创建三级综合医院实施专项方案.doc

XXX医院创立三级综合医院实行方案医院级别是医院功能、任务、规模和管理水平、服务水平、技术水平综合标志，是医院综合竞争力体现。创立三级综合医院是一种系统工程，是全面提高医院综合实力，保障人民群众健康和经济社会发展，推动地区医疗卫生事业发展需要。因而，为适应时代发展规定，推动医院可持续发展，提高医院核心竞争力，全面提高区域医疗服务保障能力，增进社会效益和经济效益不断提高，现正式启动三级综合医院创立工程。为了保证创立工作有序、有力、有效推动，结合医院详细实际，制定创立三级医院工程实行方案。一、指引思想以创立三级综合医院为动力，不断提高管理水平和管理效能。以质量建设为核心，抓好质量安全管理，贯彻患者安全十大目的为重点，提高质量管理效果，保证医疗安全，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量，通过创立与达标活动，增进医院跨越式发展。二、目的任务1、用三年时间，使我院通过卫生厅三级综合医院评审。2、通过三级医院创立和达标过程，实现医院管理制度化、规范化、原则化、科学化，全面增进医疗服务质量持续改进。进一步完善医院科学管理长效机制，统筹协调推动学科建设，建立一支医德医风好，技术精湛，服务优良医护队伍和人才梯队，医院整体实力和技术水平达到同级医院水平，增进医院全面、协调、可持续发展，为广大人民群众健康提供“质优、安全、便捷、价廉”服务。三、工作内容三级综合医院评审原则内容多、范畴广，涉及医院工作方方面面，既要突出重点、又要统筹兼顾。依照评审原则，结合医院实际，重点抓好如下几方面工作：1、完善各类规章制度。在以往开展医院管理年、“质量万里行”和三级医院创立活动基本上，依照卫生部关于文献和新三级综合医院评审原则和规定，有关职能部门根据医院实际状况建章理制，补充完善各类规章制度内容，并汇编成册。2、明确管理体系工作职责。建立院领导、职能科室、科主任（护士长）、医疗（护理）组长、工作人员五级管理体系，明确各自工作职责，做到一级抓一级、一级对一级负责，严格贯彻工作责任制和目的责任制。3、狠抓医疗质量和医疗安全持续改进。医疗质量和医疗安全是评审核心，持续改进是评审重点。重点要做到严格执行人员资质、新技术开展等准入管理制度，做到依法行医；认真执行临床途径，规范三级查房制度和临床诊断行为，切实做好单病种质量控制工作；加强各岗位质量管理，贯彻医疗质量和医疗安全关于规定、质量原则及医疗、护理规范，保证医疗质量和医疗安全。4、加强病历质量管理。各临床科室要强化病历质量意识，集中精力抓好病历质量管理。临床科室所有危重病人病历和死亡病历，在出科前科主任要亲自把关审核。按照病历书写规范规定开展全员培训，规定每个医师纯熟掌握病历书写规范。完善和提高电子病历系统，必要达到4级以上水准。5、抓好重点科室建设和人队伍建设。重点专科和普通专科要按照评审原则开展工作，充分运用院内院外资源，采用各种手段提高技术水平，引进高学历人才，不断开展新技术新项目，在评审周期内使我院技术水平、科研能力再上一种新台阶，完毕一种省级重点专科申报，以增强医院发展后劲。6、注重科研教学管理。勉励医务人员申报科研课题，争取在更高层次立项。积极开展科研攻关，增进科研成果获奖。抓好继续医学教诲和教学管理工作，开展业务学习和“三基”全员培训，特别要做好住院医师规范化培训工作。7、抓好行风建设和服务质量。不断优化服务流程，积极实行各种便民办法，改进服务态度，加强医患沟通，提高社会和患者满意度。继续做好职业道德教诲工作，制定有效办法和办法治理不正之风。8、加强重要指标管理。涉及否决指标、准入指标以及业务和效益记录指标，各科室要加强各项指标管理，科学地完毕各项任务指标。信息科做到各项记录指标上报及时精确无误，并具备可追溯性。9、做好台账等资料准备工作。评审内容涉及方方面面，通过台账等资料反映科室工作流程状况，各科室要特别注重有关资料收集和整顿，做到全面真实、根据对的、符合逻辑，决不容许弄虚作假。四、组织保证（一）成立创立三级医院领导小组组 长：XX副组长：XX领导小组下设办公室，负责三级医院创立寻常工作。主 任：XX副主任：XX成 员：XX （二）成立检查督导组为进一步增进创立工作落到实处，加强对创立工作进行适时、有效检查、监督，按照“谁分管，谁负责”原则，详细分工如下：（一）质控组（对创立工作质量进行检查）组 长：XX 成 员：XX（二）医疗组组 长：XX 成 员：XX（三）医技组组 长：XX成 员：XX（四）护理、院感组组 长：XX成 员：XX （五）行政后勤组组 长：XX成 员：XX五、实行环节创立活动分为：学习动员、贯彻整治、自查自评、全面迎评四个阶段。（一）学习动员阶段（X年X月X日X月X日）1、召开动员大会使全院职工进一步明确创立三级医院目的和意义。并制定创立三级医院活动实行方案，下发各科室。按活动方案规定各部门（科室）签定责任状，层层贯彻责任。2、邀请苏北人民医院评审专家对全院科主任、护士长、医师、护士及行政后勤工作人员分别进行再培训。着重解说评审原则内容和评审规定，使各科室各专业明确评审内容实质和内涵、目和规定，理解科室评审原则及每个岗位评价原则。3、三月份为全院原则学习月，创立办制定完整学习培训筹划，各职能部门主任要熟悉和掌握本部门评审原则及专业评审内容和评审方式，并对临床、医技科室主任、护士长进行培训、指引，保证全院各个岗位工作人员都能熟悉和掌握与自己有关评审内容。4、各部门、各科室应紧密联系工作实际，组织有关人员学习评审原则，做到人人知晓，逐条认真分析，找出差距。通过学习形成资料目录，规范资料内容，进行自评，对各条原则制定详细创立筹划及方案。5、创立办公室应运用各种形式进一步宣传，营造创立氛围，在全院形成“人人理解评审，人人注重评审，人人参加评审”良好氛围。并对原则学习效果进行评价，同步开展管理工具使用培训。（二）贯彻整治阶段（X年X月X日X年X月X日）级别医院评审是提高医院管理效能，持续改进医疗质量和医疗安全，以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。此阶段重要任务是逐项逐条贯彻三级综合医院评审原则，查找工作中缺陷，制定办法认真整治，全面完毕各项创立指标。1、对照原则，查找局限性（1）统筹协调推动学科建设。对照三级医院必备技术项目，各专业各学科对自身实际状况进行评估，找出优势和局限性，在此基本上环绕目的注重实用性、先进性、可行性，提出各科学建设筹划。（2）按照评审原则制定全院各部门评价细则；制定临床科室技术原则；医技科室技术原则；行政后勤管理原则；分解评价原则指标及分值分派表；制定全院各部门所需各项指标及资料条目；制定检查督导组进行检查自查办法；制定自查自评整治筹划。年内完毕两批次内审员部级培训，涵盖所有院领导、职能部门负责人、某些临床科主任及护士长。（3）院办、医务部、护理部、财务部、工程部、院感部、科教部、后勤部、信息部等职能部门，要对照三级综合医院评审原则规定对既有规章制度、各种预案等再进行一次全面梳理，及时修改补充完善并汇编成册，并及时下发各科室。（4）各科室要对照三级综合医院评审原则，逐项逐条分析、查找存在问题。（5）依照评审原则规定,各临床医技等科室要成立以科主任、护士长与具备较高资质人员构成创立小组，人员35人为宜，明确一名创立专干（联系员）。科室创立小组要以核心制度、岗位职责、操作规范和质量安全指标，持续改进医疗质量和医疗安全，认真查找工作中缺陷，坚决杜绝医疗事故和严重医疗差错发生。（6）各科室创立小组，同步负责本科室创立达标工作。对照原则制定出本科室创立达标筹划和详细环节及时间。逐项分析找出本科室、本专业差距，制定切实可行创立和整治办法，并贯彻到人。特别是差距较大项目要有相应达标办法。科室通过努力能完毕项目，要指定专人限期完毕达标。需要医院解决问题和项目，要列出问题和项目名称及解决意见和建议，上报创立办公室。（7）强化培训，提高医护人员素质。医务科、护理部、科教部认真贯彻“三基”“三严”培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作。按照评审原则贯彻医师、护理人员培训项目，保证人人达标。（8）创立三级医院领导小组下设五个检查督导组要定期进一步科室进行督导。2、制定整治办法（1）各科室依照查找存在问题，制定切实可行整治办法，保证本部门准时达标。整治办法上报创立办公室。（2）医务部按照卫生部、卫生厅规定及时下发各类卫生管理法律法规，诊断护理规范和常规，各科室对部颁规范和指南要进行细化、补充，并组织学习和培训。（3）医务部、护理部按照评审原则合理设立医院科室，逐渐配足配齐医护人员。（4）开展优质服务和诚信服务。有关职能科室要结合医院实际制定更加细化服务办法，规范医疗护理行为，改进服务作风。（5）加强财务管理，认真贯彻三级综合医院评审原则中财务管理和信息管理规定，整治工作流程。后勤管理科室，要进一步细化服务流程，优化服务意识，着力为患者和工作人员营造良好就医和工作环境。继续提高信息化管理水平，精确继续各类数据记录和上报。（6）加强细节管理，全面提高各项工作质量。全院各科室要大力倡导求真务实，严谨细致工作作风，认真贯彻评审原则，以查找工作中缺陷为手段，以整治缺陷为目的，强化从细节做起，做细、做实、做严各项工作，在较短时间内力求本科室创立工作全面达标。（三）完善提高阶段（X年X月X日X年X月X日）重要任务是按照评审原则逐项进行有筹划自查自评，全面细化贯彻各项评审原则。1、各部门按创立工作实行状况，要有筹划多次、重复组织自查自评，通过努力得到分值坚决不能丢，争取每项必得。每次自查后要形成书面报告报创立办公室。2、依照各部门（科室）自查状况，创立三级医院领导小组模仿正式评审方式，开展内审工作，对各科室达标工作进行全面检查，依照检查状况评出达标、不达标项。对于存在不达标项科室要进行重点帮扶，采用有力办法限期整治。并开展管理工具使用展示及评比。3、三级医院必备技术项目病历准备贯穿于整个阶段，重点抓项目推动，限期达标。3、邀请三甲医院评审专家组对医院各项创立工作进行评估，及时发现创立过程中存在问题和差距，限时整治。4、创立办公室按规定填写医院评审申请书，报创立三级医院领导小组审视，向江苏省卫生厅评审委员会递交评审申请书及有关材料。（四）迎评冲刺阶段（X年X月X日X年X月X日）重要任务是巩固创立成果，迎接评审。1、各督导组按照评审原则对全院创立工作进行再次内审，及时发现问题，及时解决。2、各科室抓紧时间再进行一次认真梳理和准备。3、各职能科室要特别注重现场考核，关注细节，再查找缺陷，使各项工作做得更夯实、有效。4、重点突出应知应会内容培训，必要做到人人过关无盲区。5、邀请三甲医院评审专家对创立工作进行模仿评审，并申报省厅预审。六、活动规定创立三级医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度大、覆盖广，要精心组织，狠抓贯彻，必要有筹划，有环节稳步推动。1、要建立齐抓共管机制，医院重要领导负总责，分管领导按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参加。同步，党支部、工会、共青团要充分发挥宣传、发动和模范带头作用。2、创立办公室要全面细化评审指标，明确每一项评审责任科室和详细负责人、拟定完毕时间和工作进度。3、认真抓好贯彻和督导，加大执行力度，增进上下联动，防止上热下冷。要按照目的管理办法，明确工作任务，完毕时间、责任科室和负责人。4、科主任是创立工作第一负责人，各科室要每月报告创立工作开展状况和进度，做到事事有贯彻，件件有回音。检查督导组和创立小组办公室要定期督导各科室创立工作，定期召开创立工作分析会，向创立三级医院领导小组报告工作进程。5、依照医院评审以评促建，评建并举规定，各科室在评审周期内，必要保证各项工作正常进行，保证完毕医疗工作各项任务和指标。6、要建立责任追究制度。为保证创立工作目的顺利实行，要制定严格奖惩考核办法。把创立工作各个阶段工作做为一项重要内容考核。医院组织二次内审和上级医院专家模仿评审中科室医疗、护理、管理工作由于管理失察，监督不力或不作为，要严肃追究其责任。在创立活动中科室和个人体现将做为评先、评优、晋升、职称评估、进修学习等重要根据。7、时间急迫，任务艰巨，全院干部职工要统一思想、统一结识、团结一心，环绕三级医院评审这个中心工作全力迎评。