急性心肌梗死冠状动脉微循环阻力指数的影响因素分析.pdf

论著急性心肌梗死冠状动脉微循环阻力指数的影响因素分析肖红芳姜艳艳(北京中医药大学孙思邈医院,陕西铜川 )摘要【目的】探讨急性心肌梗死(AM I)冠脉微循环阻力指数(I MR)的影响因素.【方法】选择 年月至 年月本院收治的 例AM I患者,采用二分类法以I MR正常值 为界值将患者分为正常I MR组(对照组,n,I MR)和观察组(n,I MR).比较两组患者临床资料,采用P e a r s o n相关性分析I MR与各临床因素之间的关系,应用多因素L o g i s t i c回归曲线分析各临床指标与高水平I MR的相关性.【结果】观察组患者年龄、低密度脂蛋白胆固醇(L D L C)、心肌肌钙蛋白I(c T n I)及肌酸激酶同工酶(C K MB)、病变血管长度高于对照组,术后T I M I血流分级、左室射血分数(L V E F)低于对照组,差异有统计学意义(P).P e a r s o n相关性分析显示,I MR与c T n I、年龄呈正相关(P),与术后T I M I血流分级、L V E F呈负相关(P);I MR与病变血管长度、C K MB无显著相关性(P).多因素L o g i s t i c回归分析结果显示,c T n I、术后T I M I血流分级、L V E F是I MR的影响因素,其优势比(O R)(C I)分别为()、()、(),差异均有统计学意义(P).【结论】c T n I、术后T I M I血流分级、L V E F是AM I患者I MR的影响因素.关键词心肌梗死;急性病;冠状动脉循环;影响因素分析A n a l y s i so fF a c t o r sI n f l u e n c i n gC o r o n a r yM i c r o c i r c u l a t o r yR e s i s t a n c eI n d e xi nA c u t eM y o c a r d i a lI n f a r c t i o n X I A O H o n g f a n g,J I ANG Y a n y a n(S u n S i m i a o H o s p i t a l,B e i j i n g U n i v e r s i t y o fC h i n e s eM e d i c i n e,T o n g c h u a nS h a a n x i )A b s t r a c t【O b j e c t i v e】T oe x p l o r et h e i n f l u e n c i n gf a c t o r so fc o r o n a r ym i c r o c i r c u l a t i o nr e s i s t a n c e i n d e x(I MR)i na c u t em y o c a r d i a l i n f a r c t i o n(AM I)【M e t h o d s】At o t a l o f AM Ip a t i e n t sa d m i t t e dt oo u rh o s p i t a l f r o m M a r c h t oJ u n e w e r e s e l e c t e d i n t h e s t u d ya n d t h e yw e r ed i v i d e d i n t oan o r m a l I MRg r o u p(t h e c o n t r o l g r o u p,n,I MR)a n da no b s e r v a t i o ng r o u p(n,I MR)u s i n gab i n a r y c l a s s i f i c a t i o nm e t h o dw i t han o r m a lI MRv a l u eo f a s t h e c u t o f f C l i n i c a l d a t ao f t h e t w og r o u p so f p a t i e n t sw e r e c o m p a r e d,u s i n gP e a r s o nc o r r e l a t i o na n a l y s i s t oa n a l y z et h er e l a t i o n s h i pb e t w e e nI MRa n dv a r i o u sc l i n i c a l f a c t o r sa n dm u l t i v a r i a t el o g i s t i cr e g r e s s i o nc u r v e t oa n a l y z et h ec o r r e l a t i o nb e t w e e nv a r i o u sc l i n i c a li n d i c a t o r sa n dh i g h l e v e lI MR【R e s u l t s】T h er e s u l t ss h o w e dt h a t t h ea g e,L D L C(l o w d e n s i t yl i p o p r o t e i nc h o l e s t e r o l),c T n I(c a r d i a ct r o p o n i nI),C K MB(c r e a t i n ek i n a s e i s o e n z y m e),a n d l e s i o nv e s s e l l e n g t ho f t h eo b s e r v a t i o ng r o u pw e r eh i g h e r t h a nt h o s eo f t h ec o n t r o l g r o u p,w h i l et h ep o s t o p e r a t i v eT I M I b l o o d f l o wg r a d e a n dL V E F(l e f t v e n t r i c u l a r e j e c t i o n f r a c t i o n)w e r e l o w e r t h a n t h o s eo f t h e c o n t r o l g r o u p,w i t hs t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s(P)P e a r s o nc o r r e l a t i o na n a l y s i s s h o w e d t h a tI MRw a sp o s i t i v e l yc o r r e l a t e dw i t hc T n I a n da g e(P),b u tn e g a t i v e l yc o r r e l a t e dw i t hp o s t o p e r a t i v eT I M Ib l o o df l o wg r a d i n ga n dL V E F(P)T h e r ew a sn os i g n i f i c a n tc o r r e l a t i o nb e t w e e nI MRa n dl e s i o nv e s s e ll e n g t h,a n dn oc o r r e l a t i o nw a ss e e nb e t w e e nI MRa n dC K MB(P)M u l t i v a r i a t e l o g i s t i cr e g r e s s i o na n a l y s i ss h o w e dt h a t c T n I,p o s t o p e r a t i v eT I M I b l o o d f l o wg r a d e,a n dL V E Fw e r e t h e i n f l u e n c i n g f a c t o r so f I MR,w i t ho d d sr a t i o s(O R)(C I)o f (),(),a n d(),r e s p e c t i v e l y,w i t hs t a t i s t i c a l s i g n i f i c a n c e(P)【C o n c l u s i o n】T h ec T n Ip o s t o p e r a t i v eT I M Ib l o o df l o wg r a d i n ga n dL V E Fa r et h e i n f l u e n c i n gf a c t o r K e yw o r d sM y o c a r d i a l I n f a r c t i o n;A c u t eD i s e a s e;C o r o n a r yC i r c u l a t i o n;R o o tC a u s eA n a l y s i s 中图分类号R 文献标识码Ad o i:/j i s s n 文章编号 (),医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,F e b ,V o l ,N o 通讯作者,E m a i l:c o m急性心肌梗死(A c u t em y o c a r d i a li n f a r c t i o n,AM I)是在冠状动脉病变基础上,冠状动脉管腔出现不全性或完全性闭塞使心肌持续缺血、缺氧,导致心肌组织缺血性坏死,其最有效的治疗手段是尽早开通梗死相关血管,其中经皮冠状动脉支架介入术(P C I)是最有效的治疗手段之一 .近年来研究发现,有部分AM I患者行P C I治疗后因术后出现远端血管及微循环系统血栓栓塞而无法获益.因此,进一步评估冠状动脉微循环的功能对预测行P C I治疗的AM I患者的临床预后意义重大.微动脉、毛细血管及微静脉共同构成的微循环系统发挥调控冠状动脉血流的作用,是保证心肌被充分灌注的基础,其具体量化指标为冠脉微循环阻力指数(i n d e xo fm i c r o c i r c u l a t o r yr e s i s t a n c e,I MR),是冠状动脉狭窄远端压力(P d)与充血平均通过时间(Tm n H y p)的乘积.研究发现,未发生心肌梗死的冠心病患者的I MR受空腹血糖、左心室大小及他汀类等药物使用情况的影响.目前,影响AM I患者I MR的相关因素的研究较为鲜见.本研究通过分析本院收治的 例AM I患者的临床资料,探讨影响AM I患者I MR的相关危险因素,以期为改善AM I患者的预后提供参考.资料与方法一般资料选择 年月至 年月本院收治的 例AM I患者,其中男 例,女 例,年龄 ()岁.采用二分类法以I MR正常值 为界值将患者分为正常I MR组(对照组,n,I MR)和观察组(n,I MR).AM I诊断标准参考 年中国医师协会中西医结合医师分会等制定的 急性心肌梗死中西医结合诊疗指南.纳入标准:典型胸痛持续时间 m i n;相邻两个导联S T段上抬mm;心肌损伤标志物明显上升 心肌肌钙蛋白I(c T n I)及肌酸激酶同工酶(C K MB)超过正常值两倍及以上;确诊为AM I并成功行P C I治疗者.排除标准:未接受P C I治疗者;合并陈旧性心肌梗死;既往行冠脉动脉血运重建P C I或冠状动脉旁路移植术(C A B G);合并严重疾病者.方法()临床基本资料:入组后收集受试者临床资料包括年龄、性别、基础疾病等.()实验室检查指标:入组后抽取空腹静脉血m L,用于检测肌酐(C r)、高密度脂蛋白胆固醇(HD L C)、低密度脂蛋白胆固醇(L D L C),根据病情需要动态检查心肌损伤指标(c T n I及C K MB).()P C I术中资料:所有受试者均接受常规冠脉造影术(C AG)及支架植入术,根据C AG结果收集患者病变血管长度、最狭窄处狭窄程度、多支病变,同时收集P C I术后病变血管T I M I血流分级、左 室射血分数(L V E F).()I MR测量:P C I术后行I MR测量,将头端带有温度感受器的压力导丝头端置于罪犯血管病变远端约/处,校正压力导丝温度及压力,使其头端压力接近主动脉平均压(P a),推注硝酸甘油 g,充分扩张冠脉,快速推注生理盐水m L,记录此时屏幕的第一条温度曲线,氯化钠到达压力导丝头端温度感受器时,记录屏幕的第二条温度曲线,两条曲线触发的时间差即为平均传导时间(Tm n),重复测量三次,取平均值.然后,予以推注腺苷 w g/(k gm i n)使冠状动脉达到最大充血状态后再次重复上述操作.记录静息及充血状态下P d,I MRP dTm n,而对于冠脉病变严重的患者应使用校正公式,即I MRP aTm n(P dP w)/(P aP w),P a为冠状动脉楔压,P w是平均冠状动脉楔压,I MR 为正常,.统计学分析采用S P S S 统计软件进行数据分析,计量资料以(xs)表示,组间比较行独立样本t检验;计数资料采用例数()表示,组间比较采用比较,当理论频数时,组间比较行F i s h e r精确概率法比较;采用P e a r s o n相关性分析I MR与各临床参数之间的相关性,采用多因素L o g i s t i c回归分析影响I MR的因素;P 为差异有统计学意义.结果两组患者一般资料比较观察组患者年龄、L D L C、c T n I、C K MB、病变血管长度高于对照组,术后T I M I血流分级、L V E F低于对照组,差异有统计学意义(P),见表.I MR与各临床参数之间的相关性分析P e a r s o n相关性分析显示,I MR与c T n I(r ,P)、年龄(r ,P)呈正相关,与术后T I M I血流分级(r ,P)、L V E F(r ,P)呈负相关;I MR与病变血管长度(r ,P )、C K MB无显著相关性(r ,P ).医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,F e b ,V o l ,N o 表两组患者临床资料比较指标观察组(n)对照组(n)t/P年龄(岁)男性(例,)()()高脂血症(例,)()()高血压(例,)()()糖尿病(例,)()()L D L C(mm o l/L)HD L C(mm o l/L)c T n I(n g/d L)C K MB(U/L)C r(m o l/L)病变血管长度(mm)最狭窄处狭窄程度()多支病变(例,)()()术后T I M I血流分级(级)L V E F()多因素L o g i s t i c回归分析影响I MR的因素多因素L o g i s t i c回归分析显示,c T n I、术后T I M I血流分 级、L V E F是I MR的 影 响 因 素,其 优 势 比(O R)(C I)分别为()、()、(),差异均有统计学意义(P).讨论AM I是一种临床常见的心血管疾病,患者临床主要表现为胸痛、胸闷、呼吸困难等症状,若未及时采取有效的治疗措施,患者发生休克或猝死的概率可显著升高,严重威胁患者生命健康.冠脉微循环在调节心肌血流灌注、代谢中发挥重要作用,I MR为反映冠脉微血管功能的指标,其能更好地反映心肌微血管灌注情况,正常数值应低于.I MR是通过监测冠脉狭窄远端压力及血管内指示剂通过的平均时间,从而量化冠脉微循环阻力,具有不受患者血压、心率影响的优点.既往研究显示,AM I患者介入术后I MR与术后近远期预后密切相关,I MR 是S T EM I患者介入术后 个月内发生死亡事件的独立预测因素.同时,一项国外研究显示,对行P C I治疗的AM I患者进行年随访,结果证实I MR是评估患者心肌存活度及长期预后的潜在指标.本研究结果显示,观察组患者年龄、L D L C、c T n I、C K MB、病变血管长度显著高于对照组,术后T I M I血流分级、L V E F显著低于对照组,提示I MR高的患者脂质代谢异常,冠脉病变严重程度更高,心功能更差.本研究P e a r s o n相关性分析显示,I MR与c T n I呈正相关,与L V E F呈负相关,提示I MR与AM I患者心肌损伤情况密切相关,与既往研究结论基本一致.有研究显示,I MR是左心室功能和梗死面积的负向独立预测因子,尤其当I MR 时,患者左心室功能明显减退.有研究显示,I MR与冠脉狭窄长度存在一定相关性,但与冠脉狭窄程度无明显相关性.而本研究结果显示,I MR与冠脉狭窄长度及冠脉狭窄程度均无相关性,这可能是由于本研究样本量过少所致统计学偏倚.本研 究 多 因 素L o g i s t i c回 归 分 析 结 果 显 示,c T n I、术后T I M I血流分级、L V E F是I MR的影响因素,其O R(C I)分别为()、()及(),提示c T n I水平过高、术后T I M I血流分级过低是I MR的独立危险因素,而L V E F升高是I MR的独立保护因素.分析原因可能是c T n I水平越高提示心肌梗死面积越大、病情越严重,AM I患者血栓负荷可能越重,出现远端血管及微循环血栓栓塞可能性越高,进而引起冠脉慢复流或无复流现象,进而导致I MR升高.T I M I血流分级为间接评估冠脉微循环功能的重要指 标,其 是 初 步 判 断 微 循 环 阻 力 的 辅 助 指标.I MR可为临床医师提供重要的冠脉功能学信息,有利于明确病变血管,从而优化介入方案,可更好地评估微血管功能状态并指导临床药物治疗,进而对患者预后提供更为准确的评估.参考文献李雪松,李彬,赵庭楷,等不同性别急性心肌梗死患者的临床特点及预后研究进展J中国心血管杂志,():陈伟伟,高润霖,刘力生,等 中国心血管病报告 概要J中国循环杂志,():沈冲,王乐联合血栓抽吸在S T段抬高型心梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗中应用的效果J中华心血管病杂志,():李萌玫,邵一兵冠心病患者测定微循环阻力指数的临床意义J中国循环杂志,():刘兴邦,何立芸,曹轲,等非心肌梗死冠心病患者的心肌微循环阻力指数及相关因素分析J中国循环杂志,():中国医师协会中西医结合医师分会,中国中西医结合学会心血管病专业委员会,中国中西医结合学会重症医学专业委员会,等急性心肌梗死中西医结合诊疗指南J中国中西医结合杂志,():WAN GGK,Z HUJQ,Z HAN GJT,e t a l C i r c u l a t i n gm i c r o R NA:an o v e l p o t e n t i a l b i o m a r k e r f o r e a r l yd i a g n o s i so f a c u t em y o c a r d i a l i n f a r c t i o n i nh u m a n sJE u rH e a r t J,():(下转第 页)医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,F e b ,V o l ,N o 模拟试验也证实P T S增大可能会导致膝关节稳定性下降和假体生存率降低.P T S增大会增加胫骨假体与近端松质骨的接触应力,可导致早期松动和周围骨折.相关性分析表明,P T S与术后R OM、MF D、K S S C和K S S F呈显著负相关,这提示P T S的减少与术后膝关节功能的改善密切相关,说明当P T S适当减少时,可显著提高患者R OM和MF D,改善膝关节功能和生活质量.综上所述,对于老年糖尿病合并膝关节骨性关节炎患者,UKA术后P T S适当减小可显著改善患者膝关节功能,提高患者生活质量.参考文献冒文静,丁彬鸿,吴素青神经肌肉训练对老年膝骨关节炎患者关节稳定性及下肢运动功能的影响J海军医学杂志,():顾旭,郑欣,史思峰,等膝关节单髁置换后早期步态的稳定性J中国组织工程研究,():张雪梅,王忠丽,王超,等尿酸对老年膝骨关节炎病人软骨G L U T、U R A T 表达的影响J实用老年医学,():何恒,何康乐,翟家明江镇何氏骨伤流派治疗早中期膝骨关节炎的用药规律研究J海军医学杂志,():潘建科,杨美平,韩燕鸿,等膝关节股骨内侧髁自发性骨坏死的阶梯治疗策略J中国组织工程研究,():高维松,陈荣,吴国志,等塞来昔布对离体人膝骨关节炎细胞凋亡及E G F R/MA P K信号通路的影响J中国现代医学杂志,():严斌,刘刚,张林,等自体P R P注射联合依托考昔治疗膝关节骨性关节炎效果及对细胞因子的影响J河北医科大学学报,():中国研究型医院学会关节外科学专业委员会膝关节部分置 换研究学组膝关节单髁置换术围手术期管理专家共识J中华骨与关节外科杂志,():马路遥,郭万首,张启栋胫骨假体后倾对O x f o r d单髁关节置换术后短期临床结果的影响J中华外科杂志,():马广文,黄斐,吴云峰,等胫骨后倾截骨对活动平台单髁关节置换术疗效的影响J中华骨与关节外科杂志,():S E K I G N E H IK,N A K AMU R AS,KU R I Y AMAS,e ta l E f f e c to f t i b i a lc o m p o n e n ta l i g n m e n to nk n e ek i n e m a t i c sa n dl i g a m e n tt e n s i o n i nm e d i a lu n i c o m p a r t m e n t a lk n e ea r t h r o p l a s t yJB o n eJ o i n tR e s,():牛敏,杨西超,米娜瓦尔卡尔曼,等双醋瑞因联合玻璃酸钠治疗膝骨关节炎的疗效分析J中国现代医学杂志,():范志勇,杨冰,张华,等滑膜炎颗粒及其联合双醋瑞因治疗膝骨关节炎疗效及对细胞因子的影响J现代中西医结合杂志,():李子怡,宋为群,杜巨豹,等运动表象训练对膝关节单髁置换术后膝关节功能的效果J中国康复理论与实践,():杜刚,李政甜机器人辅助下单髁置换术的研究现状及进展J中华实验外科杂志,():焦旭峰,安帅,曹光磊,等三维打印导板在单髁置换术中的研究进展J中华外科杂志,():李子怡,宋为群,杜巨豹,等骨科康复一体化模式下膝关节单髁置换术后年内膝关节功能康复转归的临床研究J中国康复医学杂志,():刘洋,高英杰,毛兴佳,等微创单髁置换术后股骨假体的对线角度及修正措施J中华实验外科杂 志,():吴浩,潘利平,刘恒,等胫骨假体的不同后倾角度对内侧间室单髁置换术后膝关节功能的影响J北京大学学报(医学版),():(本文编辑:邓丽萍)收稿日期 (上接第 页)姜荣泸微循环阻力指数对冠状动脉完全闭塞病变患者择期行P C I治疗的预测价值及影响因素分析J岭南心血管病杂志,():黄佳雯,张美娟,周煜血小板分布宽度联合应激性血糖升高比值对急性心肌梗死后心力衰竭的预测效能J医学临床研究,():F E A R O N WF,L OWAF,Y O N GAS,e t a l P r o g n o s t i c v a l u eo f t h e i n d e xo fm i c r o c i r c u l a t o r y r e s i s t a n c em e a s u r e da f t e rp r i m a r yp e r c u t a n e o u sc o r o n a r yi n t e r v e n t i o nJC i r c u l a t i o n,():P A R KSD,B A E KYS,L E EMJ C o m p r e h e n s i v e a s s e s s m e n t o fm i c r o c i r c u l a t i o na f t e rp r i m a r yp e r c u t a n e o u si n t e r v e n t i o ni nS Ts e g m e n t e l e v a t i o nm y o c a r d i a l i n f a r c t i o n:i n s i g h t f r o mt h e r m o d i l u t i o n d e r i v e d i n d e xo fm i c r o c i r c u l a t o r y r e s i s t a n c e a n d c o r o n a r y f l o wr e s e r v eJC o r o nA r t e r yD i s,():K I T A B A T A HP r o g n o s t i c v a l u eo fm i c r o v a s c u l a r r e s i s t a n c e i n d e xi mm e d i a t e l ya f t e rp r i m a r yp e r c u t a n e o u sc o r o n a r yi n t e r v e n t i o no nl e f t v e n t r i c u l a r r e m o d e l i n g i np a t i e n t sw i t hr e p e r f u s e da n t e r i o ra c u t eS T s e g m e n t e l e v a t i o n m y o c a r d i a li n f a r c t i o nJJ A C CC a r d i o v a s cI n t e r 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