设置医疗机构申请书及示范文本.doc

广西壮族自治区
设立医疗机构申请书

设立单位(人)：　　　　　　　　　　　　　(公章)
拟设医疗机构名称：
填写日期：

广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制

设立单位(人)：
地址：
法定代表人： 单位电话：
联系人： 联系电话：
传真电话： 邮政编码：
申 请 核 定 项 目
类 别:
名 称:
选 址:
所有制形式:
经营性质:
床位(牙椅):
服务对象:
诊疗科目:
投资总额:
注册资金(资本):
其 他:
设立单位保证书

本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此导致的一切后果。

设立单位(盖章) 法定代表人签字：
年 月 日 年 月 　日

自治区卫生和计划生育委员会审批意见表
审查人员意见

　拟核准的具体事项见下页。
承办人署名： 年 月 日
复核人署名： 年 月 日
行政审批办公室领导意见

署名： 年 月 日
卫生和计划生育委员会领导审批意见

署名： 年 月 日

核准的设立事项
医疗机构名称：
地址：
法定代表人(重要负责人)：
医疗机构类别：
所有制形式：
经营性质：
服务对象：
诊疗科目：

投资总额： 　
注册资金(万元)：
批准文号： 字[ ]第 号
有效期限： 年 月 日至 年 月 日
备注：

广西壮族自治区

设立医疗机构申请书

设立单位(人)： 广西××工程集团公司　　(公章)
拟设医疗机构名称：广西××水电医院
填写日期：2023 年3 月5 日

广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制

设立单位(人)：广西××工程集团公司
地 址：南宁市青山路××号
法定代表人：陈强 单位电话：
联系人： 苏志 联系电话：
传真电话： 邮政编码：530021
申 请 核 定 项 目
类 别 综合医院
名 称 广西××水电医院
选 址 南宁市桃源路××号
所有制形式 股份制
经营性质 营利性医疗机构
床位(牙椅) 200(5)张
服务对象 社 会
诊疗科目：防止保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检查科、病理科、医学影像科、中医科、中西医结合科。
投资总额 4000万元
注册资金(资本) 2023万元
其 他
设立单位保证书

本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此导致的一切后果。

设立单位(盖章) 法定代表人签字： (亲自署名)
2023年3月5日 2023 年3 月5 日

自治区卫生和计划生育委员会审批意见表
审查人员意见

　拟核准的具体事项见下页。
承办人署名： 年 月 日
复核人署名： 年 月 日
行政审批办公室领导意见

署名： 年 月 日
卫生和计划生育委员会领导审批意见

署名： 年 月 日

核准的设立事项
设立单位：广西××工程集团公司
设立的医疗机构名称：广西××水电医院
地址：南宁市桃源路××号
法定代表人(重要负责人)：陈强
医疗机构类别：综合医院
所有制形式：股份制
经营性质：营利性
服务对象：社会
诊疗科目：防止保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检查科、病理科、医学影像科、中医科、中西医结合科。
投资总额：4000万元
注册资金(万元)：2023万元
批准文号：桂卫医设字[2023]第8号
有效期限：2023年8月8日至2023年8月7日
备注：