用人单位职业卫生现状问卷调查表.doc

xx市用人单位职业卫生现状问卷调查表
单位名称（盖章）： ；填写人姓名： ；联系方式：

调查项目
用人单位填写内容
填写说明
企
业
基
本
情
况
单位名称

单位地址

请填写单位实际所在地地址。
成立时间

注册类型
□国有企业
□集体企业
□股份合作企业
□联营企业
□有限责任公司
□股份有限公司
□私营企业
□其他内资企业
□港、澳、台商投资企业
□外商投资企业
□其他： 。
若选择其他，请填写工商营业执照上标明的注册类型。
主要业务及产品

2012年度总产值（万元）

2012年度营业收入（万元）

主要原料

主要辅料

主要中间产品

主要工序

职业病危害因素种类及其存在的作业场所名称
□粉尘，粉尘类别： ，
存在场所名称： 。
□化学毒物，名称： ，
存在场所名称： 。
□高温 存在场所名称： 。
□噪声 存在场所名称： 。
□振动 存在场所名称： 。
□电离辐射：□α射线 □β射线 □X射线 □γ射线 □中子射线
存在场所名称: 。
□非电离辐射：□紫外线、□红外线、□激光 □射频辐射
存在场所名称： 。
□生物因素 存在场所名称： 。

*********************************************************************
若本单位存在或产生以下职业病危害，请特别标注：
□石棉
□联苯胺
□苯
□氯甲醚
□砷
□氯乙烯
□焦炉烟气
□铬酸盐
请如实填写单位作业场所可能产生或存在的主要职业病危害因素种类及其存在的具体位置。
从业人员总数

一线作业人员总数

其中女工人数

一线合同工人数

其中女工人数

一线劳务派遣工人数

其中女工人数

接触职业病危害的人员数量
接触粉尘的人数： ；
接触毒物的人数： ；
接触高温的人数： ；
接触噪声的人数： ；
接触振动的人数： ；
接触电离辐射的人数： ；
接触非电离辐射的人数： ；
接触生物因素的人数： 。

职业卫生管理部门设置情况及其名称
□有 □无 职业卫生管理部门
若有，部门名称： 。

职业卫生主管负责人姓名

职业卫生主管负责人联系方式

专职职业卫生管理人员数量

兼职职业卫生管理人员数量

本单位成立以来发生的疑似或确诊的职业病名称及数量
疑似：
职业病名称： ，人数： ；
职业病名称： ，人数： ；
职业病名称： ，人数： ；
职业病名称： ，人数： 。
确诊：
职业病名称： ，人数： ；
职业病名称： ，人数： ；
职业病名称： ，人数： ；
职业病名称： ，人数： 。

职
业
健
康
监
护
是否开展了上岗前的职业健康检查工作
□是 □否
若选择“是”，最近一次组织岗前职业健康检查的人数： ，
时间： 。
注意：职业健康检查是对接触职业病危害因素的劳动者开展的特殊的健康检查，由省级以上人民政府卫生行政部门批准的有资质的医疗卫生机构承担。不同于一般医疗卫生机构开展的健康检查。
是否定期开展了在岗期间的职业健康检查工作
□是 □否
若选择“是”，最近一次进行岗中职业健康检查的人数： ，
时间： 。
是否开展了离岗前的职业健康检查工作
□是 □否
若选择“是”，最近一次组织离岗职业健康检查的人数： ，
时间： 。
为本单位提供职业健康检查服务的医疗卫生机构名称

是否为劳动者建立了职业健康监护档案
□是 □否

职
业
卫
生
档
案
是否建立了职业卫生档案
□是 □否
若本项为否，则下一栏不填写。
职业卫生档案内容
□职业卫生责任制、管理规章制度、操作规程
□工作场所职业病危害因素种类清单、岗位分布与作业人员
接触情况
□职业病防护设施、应急救援设施基本信息，以及配置、使
用、维护、检修与更换等记录
□工作场所职业病危害因素检测、评价报告与记录
□职业病防护用品配备、发放、维护与更换等记录
□职业卫生教育培训资料
□职业病危害事故报告与处置记录
□职业病诊疗、安置记录
□建设项目职业卫生“三同时”有关技术资料，以及备案、
审核、审查或验收相关资料
□职业病危害项目申报相关回执

职
业
卫
生
前
期
预
防
工
作
是否开展了职业病危害项目申报工作
□是 □否 申报时间： 。

2002年以来是否有新建、改建、扩建项目和技术改造、技术引进项目
□是 □否
若本项填“否”，则以下4行不填写。
以上项目是否开展过职业病危害预评价
□是 □否 若选择“是”，报告完成时间： 。

为本单位提供预评价服务的机构名称

以上项目是否开展过职业病危害控制效果评价
□是 □否 若选择“是”，报告完成时间： 。

为本单位提供控制效果评价服务的机构名称

单位是否进行过职业病危害现状评价
□是 □否 若选择“是”，报告完成时间： 。

为本单位提供职业病危害现状评价的机构名称

2012.3-今，是否委托过有资质的职业卫生技术服务机构开展过职业病危害因素检测和评价工作
□是 □否

若选择“是”，请将检测报告复印后，随问卷一并上交。
注意：该处指由职业卫生技术服务机构开展的，针对劳动者接触的职业病危害因素程度进行的检测，不同于环保部门开展的环境检测。
提供职业病危害因素检测服务的机构名称

职业病危害因素检测合格率（%）

计算方法：合格率=（报告中标注“合格”的点数/报告的全部检测点数）*100%。
职
业
卫
生
管
理
制
度
是否制定有专门的职业病危害防治责任制 □是 □否

是否制定有职业病防治计划和实施方案 □是 □否

是否制定有职业病危害警示与告知制度 □是 □否

是否制定有职业病危害项目申报制度 □是 □否

是否制定有职业病防治宣传教育培训制度 □是 □否

是否制定有职业病防护设施维护检修制度 □是 □否

是否制定有职业病防护用品管理制度 □是 □否

是否制定有职业病危害监测及评价管理制度 □是 □否

是否制定有建设项目职业卫生“三同时”管理制度 □是 □否

是否制定有劳动者职业健康监护及其档案管理制度 □是 □否

是否制定有职业病危害事故处置与报告制度 □是 □否

是否制定有职业病危害应急救援与管理制度 □是 □否

是否制定有岗位职业卫生操作规程 □是 □否

设
备
和
材
料
管
理
设备
管理
本单位是否使用可能产生职业病危害的设备
□是 □否
若选择“是”，请列举主要设备名称： 。
若本项为否，则以下两项不填写。
可能产生职业病危害的设备是否有中文说明书
□是 □否

可能产生职业病危害的设备是否有警示标识和中文警示说明
□是 □否

化学品
管理
本单位是否使用可能产生职业病危害的化学品材料
□是 □否
若选择“是”，请列举主要材料名称： 。
若本项为否，则以下四项不填写。
可能产生职业病危害的化学品材料是否有中文说明书
□是 □否

可能产生职业病危害的化学品材料包装是否有警示标识和中文警示说明
□是 □否

本单位是否贮存可能产生职业病危害的化学品材料
□是 □否
若选择“是”，请列举主要材料名称： 。
若本项为否，则下一项不填写。
贮存可能产生职业病危害的化学品材料的场所是否有警示标识
□是 □否

放射
性同
位素
和含
有放
射性
物质
管理
本单位是否使用可能产生职业病危害的放射性同位素和含有放射性物质的材料
□是 □否
若本项为否，则以下四项不填写。
可能产生职业病危害的放射性同位素和含有放射性物质的材料是否有中文说明书
□是 □否

可能产生职业病危害的放射性同位素和含有放射性物质的材料包装是否有警示标识和中文警示说明
□是 □否
若选择“是”，请说明具体物质名称： 。

本单位是否贮存可能产生职业病危害的放射性同位素和含有放射性物质的材料
□是 □否
若本项为否，则下一项不填写。
贮存可能产生职业病危害的放射性同位素和含有放射性物质的材料的场所是否有警示标识。
□是 □否

职业卫生投入
2012年度职业病防治投入总额及主要支出方向。
投入总额： （万元）。
主要用于： 。

告知
履行
是否在本单位醒目位置设置公告栏公布职业病防治相关管理制度和操作规程 □是 □否

是否在本单位醒目位置设置公告栏公布职业病危害事故应急救援措施 □是 □否

是否在本单位醒目位置设置公告栏公布职业病危害评价和检测结果 □是 □否

是否在劳动合同中载明工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇 □是 □否

职业健康检查结果是否书面告知劳动者 □是 □否

职业
卫生
教育
培训
劳动者上岗前是否对其进行职业卫生教育培训 □是 □否

是否定期开展职业卫生教育培训工作 □是 □否

职业卫生教育培训对象
□主要负责人 □职业卫生管理人员 □班组长 □一线作业的合同人员
□一线作业的劳务派遣人员
□以上未提及其他人员，请具体说明：

主要培训内容

是否有培训记录
□是 □否

工
作
场
所
管
理
工作场所有害作业与无害作业是否分开设置
□是 □否

工作场所与生活场所是否分开
□是 □否

工作场所是否住人
□是 □否

工作场所配套的辅助卫生设施
□更衣间 □洗浴间 □孕妇休息间 □无
□其他 请具体说明：

存在职业病危害的工作场所、岗位是否设置有警示标识和中文警示说明
□是 □否

粉
尘
防
护
本单位是否存在粉尘危害
□是 □否
若本项为否，则以下三项不填写。
产生粉尘危害的岗位是否设置有除尘设备设施
□是 □否

是否为接触粉尘的劳动者配备个人使用的职业病防护用品
□是 □否
若本项为否，则下一项不填写。
为接触粉尘的劳动者配备个人使用的职业病防护用品种类
□防尘口罩 □防尘眼镜 □防尘帽 □工作服 □工作鞋
□其他： 。

职业病防护用品是否定期更换
□是 □否

毒
物
防
护
本单位是否存在毒物危害
□是 □否
若本项为否，则以下三项不填写。
产生毒物危害的岗位是否设置有通风净化设备设施
□是 □否

是否为接触毒物危害的劳动者配备个人使用的防护用品
□是 □否
若本项为否，则下一项不填写。
为接触毒物危害的劳动者配备的个人使用的职业病防护用品种类
□化学品防护服 □防毒面具 □防化学品手套 □防腐蚀液护目镜
□防护帽 □其他： 。

职业病防护用品是否定期更换
□是 □否

噪
声
防
护
本单位是否存在噪声危害
□是 □否
若本项为否，则以下三项不填写。
产生噪声危害的岗位是否设置有减振降噪设备设施
□是 □否

是否为接触噪声危害的劳动者配备个人使用的职业病防护用品
□是 □否
若本项为否，则下一项不填写。
为接触噪声危害的劳动者配备的是否为接触噪声危害的劳动者配备个人使用的职业病防护用品种类
□耳塞 □耳罩 □防声帽盔
□其他： 。

高
温
防
护
本单位是否存在高温危害
□是 □否
若本项为否，则以下三项不填写。
产生或存在高温危害岗位是否设置有隔热、降温设备设施
□是 □否

是否为接触高温的劳动者配备个人使用的职业病防护用品
□是 □否
若本项为否，则下一项不填写。
为接触高温的劳动者配备的个人使用的职业病防护用品种类
□冰背心 □护目镜/面罩 □白帆布类隔热服 □热防护服
□其他： 。

辐
射
防
护
本单位是否存在辐射危害
□是 □否
若本项为否，则以下三项不填写。
产生辐射危害的岗位是否设置有隔离、屏蔽设施
□是 □否

是否为接触辐射危害的劳动者配备个人使用的职业病防护用品
□是 □否
若本项为否，则下一项不填写。
为接触辐射危害的劳动者配备个人使用的职业病防护用品种类
□防辐射服/屏蔽服 □防辐射围裙 □防辐射手套 □防护眼镜 □防护帽
□其他： 。

应
急
管
理
工作场所是否存在发生急性职业损伤的危险
□是 □否
若选择“是”，请说明具体可能导致急性职业损伤的物质或情况：
。
若本项为否，则以下三项不填写。
可能发生急性职业损伤的有毒有害工作场所，是否设置有报警装置
□是 □否

可能发生急性职业损伤的有毒有害工作场所，是否配备有现场急救用品
□是 □否

可能发生急性职业损伤的有毒有害工作场所，是否配备有冲洗设备
□是 □否

保险
是否为本单位全体劳动者缴纳工伤保险
□是 □否

劳动
合同
是否与本单位全体劳动者签订了劳动合同
□是 □否

其
他
事
项

5