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第六章 队列研究

一、教学大纲规定
掌握队列研究基本原理和办法；队列研究类型；合计发病率、发病密度、标化死亡比、相对危险度、归因危险限度、人群归因危险度含义和计算办法。
熟悉选取队列研究办法指征；拟定研究队列基本规定和注意事项；决定样本大小条件和办法；资料分析办法；人时概念。
理解队列研究基本环节；队列研究常用偏倚及其克服办法，特别是失访偏倚及错分偏倚；队列研究优缺陷。
二、学大纲精要
（一） 队列研究基本原理和办法
1．队列研究（cohort study）也是流行病学分析性研究办法基本办法之一。队列研究基本原理是，按照研究开始时人群与否暴露于某因素，将人群分为暴露组和非暴露组，然后随访两组一定期间，观测并收集两组所研究疾病发生状况，计算和比较暴露组和菲暴露组发病率（或死亡率）。如果暴露组所研究疾病发病率明显地高于非暴露组该病发病率，则以为该暴露因素与疾病发生关于系。队列研究有时也称为随访研究（follow-up study）或发病率研究（incidence study）。
2．队列研究重要特点之一是：研究开始时暴露已经发生，并且研究者懂得每个研究对象暴露状况。
3．队列研究是发病率研究，所关怀是某病在人群中发生概率（合计发病率）和发生速度（发病率）。因而在研究开始时研究对象不应当患有所研究疾病。在队列研究开始之前，常进行一次横断面研究。
4．队列研究人群一方面开始时不患有所研究疾病，同步规定每个研究对象在随访过程中均有也许成为所研究疾病病人。
5．队列研究资料可直接用来计算疾病发病率，合计发病率和归因危险度。如果懂得人群中暴露比例，也可计算人群归因危险度。归因危险度和人群归因危险度反映了疾病防止中意义。
6．队列研究可以计算相对危险度RR，RR本质是比（rate ratio）或危险比（risk ratio），是暴露组发病率或死亡率与非暴露组发病率或死亡率之比。RR大小反映是病因学联系大小。
7．队列研究是从因到果研究，能比较明确地提出暴露与疾病时间关系。
8．队列研究特别合用于暴露率低危险因素研究。
9．失访偏倚是队列研究中最重要偏倚，应注意克服。
（二）三类队列研究
1．回顾性队列研究开始研究所关怀暴露和疾病均已发生，研究者不需要等待疾病或死亡发生，而是依照已有资料来拟定暴露组和非暴露组，以及各成员死亡和疾病状况。回顾性队列研究完全取决于与否存在完整暴露与疾病资料。同步，该类研究无法对也许混杂因素进行有效控制。
2．前瞻性队列研究最适当做因果关系推论，但观测时间长，耗资大，失访等问题值得注意。
3．双向性队列研究最适当于评价对人体健康同步具备短期效应和长期作用暴露因素。
（三）暴露问题
1．暴露概念定义：暴露概念定义越精确越好，可以保证匀质暴露组。暴露概念定义就是保证把真正暴露和无关暴露区别开来，把暴露自身与暴露成果区别开来。暴露概念定义规定考虑疾病诱导期和潜伏期，即没有满足最短诱导期和潜伏期病人，不能算做已经暴露到研究因素，即该病人与研究暴露因素无关。从暴露概念定义出发，随访不能从暴露到某因素当天就开始。
暴露概念定义需要考虑暴露合计影响。惯用指标是暴露期限。
2．暴露工作定义用来回答哪些暴露个体可以考虑为已经暴露而纳入暴露组。暴露工作定义受到研究特殊性和可行性等实际状况影响。
（四）分析原则：
队列研究成果可以用来计算疾病发病率或死亡率。由于疾病发病率和死亡率随年龄、性别、种族和时间等因素而变化，因而普通计算是发病专率或死亡专率。比较暴露组与非暴露组研究疾病发病率或死亡率。如果队列研究是用普通人群死亡率与暴露组做比较，普通得到是原则化死亡比（SMR）。人时计算及暴露与疾病关联强度指标。
三、典型试题分析
（1）为拟定一种新创造避孕药与否增长了中风危险，进行了一项队列研究。选用生育年龄一种随机样本，发现9920名妇女适于作为研究对象，其中1000名定期使用该种避孕药，其她人不用。对整个样本人群随访，成果如下（表6-1）：
表6-1 避孕药与中风关系队列研究
表6-1 避孕药与中风关系队列研究

中风病例
未中风者
合 计
?服避孕药者
未服避孕药者
10
10
990
8910
1000
8920
合 计
20
9900
9920

由上表资料能得出哪些结论？（找出最佳答案）
A． 使用该药的确增长了中风危险，由于使用该药人中有1%发生中风，而未使用该药人中有0.1%(10/8920)发生中风。
B． 使用该药并未增长中风危险，由于中风病例中有50%（10/20）使用了该药， 50%未使用该药。
C． 使用该药并未增长中风危险，由于虽然使用该药人中1%的确发生了中风，但使用该药人中尚有99%（990/1000）并未发生中风。
D． 使用该药的确增长了中风危险。下述事实表白了这种危险限度；中风病例中50%（10/20）使用该药，而未中风病例中10%（990/9900）使用该药。
E． 以上答案均不对的。
答案：[A]
【评析】
本题考试要点：队列研究基本原理
咱们所要比较是药物使用者和未使用者间发病率。而药物使用者和未使用者中两个率分别为10/1000和10/8920。因此对的答案应当是A。而B仅仅涉及中风患者（即只是分子某些资料），因此不对的。C也不对的，由于必要比较药物使用者发生中风频率，而非未发生中风者频率（990/1000）。D关于危险结论是对的，但为支持这一结论而进行比较在队列研究中是不对。
（2）一次队列研究成果，都市和农村男性脑卒中发病率资料如下（表6-2，表6-3）：

表6-2 某都市和农村脑卒中发病率资料

农村
都市
危险人口
脑卒中病例
发病率（‰）
529
24
45.3
937
41
43.8
表6-3 农村和都市男性各年龄组脑卒中发病率 (‰)
农 村

城 市

危险人口
病例
发病率

危险人口
病例
发病率

35～
45～
55～
65～
不清晰
147
87
133
160
2
1
3
4
16
0
6.8
34.5
30.1
100.0
─

436
188
195
103
15
6
7
13
15
0
13.8
37.2
66.7
145.6
─
合 计
529
24
45．3

937
41
43．8
该研究实行周密，诊断原则经仔细标化，样本有充分代表性，很少失访，差别有记录学意义。请依照该资料判断下述结论：
A． 该样本中，农村男性发病率较高表白尚存在与农村环境条件关于增长危险因素。
B． 该样本中，由于每个年龄组内都市发病率均高于农村，因此还存在着与都市生活条件关于增长危险关于因素（除年龄因素外）。
C． 这些资料不能进行都市与农村之间率比较，由于都市危险人口几乎是农村2倍。
D． 该研究在抽取样本时，分派年龄方面犯有错误。由于尽管总率显示农村男性较高，但按年龄组分别记录时，都市中各年龄组率度比农村高。
E． 以上答案均不对的。
答案：[B]
【评析】
本题考试要点：队列研究分析思路。
A是不对的，每个年龄别发病率农村均低于都市，因此不同年龄分布可以解释农村男性总发病率较高。C也是不对的，由于是对率进行比较。D也是不对的，由于不存在偏倚。只有B是对的答案，由于每个年龄组发病率都是都市高于农村，因此除了年龄因素外，都市还应有其他增长危险因素。
四、习题
（一）单项选取题
(1) 队列研究中调核对象应选取
A． 在有该病者中，选取有、无某种暴露因素两个组
B． 在有该病者中，选取有某种暴露因素为一组，在无该病者中选取无某种暴露因素为另一组
C． 在无该病者中选取有某种暴露因素为一组，在有该病者中选取无某种暴露因素为另一组
D． 在无该病者中，选取有、无某种暴露因素两组
E． 任选有无暴露两个组
（2）在队列研究中
A． 不能计算相对危险度 B． 不能计算特异危险度 C． 只能计算比值比来预计相对危险度
D． 既可计算相对危险度，又可计算特异危险度 E． 以上都不是
（3）队列研究最大长处在于
A． 对较多人群进行较长时间随访
B． 发生选取偏倚也许性比病例对照研究少
C． 较直接地拟定病因与疾病因果关系
D． 对混杂因素作用易于控制
E． 研究成果常能代表全人群
（4） 相对危险度是
A． 暴露组发病率或死亡率与非暴露组发病率或死亡率之比
B． 暴露组发病率或死亡率与非暴露组发病率或死亡率之差
C． 病例组有某因素比例与对照组无某因素比例之比
D． 病例组有某因素比例与对照组无某因素比例之差
E． 以上都不是
（5） 以人年为单位计算率为
A． 发病率 B． 发病密度 C． 病死率 D． 现患率 E． 死亡率
（6） 进行某种疾病队列研究最初选取队列是
A． 患该病病人 B． 不患该病人 C． 具备病因因素人 D． 不具备病因因素人　
E． 具备该病家族史人
（7） 评价某致病因素对人群危害限度使用
A． RR B． AR C． PAR D． AR% E． 死亡比例
（8） 用人年为单位计算发病率可信一种前提是
A． 样本含量必要足够大 B． 追踪观测时间必要足够长 C． 相对危险度必要足够大
D． 观测期相对危险度变异小 E． 暴露因素在人群中比例高
(9) 下述哪项不是前瞻性调查特点
A． 可直接计算发病率 B． 多数状况下要计算人年发病（死亡）率 C． 多用于罕见疾病
D． 每次调查能同步研究几种疾病
E． 因素可分为几种级别，以便计算剂量反映关系
（10）队列研究最大长处是：
A． 对较多人进行较长期随访 B． 发生偏倚机会少 C． 较直接地验证病因与疾病因果关系
D． 较易控制混杂因子 E． 研究成果常能代表全人群
（二） 多项选取题
（11） 队列研究缺陷
A. 涉及资料靠回忆提供，也许存在偏倚
B. 观测时间长，费用高
C. 暴露人年计算工作量较为繁重
D. 不合用多因素疾病研究
E. 准备工作繁重，设计规定高
（12）下表为对职业男性工人进行一次队列研究成果：
表6-4 重度吸烟与不吸烟者冠心病、肺癌年龄调节死亡率（/105/年）

肺癌
冠心病

重度吸烟者
不吸烟者
160
7
590
422

依照这些成果，可以以为：
A． 如果人们都不吸烟，则所挽救不患肺癌工人多于不患冠心病工人。
B． 如果人们都不吸烟，则所挽救不患冠心病工人多于不患肺癌工人。
C． 重度吸烟对肺癌带来相对危险比冠心病高。
D． 重度吸烟对冠心病带来相对危险比肺癌高。
E． 所给数据难以区别重度吸烟与肺癌和冠心病关系大小。
（13） 队列研究缺陷涉及：
A． 资料靠回忆提供，也许存在偏倚。
B． 观测时间长，费用高。
C． 暴露人年计算工作量较为繁重。
D． 不合用于多因素疾病研究。
E． 准备工作复杂，设计规定高。
（三） 名词解释
(14) 相对危险度RR（relative risk）　
(15) 前瞻性队列研究（prospective study）
(16) 合计发病率CI（cumulative incidence）
（17）标化死亡比SMR（standard mortality ratio）
（18）归因危险度比例AR%（attributable risk percent）
（四） 阐述题
(19) 在一项比较糖尿病患者死亡和整个人群预期死亡研究中，糖尿病患者心肌梗死死亡数为1107，而人群预期死亡数为531。请计算SMR，并予以描述。
(20) 两项关于冠心病队列研究，一种是美国麻省Framingham，另一种是在Puerto Rico进行。两地采用办法相似，诊断原则相似，研究期间人口变动很小且几乎相等，而冠心病没有能完全治愈办法。研究某些成果如下：
表 1960-1970年间两地60-64岁男性冠心病患病率和发病率

患病率（/105）（1970年）
平均发病率（/105）（1960～1970年）
Framingham
37.4
27.0
Puerto Rico
15.5
5.2
依照该资料，对于该年龄组男性冠心病死亡率可以做出如下哪种推论：
A． Framingham比Puerto Rico高
B． Puerto Rico比Framingham高
C． Framingham与Puerto Rico同样高
（21）失访偏倚是队列研究难以避免一种偏倚，特别是较大型及较长时间研究。为了将失访偏倚影响减到最低，应当采用哪些办法？
（22）某医师以为成年初期摄入大量糖也许导致成年男性易于疲劳和性功能减退。该医师决定检查该假设。她询问30岁健康男性糖摄入量，然后将研究对象分为糖摄入量多和摄入量少两组。后，她在一种月时间里访视了糖摄入量多一组人，询问她们精力、体力和性功能。随后一种月，她又对糖摄入量少一组人进行了同样调查。 她发现糖摄入量多人中阳痿和疲乏劳累相对频率较高。请你分析一下该队列研究有何局限性之处。　
五、答题要点
（一）单项选取题
（1）D （2）D （3）C （4）A （5）B
（6）B （7）C （8）D （9）C （10）C　
（二）多项选取题
（11）BCDE （12）BC （13）BCDE
（三）名词解释
（14）相对危险度是暴露组与非暴露组发病率或死亡率之比。
（15）前瞻性队列研究指普通意义上前瞻性研究，即从研究开始纵向地随访观测研究队列所有成员，观测一定期间后，比较暴露组与非暴露组某种疾病发病率或死亡率，借以判断暴露因素与疾病联系。
（16）合计发病率为，当观测人口比较稳定期，以开始观测时人口数为分母，整个观测期内发病人数为分子，不考虑观测时间长短，得到观测期内合计发病率。
（17）当发病率或死亡率比较低时，不适当直接计算率，可以全人口死亡率为原则，计算该观测人群理论死亡人数，即预期死亡人数，实际死亡数与预期死亡数之比即为标化死亡比。
（18）归因危险度比例又称病因分值（etiologic fraction），指暴露人群中归因于暴露发病或死亡占所有病因比例。
（五） 阐述题
（19） SMR=1107/531=208% 。 对糖尿病来说，心肌梗死死亡率是整个人群208%，或大概是整个人群2倍（年龄标化后）。
（20）1970年Framingham比Puerto Rico患病率高，大概是2倍。1970年之前间平均发病率Framingham是Puerto Rico5倍。因而如果两各地区死亡率是相似，可以预料Framingham患病率是Puerto Rico5倍，而表中数据仅为2.4倍，因此Framingham死亡率一定高于Puerto Rico死亡率。因而A推论是对的。问题中给条件已经阐明，移民和治疗对这一差别并无影响。
（21）对于队列研究中失访偏倚可以考虑如下办法：①设计时选取较为稳定人群，便于随访；②计算样本量时，在预计样本量基本上增长10%，以减少失访导致影响；③实行过程中努力随访所有研究对象；④比较暴露组与非暴露组失访率有无差别；⑤将失访人群基线资料与完毕随访研究对象基线资料进行比较，如无明显性差别则可以为失访是随机，对成果影响不是很大。⑥如有也许，尽量理解失访者结局，与完毕随访者结局进行比较，以推测失访影响。
（22）重要应从也许发生偏倚考虑。①调查者已经对糖作用有了看法，她又懂得研究对象既往摄入糖状况，很也许不自觉地影响调查成果。抱负做法是由不理解糖摄入状况人做调查员，用组织严谨访视获得资料；或者可采用自我填写调查表办法，然后由研究者客观地分析；②对两组在不同步间进行调查评估也不适当，调查症状在不同步间也许有所变化，例如节假日期间也许容易浮现疲劳症状。对两组访视应在同一时期交叉混合进行。