设置医疗机构申请书及示范文本.doc

广西壮族自治区设立医疗机构申请书设立单位(人)：(公章)拟设医疗机构名称：填写日期：广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制设立单位(人)：地址：法定代表人： 单位电话：联系人： 联系电话：传真电话： 邮政编码：申 请 核 定 项 目类 别:名 称:选 址:所有制形式:经营性质:床位(牙椅):服务对象:诊疗科目:投资总额:注册资金(资本):其 他:设立单位保证书本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此导致的一切后果。设立单位(盖章) 法定代表人签字：年 月 日 年 月 日自治区卫生和计划生育委员会审批意见表审查人员意见拟核准的具体事项见下页。承办人署名： 年 月 日复核人署名： 年 月 日行政审批办公室领导意见署名： 年 月 日卫生和计划生育委员会领导审批意见 署名： 年 月 日核准的设立事项医疗机构名称：地址：法定代表人(重要负责人)：医疗机构类别：所有制形式：经营性质：服务对象：诊疗科目：投资总额： 注册资金(万元)：批准文号： 字 第 号有效期限： 年 月 日至 年 月 日备注：广西壮族自治区设立医疗机构申请书设立单位(人)： 广西工程集团公司(公章)拟设医疗机构名称：广西水电医院填写日期：2023 年3 月5 日广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制设立单位(人)：广西工程集团公司地 址：南宁市青山路号法定代表人：陈强 单位电话：联系人： 苏志 联系电话：传真电话： 邮政编码：530021申 请 核 定 项 目类 别 综合医院名 称 广西水电医院选 址 南宁市桃源路号所有制形式 股份制经营性质 营利性医疗机构床位(牙椅) 200(5)张服务对象 社 会诊疗科目：防止保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检查科、病理科、医学影像科、中医科、中西医结合科。投资总额 4000万元注册资金(资本) 2023万元其 他设立单位保证书本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此导致的一切后果。设立单位(盖章) 法定代表人签字： (亲自署名)2023年3月5日 2023 年3 月5 日 自治区卫生和计划生育委员会审批意见表 审查人员意见拟核准的具体事项见下页。承办人署名： 年 月 日复核人署名： 年 月 日 行政审批办公室领导意见署名： 年 月 日 卫生和计划生育委员会领导审批意见 署名： 年 月 日核准的设立事项设立单位：广西工程集团公司设立的医疗机构名称：广西水电医院地址：南宁市桃源路号法定代表人(重要负责人)：陈强医疗机构类别：综合医院所有制形式：股份制经营性质：营利性服务对象：社会诊疗科目：防止保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检查科、病理科、医学影像科、中医科、中西医结合科。投资总额：4000万元注册资金(万元)：2023万元批准文号：桂卫医设字2023第8号有效期限：2023年8月8日至2023年8月7日备注：