2023年辽宁省申请教师资格人员体检表.doc

辽宁省辽宁省申请申请教师资格人员体检表教师资格人员体检表 姓名 年 龄 性别 婚否 民族 相 片 籍贯 现住所 联络电话 既 往 病 史 本人签字：以上栏目由申请人填写以上栏目由申请人填写 五 官 科 裸 眼 视 力 右 矫正 视力 右 矫正 度数 右 医师意见 签名 左 左 左 辨色力 眼病 听力 左耳 米 右耳 米 医师意见 签名 耳 疾 鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦 医师意见 签名 面部 咽喉 口 腔 唇 腭 齿 其他 医师签名 外 科 身高 公分 体重 公斤 医师意见 签名 淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 颈部 其他 内 科 血 压 医师意见 签名 心 脏 及 血 管 管 呼 吸 系 统 腹 部 器 官（B超）肝 脾 其 他 神 经 及 精 神 其他 妇科检查 医师签名 胸部透视 医师签名 化验检查（附化验单）肝功 血糖 其 他 医师签名 体检结论 负责医师签字:体检医院 意 见 体检医院公章 年 月 日 阐明：1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等状况，否则后果自负。2参与体检者，检查当日须空腹。3.对出现呼吸系统疑似症状者增长胸片检查项目。