛伴视力下降于当地医院就诊予以左眼角膜异物取出术及左氧氟沙星滴眼液点眼治疗后症状好转 年 月 日患者再次出现左眼红痛、流泪、视物模糊至南京医科大学附属眼科医院就诊 眼科检查:裸眼视力左眼 右眼 裂隙灯显微镜下可见左眼角膜中央偏鼻下方约 灰白色溃疡灶深达基质层溪流征()周边前房近消失瞳孔直径约 对光反射迟钝晶状体轻度混浊眼底窥不 清(图)光 学 相 干 断 层 扫 描()检查显示角膜坏死组织覆盖在角膜穿孔处呈楔形(图)右眼未见明显异常 诊断:左眼角膜异物取出术后左眼角膜溃疡穿孔 患者入院后应用头孢他啶注射液 静脉滴注 次/加替沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液 次/及加替沙星眼膏、妥布霉素眼膏每晚 次点左眼并加压包扎治疗后 左眼角膜穿孔未愈合前房仍未形成于 年 月 日行左眼羊膜填塞术 术中于显微镜下彻底清除溃疡区坏死组织于穿孔处向前房内注入黏弹剂取 眼科用湿性生物羊膜(瑞秀复广州瑞泰生物科技有限公司)卷成羊膜塞填塞于穿孔处用 尼龙线呈十字形将羊膜卷缝合于角膜穿孔处另取单层湿性生物羊膜上皮面朝下覆盖于角膜溃疡表面其尺寸(直径约 )大于溃疡面 用 尼龙线间断缝合于角膜角膜缘注入复方氯化钠注射液置换前房黏弹剂检查角膜水密性确保前房形成术后佩戴软性角膜接触镜 术后 左眼视力数指/眼前表层羊膜和羊膜卷贴附平整前房形成良好羊膜植片在位穿孔区密闭良好术后 左眼视力 单层羊膜开始溶解角膜上皮及穿孔区基质组织逐渐生长术后 左眼视力 羊膜卷与周边组织愈合良好穿孔区角膜上皮愈合基质层在羊膜卷支架作用下进一步修复角膜厚度增加术后 个月左眼视力 羊膜卷与周边组织愈合良好(图)1 B1 A2 B2 A53 B3 A4 A4 B图 例 患者初诊眼部表现:眼前节照相可见角膜类圆形白色溃疡灶:检查示角膜坏死组织覆盖在角膜穿孔处 图 术后 眼部表现:眼前节照相可见表层羊膜和羊膜卷贴附平整前房形成良好:检查示羊膜片在位穿孔区密闭良好图 术后 眼部表现:眼前节照相可见角膜表面羊膜开始溶解:检查示角膜上皮平滑穿孔愈合 图 术后 眼部表现:眼前节照相可见羊膜卷与周边组织愈合良好:检查示穿孔区角膜上皮愈合角膜厚度增加图 术后 个月眼部表现 眼前节照相可见羊膜卷吸收与周边组织愈合良好例 患者男 岁 年 月 日因左眼被铁屑溅入后视力下降伴异物感于当地医院就诊行角膜异物取出术局部抗感染治疗并于术后 及 复诊时再次行角膜异物取出术 年 月 日因左眼视力明显下降至南京医科大学附属眼科医院就诊 眼科检查:裸眼视力左眼数指/眼前左眼角膜中央偏下方可见一约 圆形角膜穿孔周边角膜中华实验眼科杂志 年 月第 卷第 期 .