急性缺血性脑卒中病人溶栓后出血性转化发生情况及其与灌注CT微血管通透性的关系.pdf

47影像研究影像研究与医学应用 2024年1月 第8卷第2期 急性缺血性脑卒中病人溶栓后出血性转化发生情况及其与灌注 CT 微血管通透性的关系李欣明，谭 衍，陆弘盈，边 远，蔡文强（通信作者）（贵港市人民医院脑血管病中心 广西 贵港 537200）【摘要】目的：探讨急性缺血性脑卒中（AIS）患者溶栓后出血性转化发生情况及其与灌注 CT 微血管通透性的关系。方法：选取2021 年 1 月2023 年 5 月期间于贵港市人民医院确诊为 AIS 并行静脉溶栓治疗的 136 例患者为研究对象，对其病例资料进行回顾性分析，根据患者溶栓后 7 d 内随访头颅 CT 结果，将其分为出血组（HT，30 例）和未出血组（NHT，106 例）两组，均行头颅 CT 检查，对病侧灌注 CT 的参数进行全面分析，探讨灌注 CT 微血管通透性与出血性转化的相关性。结果：HT 组脑血容量（CBV）、脑血流量（CBF）低于NHT组，血管表面通透性（PS）高于NHT组（P0.05）；两组平均通过时间（MTT）及达峰时间（TTP）等参数对比无显著差异（P0.05）；Pearson 相关性分析发现，PS 与出血性转化呈正相关（P 0.05）。结论：灌注 CT 微血管通透性与 AIS 患者溶栓后出血性转化存在关联，其中 PS 值对评估患者溶栓后出血性转化有着显著价值，可将其作为患者静脉溶栓的参考依据。【关键词】急性缺血性脑卒中；溶栓；出血性转化；灌注 CT；微血管通透性【中图分类号】R445.3 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3807（2024）02-0047-03急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）是当前发病率极高的脑血管疾病，静脉溶栓是其重要的治疗措施，可改善患者治疗结局，提高其生存率，挽救不可逆转的生存结局，然而溶栓治疗也存在显著弊端，其中出血性转化是其致命性并发症，发生率极高，占总病例数的 4.5%68.0%，其可导致患者病情迅速恶化，甚至死亡1。因此，患者早期开展静脉溶栓治疗的同时，要重点关注其出血性转化情况。以往不少学者研究了 AIS 患者静脉溶栓治疗后出血性转化发生的危险因素，包括溶栓药物选择、溶栓时间、年龄、基础疾病、抗血小板药物使用、影像学评估等，其中部分指标的可靠性还有待验证2-3。且溶栓前通过单一指标对溶栓后出血性转化及预后加以预测，在国内尚无相关报道。随着研究的不断深入，研究人员相继提出通过计算机断层扫描（CT），获取相关参数，对 AIS 患者静脉溶栓后出血性转化情况加以预测。由于出血性转化的发生是由于血脑屏障遭到破坏，使得渗透性增高，通过头颅 CT 灌注影像学（CT-perfusion imaging，CTP）扫描可反映梗死区的低灌注情况，其预测患者出血性转化的能力优于其他影像学方法4。早期通过头颅 CTP 检查，可对脑组织血流动力学加以评估，既往研究显示，通过血流灌注参数有助于脑组织缺血程度及体积，对预测出血性转化风险有着积极意义5。目前国内关于 AIS 病人溶栓后出血性转化发生情况及其与灌注 CT 微血管通透性相关性的报道较少。鉴于此，本次研究选择 2021 年 1 月2023 年 5 月期间于贵港市人民医院确诊为 AIS 中并行静脉溶栓治疗的 136 例患者为研究对象，探讨灌注 CT 微血管通透性与出血性转化的相关性，报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2021 年 1 月2023 年 5 月期间于贵港市人民医院确诊为 AIS 并行静脉溶栓治疗的 136 例患者为研究对象，均行静脉溶栓治疗。136 例患者中男性 77 例，女性 59 例；年龄 35 85 岁，平均（62.115.92）岁。所有患者均行头颅 CT 平扫、CTP 评估及溶栓后头颅 CT平扫复查，根据其溶栓后 7 d 内随访头颅 CT 结果分为出血组（HT，30 例）和未出血组（NHT，106 例）。纳入标准：（1）满足中国急性缺血性脑卒中诊治指南 20186中的诊断要求，且经过影像学检查后确诊；（2）接受 CTP 检查，具有完整病历资料；（3）静脉溶栓后 1 周内接受头颅 CT 复查；（4）知晓研究内容并签署相关同意书。排除标准：（1）经过头颅 CT 平扫显示中线移位，为严重脑梗死；（2）存在出血倾向的疾病；（3）近期有外伤或颅脑手术史；（4）碘过敏者。1.2 方法患者入院后立即行头颅 CT 平扫及头颅 CTP 检查。选择德国西门子 128 层 SOMATOM Definition Flash 双源光子 CT 机，取患者仰卧位，对头部进行平扫，其中管电压设置为 120 kV，管电流 170 mA，螺距 1.2 mm，层厚与层间距均为 5.0 mm，转速为 1 r/s，连续扫描时间为 45 s。CTP 扫描范围从颅底到颅顶，参数设置为：管电压100 kV，管电流90 mA，层厚及层间距均为5.0 mm，课题来源：广西壮族自治区卫生健康委员会科研课题（Z-R20221944）。48 影像研究影像研究与医学应用 2024年1月 第8卷第2期 重建层厚 2.5 mm。图像后处理技术：将获取的数据传至 ADW 4.2 工作站，并通过 Perfusion 3 灌注软件，上传 CTP 扫描获取的图像至 Uguard 软件，计算出时间-密度曲线，获得自动获得脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、平均通过时间（mean transit time，MTT）、达峰时间（time to peak，TTP）及血管表面通透性（permeability surface，PS）等参数。图像由 2 名 10 年以上工作经验的放射科医师共同阅片，如出现意见不一致的情况，由另一名高年资的主任医师共同商讨，直至最终意见达成一致，对诊断结果进行统一诊断。1.3 观察指标（1）比较 HT 组和 NHT 组患者的基本资料，比例两组 CBV、CBF、MTT、TTP 及血管 PS 等 CT 灌注参数；（2）分析灌注 CT 微血管通透性与出血性转化的相关性。1.4 统计学方法采用 SPSS 24.0 统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数 标准差（x-s）表示，采用 t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用2检验。通过 Pearson 分析 CT 灌注参数 CBV、CBF、MTT、TTP、PS 等与出血性转化的相关性，以 P 0.05为差异有统计学意义。2 结果 2.1 两组患者的基本资料比较HT组和NHT组患者性别比例、年龄、基础疾病史（高血压、糖尿病、高胆固醇血症）、吸烟史、发病至溶栓时间及梗死位于前循环供血区比例等基本资料对比差异无统计学意义（P 0.05），见表 1。表 1 两组患者的一般资料比较组别性别（男/女）年龄（x-s，岁）高血压n（%）糖尿病n（%）高胆固醇血症n（%）吸烟史n（%）发病至溶栓时间（x-s，h）梗死位于前循环供血区n（%）HT 组（n=30）19/1162.115.2516（53.33）10（33.33）3（10.00）11（36.67）3.580.48 5（16.67）NHT组（n=106）58/4862.585.1358（54.72）36（33.96）12（11.32）35（33.02）3.610.4516（15.09）t/20.7070.4410.0180.0040.0420.1390.3180.044P0.4010.6600.8930.9490.8380.7090.7510.8332.2 两组患者主要 CT 灌注参数对比HT 组 CBV、CBF 低于 NHT 组，PS 高于 NHT 组，差异有统计学意义（P 0.05）；两组 MTT 及 TTP 等参数对比差异无统计学意义（P 0.05）。见表 2。表 2 两组患者主要 CT 灌注参数对比（x-s）组别CBV/（mL100 g-1）CBF/（mLmin-1100 g-1）MTT/sTTP/sPS/（mLmin-1100 g-1）HT 组（n=30）1.680.4814.251.268.201.5812.382.7815.692.15NHT组（n=106）2.070.6417.592.488.151.3812.223.1510.262.18t3.0927.1080.1700.25212.080P0.002 0.0010.8660.802 0.0012.3 灌注 CT 微血管通透性与出血性转化的相关性将 CBV、CBF、MTT、TTP、PS 与出血性转化进行 Pearson 相关性分析，发现 PS 与出血性转化呈正相关（P 0.05），见表 3。表 3 灌注 CT 微血管通透性与出血性转化的相关性检验值CBVCBFMTTTTPPSr0.3610.3650.5480.154 0.815P0.3470.6830.4870.987 0.0013 讨论随着老龄化进程的加快，脑卒中的发生率也在不断提升，AIS 作为人类死亡率最高的三大疾病之一，具有高发病率、高致死率和高致残率等特点7。静脉溶栓是临床公认的治疗 AIS 最有效的方法，可改善患者神经功能缺损情况，然而随之而来而出血性转化风险，是临床不得不考虑的重大问题，其严重限制接受溶栓治疗的人数，使得疾病的救治结果不太理想，面临十分严峻的形势8。如有一个指标可快速预测患者是否有出血性转化的风险，以帮助临床快速筛选病例，进而提高卒中抢救成功率。临床目前常通过影像学工具预测出血性转化发生风险，其有着一定的预测能力，有些将梗死面积作为判断指标（CT、DWI），有些将信号改变作为判断指标（ADC），其有着各自的优劣势，但需要考虑的因素太多，不利于临床早期制定溶栓方案及评估患者出血性转化的 49影像研究影像研究与医学应用 2024年1月 第8卷第2期 风险9。CTP 是一项可了解脑组织早期血流动力学参数的技术，也可了解灌注图像表现10。血脑屏障遭到破坏是出血线转化发生的病理基础，通过 CTP 扫描可反映梗死区的低灌注情况，预测患者出血性转化发生风险11。以往研究发现，了解灌注 CT 微血管通透性，可预测 AIS 溶栓后出血性转化情况，然而 CBV、CBF、MTT、TTP、PS 等参数与 AIS 溶栓后出血性转化相关性的报道极少12。本次研究发现，HT 组CBV、CBF 低于 NHT 组，PS 高于 NHT 组（P 0.05），可见，PS 值越高，CBV、CBF 值越小，患者发生出血转化性的风险越高。有研究发现，HT 组 CBV、CBF低于 NHT 组，随着局部 CBV 及 CBF 的下降，病侧缺血严重，血脑屏障遭到一定程度破坏，出现出血性转化的风险更高13。有 研 究 显 示，PS 断 界 值 处 于 5.86 mL/（min100 g）时，预测 AIS 患者溶栓后是否发生出血性转化有着显著价值，灵敏度达到 94.72%14。可见 PS 与溶栓后出血性转化密切相关，该指标具有较高的灵敏度和特异度，通过简单的计算，可用于临床实践，帮助对病例的快速筛选，以提高溶栓治疗效果，降低患者致残率和致死率，产生社会效益。另有研究发现，虽然反映 AIS 患者脑血流灌注情况的参数较多，CBF、CBV 和 PS 等参数均与转化性出血相关，但 PS 用于评估溶栓后转化性出血价值显著15。本次的相关性研究发现，PS 与出血性转化呈正相关，与以上学者的部分结论相印证。可能是通过 PS 参数可了解造影剂进入组织间隙的量及速度，进而明确梗死区域血脑屏障破坏程度，PS 与血脑屏障破坏程度呈正相关，因此，可通过该参数了解患者出血性转化发生风险。综上所述，灌 CT 微血管通透性与 AIS 患者溶栓后出血性转化存在关联，其中 PS 值对评估患者溶栓后出血性转化有着显著价值，可将其作为患者静脉溶栓的参考依据。【参考文献】1 刘盈盈，易兴阳，王淳，等.基于多模 CT 的区域软脑膜侧支评估与急性缺血性卒中梗死体积及出血转化的相关性研究 J.国际神经病学神经外科学杂志，2021，48(6):521-525.2 刘燕，杨冠华，张晓飞，等.基于颅脑 CT 灌注成像对急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓后出血转化的研究 J.宁夏医学杂志，2023，45(9):805-808.3 刘伟，黄泽玉，宫立新，等.急性缺血性脑卒中溶栓后出血患者的预后及 CT 灌注成像研究 J.中国实用神经疾病杂志，2023，26(7):836-841.4 XU J,DAI F Y,WANG B D,et al.Predictive value of CT perfusion in hemorrhagic transformation after acute ischemic stroke:a systematic review and meta-analysis J.Brain Sci,2023,13(1):156.5 ELSAID N,BIGLIARDI G,DELLACQUA M L,et al.The role of automated computed topography perfusion in prediction of hemorrhagic transformation after acute ischemic stroke J.Neuroradiol J,2023,36(2):182-188.6 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，彭斌，等.中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018J.中华神经科杂志，2018，51(9):666-682.7 梁高，余薇，谢明国，等.急性缺血性脑卒中血管腔内治疗后对比剂外渗影像学研究现状 J.介入放射学杂志，2023，32(1):98-101.8 申青仙，张赛，涂悦，等.急性缺血性脑卒中的临床治疗研究进展J.中国医药，2020，15(4):633-636.9 LI X,LIU H,ZENG W B,et 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