资源描述
表1建设项目职业病危害评价现场基本状况调查表
建设项目名称
建设单位名称
建设单位主管部门
法定代表人
经济性质
建设项目类别
建设单位地址
项目建设地点
项目占地面积
项目建筑面积
项目建设起止时间
开始试运营时间
设计单位
项目总投资
卫生防护设施投资
项目负责人
技术负责人
职业卫生管理部门
职业卫生负责人
联系人
联系方式
调查人
陪伴人
调查时间
表2-1 建设项目生产状况调查表
1．生产过程中使用原料、辅料、中间产品及产品调查
序号
类别
名称
规格
数量
备注
表2-2 建设项目生产状况调查表
2．重要生产设备
序号
生产车间（工段）
设备名称
规格型号
设备数量
产生重要职业病危害
表2-3 建设项目生产状况调查表
3．重要生产工艺
表3 建设项目工作日写实调查表
1．车间 工段
序号
岗位（工种）
每班人
（男）
每班人
（女）
人员
共计
工作制度、重要工作内容、时间
表4 建设项目工作日调查表
单位
车间
工种
班组
姓名
年龄
工龄
工作起止开始时间
动作名称
所用时间（分）
工作内容（工作场合、地点、路线）
接触危害（粉尘、噪音、高温、毒物等）
表5 粉尘危害源调查
粉尘名称
产尘位置或产尘设备名称
备注
表6 防尘设施调查
车间
设施名称
规格
安装位置
抽尘点
表7 毒物危害源调查
毒物名称
产生位置
备注
表8 毒物防护办法调查
车间
办法名称
规格
安装位置
抽毒点
表9 噪声危害及防护办法调查
车间
工作地点
噪声源
噪声性质
防护办法名称
安装位置
备注
表10 高温热辐射危害源调查
热源名称
产生过程或产生设备
备注
表11 辅助用室调查
办公室
位置
数量
采光
通风
生产卫生室
浴室
名称
淋浴头数量
浴池有无
存衣间
名称
柜数量
与否分室存储
盥洗室
名称
数量
水龙头数量
生活用室
休息室
有无
数量
食堂
洗手设施
洗碗设施
热饭设备
面积
厕所
男蹲位
女蹲位
水冲式或旱便厕
妇女卫生间
有无
其她设施
表12 应急救援
有无
备注
应急救援预案
紧急求助站或有毒气体防护站
站内面积
距离
站内设备
有无
数量
防毒面具
防护服
担架
救护车
氧气瓶
中毒急救药物
急救箱
血压计
体温计
听诊器
手电筒
叩诊锤
心电图机
冰箱
应急救援人员
人数
职称（学历）
大夫
护士
其她人员
表13 采光照明调查表
车间名称
采光、照明
备注
自然采光
人工照明
侧窗
顶窗
表14 职业卫生管理状况调查
序号
调查内容
调查成果
备注
有
无
1
职业卫生管理机构设立
2
职业卫生专（兼）职人员
3
职业病防治筹划和实行方案
4
职业卫生管理制度和操作规程
5
劳动者健康监护档案
6
工作场合职业病危害因素检测评价制度
7
职业病危害事故应急救援预案
8
卫生防护设施设立
9
个人防护用品配备及管理制度
10
职业卫生公示栏
11
工作场合职业病危害警示标记
12
急性职业损伤现场报警装置、现场急救用品、应急撤离通道
13
职业卫生教诲培训制度
14
职业病危害申报状况
15
职业卫生专项经费设立
表15 职业健康监护状况调查表
1、体检成果
序号
危害因素
车间
（工段）
人数
体检项目
男
女
共计
表15职业健康监护状况调查表
2、体检成果
体检类别
上岗前
在岗
离岗
应急
体检服务机构名称
单位人数
应检人数
粉尘
物理
毒物
其她
实检人数
粉尘
物理
毒物
其她
职业病
职业禁忌症
职业病患者或职业禁忌症者安排
体检成果小结
3、劳动者健康监护档案
（1）
劳动者职业史、既往史
有、无
（2）
相应作业场合职业病危害因素检测成果
有、无
（3）
职业健康检查成果及解决状况
有、无
（4）
职业病诊断资料
有、无
表16 个人防护用品配备
个人防护用品名称
生产厂家
规格/型号
作业区/工段
工种/岗位
数量
单位（个/套/付）
更换周期
备注
表17 职业卫生警示标记布置
调查日期
车间
警示标记名称/类别
设立地点
数量
备注
注：1、防粉尘危害：戴粉尘口罩、注意粉尘
2、防噪声危害：戴护耳器、噪声有害
3、防高温：当心高温、小心烫伤
4、防毒物：戴防毒面具、小心中毒、注意通风
5、其她：戴防护眼镜、当心电离辐射、戴防护面罩
表18 职业卫生专项经费调查表
序号
项目
内容
经费（万元）
1
除尘设施
2
防毒设施
3
高温防暑设施
4
职业卫生培训、教诲
5
职业健康体检
6
警示标记、
7
危害治理
8
应急救援
9
个人防护
10
绿化
11
其她费用
共计
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