急、慢性痛风性关节炎的肌骨超声表现对比研究.pdf

50 影像研究影像研究与医学应用 2024年1月 第8卷第2期 急、慢性痛风性关节炎的肌骨超声表现对比研究姚霞飞1，林世德2（1 广东祈福医院超声科 广东 广州 511495）（2 广东祈福医院骨伤科 广东 广州 511495）【摘要】目的：回顾性总结分析急、慢性痛风性关节炎（GA）患者的肌骨超声表现，为早期准确诊断 GA 及评价 GA 的进展程度提供影像依据。方法：选取 2021 年 1 月2023 年 9 月在广东祈福医院确诊的痛风性关节炎患者 80 例，根据 GA 类型不同分为两组，其中 A组为急性 GA 患者（40 例，共计 46 个疼痛关节），B 组为慢性 GA 患者（40 例，共计 58 个疼痛关节）；另选取同期正常对照对象 30 例（共计 60 个关节）为 C 组。运用视觉模拟评分法（VAS）进行疼痛评分，分析并比较各组患者血清尿酸值及肌骨超声表现（包括滑膜增生、关节积液、双轨征、高回声聚集体、痛风石及骨侵蚀）。结果：本研究中，GA 受累最多的关节为第一跖趾关节及踝关节。A、B 组间比较：两组均可出现滑膜增生、关节积液、双轨征、高回声聚集体、痛风石及骨侵蚀。B 组的双轨征、痛风石、骨侵蚀的发生率高于 A 组（P 0.05）；两组间滑膜增生、关节积液及高回声聚集体的发生率差异无统计学意义（P 0.05）。A 组与 C 组比较：滑膜增生、关节积液及聚集体差异有统计学意义（P 0.05）。B 组与 C 组比较：上述 6 项超声表现差异均有统计学意义（P 0.05）。结论：急、慢性 GA的滑膜增生、关节积液及尿酸盐聚集体均较常见，双轨征、痛风石及骨侵蚀更常见于慢性 GA。肌骨超声是诊断不同时期 GA 的安全有效方法，可为临床早期诊断痛风提供重要的影像依据。【关键词】肌骨超声；痛风性关节炎；高尿酸血症【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3807（2024）02-0050-03痛风性关节炎（gouty arthritis，GA）是临床常见病，因嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致，以关节红肿热痛为主要表现的炎性关节病。其病程可分为 4 个阶段：无症状高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）期、急性痛风性关节炎期、无症状间歇期以及慢性痛风性关节炎期。首次发作的 GA 与其他炎性关节病的鉴别存在一定困难。诊断痛风的金标准为偏振光显微镜镜检证实在（曾）有症状的关节、滑囊中存在单钠尿酸盐晶体（monosodium urate crystals，MSU）1。然而关节穿刺行关节液镜检的可行性和敏感性却存在不足。高频超声以其安全、便捷、无创等优点被广泛应用于炎性关节病的检查及疗效监测中。以往的研究重点主要在各种炎性关节病的超声表现方面，对于不同时期 GA 的超声对比研究不多。本研究通过回顾性总结分析急、慢性 GA 患者的肌骨超声表现及异同，结合患者的临床表现及血尿酸等指标，有利于痛风的早期诊断，从而指导痛风的治疗，改善患者预后。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2021 年 1 月2023 年 9 月在广东祈福医院确诊的痛风性关节炎患者 80 例，根据 GA 类型不同分为两组，其中 A 组为首次发作急性 GA 患者（40 例，共 46 个疼痛关节），其中男性 38 例、女性 2 例；年龄 23 67 岁，平均（37.6311.00）岁；病程 l 7 天；其中 34 例为单关节疼痛，6 例为 2 个关节疼痛。B 组为慢性 GA 患者（40 例，共 58 个疼痛关节），其中男性 38 例、女性 2 例；年龄 24 70 岁，平均（45.6312.96）岁；既往确诊GA，病程 10 125 个月不等，检查时处于疼痛复发期一周内；其中 25 例为单关节疼痛、12 例为 2 个关节疼痛、3 例为 3 个关节疼痛。另选取同期正常对照对象 30 例（共计 60 个关节）为 C 组，其中男性 24 例、女性 6 例；年龄 18 58 岁，平均（38.178.90）岁。纳 入 标 准：（1）所 有 确 诊 的 GA 患 者 均 符 合2015 年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟痛风分类标准1，且检查时处于疼痛发作一周内。（2）正常对照组符合：血尿酸水平在正常范围（男性低于 420 mol/L、女性低于 360 mol/L）；既往无关节疼痛及功能障碍、无高尿酸血症及痛风病史。（3）研究对象均签署知情同意书。排除标准：（1）合并其他类型关节炎，包括类风湿性关节炎、骨性关节炎、化脓性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎等；（2）由于肿瘤化疗、放疗、血液病、肾病、服用某些药物等导致的继发性痛风。1.2 方法 采用迈瑞 DC-80、迈瑞 M9 超声诊断仪，高频线阵探头，探头频率（4 12）MHz，肌骨超声检查条件，直接扫查法，由同 1 名接受过肌骨超声检查培训并有多年诊断经验的超声医生对受检关节进行检查。首先行灰阶超声观察关节及周围软组织，重点观察以下超声表现：滑膜增生、关节积液、双轨征、聚集体、痛风石、骨侵蚀等。然后采用彩色多普勒超声，选用低速血流条件观察病变区域（尤其是增生滑膜）血流情况。对 GA 患者疼痛关节进行超声检查，部分与对侧对比观察。C 组行双侧第基金项目：番禺区科技计划项目（2020-Z04-058）。51影像研究影像研究与医学应用 2024年1月 第8卷第2期 一跖趾关节检查。1.3 观察指标及评定标准（1）比较急、慢性 GA 患者疼痛评分及血尿酸值；（2）统计 GA 发生部位；（3）分析各组超声表现。受检者就诊时由专科医生进行视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评估疼痛程度，0 分表示无痛，1 3 分表示轻度疼痛，4 6 分表示中度疼痛，7 10 分表示重度疼痛。双轨征、痛风石、聚集体、骨侵蚀的标准定义依照2015 年国际风湿病预后评估组织（Outcome Measures in Rheumatology，OMERACT）的超声痛风组确定 4 项痛风基本征象2。滑膜增生及关节积液分级按照广泛应用的 Szkudlarek 超声半定量评分法。1.4 统计学方法 采用 SPSS 21.0 统计软件处理数据，符合正态分布的计量资料以均数 标准差（x-s）表示，血尿酸值采用单因素方差分析进行统计，组间比较采用 Dunnetts T3 检验；VAS 评分采用独立样本 t 检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用2检验。P 0.05表示差异有统计学意义。2 结果2.1 急、慢性 GA 患者 VAS 疼痛评分本研究中 A 组患者 VAS 评分平均（6.000.91）分，B 组平均（5.780.97）分，两组间评分结果差异无统计学意义（t=1.226，P=0.223）。2.2 急、慢性 GA 组间血尿酸值比较本研究中A组血尿酸值平均（493.7598.15）mol/L，B 组平均（482.50120.25）mol/L，差异无统计学意义（F=0.512，P=0.609）。2.3 GA 发生部位统计本研究 GA 受累最多的关节为第一跖趾关节及踝关节，GA 发生关节统计见表 1。表 1 GA 发生关节统计 单位：个组别 第 1 跖趾关节 踝关节 膝关节其他（包括第 2 5 跖趾关节、腕关节、肘关节）合计A 组181610246B 组2223 94582.4 各组超声表现汇总急、慢性 GA 均出现滑膜增生、关节积液、双轨征、聚集体，痛风石及骨侵蚀，具体见表 2。滑膜增生、关节积液及聚集体表现见图 1a，痛风石及骨侵蚀表现见图 1b，双轨征见图 1c。表 2 各组超声表现汇总 单位：例组别滑膜增生 关节积液双轨征聚集体痛风石骨侵蚀A组（n=40）2021 612 1 1B组（n=40）282415201512C组（n=30）2 0 0 0 0 0 （a）GA 患者第 1 跖趾关节滑膜增生并聚集体、关节积液（b）GA 患者第 1 跖趾关节痛风石、骨侵蚀 （c）GA 患者，距骨表面双轨征图 1 典型病例超声表现2.5 各组超声表现比较A、B 组间比较：B 组的双轨征、痛风石、骨侵蚀的发生率高于 A 组（P 0.05）；两组间滑膜增生、关节积液及高回声聚集体的发生率差异无统计学意义（P 0.05）。A 组与 C 组比较：滑膜增生、关节积液及聚集体差异有统计学意义（P 0.05）。B 组与 C 组比较：6 项超声表现差异均有统计学意义（P 0.05），见表 3。52 影像研究影像研究与医学应用 2024年1月 第8卷第2期 表 3 组间超声表现比较统计值（P 值）组别滑膜增生 关节积液双轨征聚集体痛风石骨侵蚀A 组-B 组 0.068 0.499 0.022 0.068 0.001 0.002 A 组-C 组 0.001 0.001 0.074 0.003 1.000 1.000 B 组-C 组 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.003 3 讨论目前我国 HUA 呈现高流行、年轻化、男多于女、沿海地区发病率高于内地的趋势。HUA 也是多种心血管危险因素及相关疾病（代谢综合征、2 型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢性肾病等）的独立危险因素3。HUA 为痛风发生最重要的生化基础，持续的 HUA状态可发展为痛风，也有部分并不出现症状4。随着血尿酸水平的增高，痛风的患病率也相应提高。当血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度，便可在关节局部形成 MSU 并沉积于组织中，从而诱发局部炎症反应及组织破坏，即痛风发作。其好发于温度较低的肢体远端，故第一跖趾关节最容易受累5。然而有部分处于急性期的痛风患者，其血尿酸水平在正常范围内。因此，HUA 不能等同于痛风，仅仅根据血尿酸水平既不能确定，也不能排除痛风的诊断3。GA 需要与类风湿性关节炎及关节结核鉴别，有研究发现类风湿性关节炎可出现关节内胆固醇晶体，关节结核可合并坏死和钙化，两者与 GA 的 MSU 点状强回声的超声表现相似，容易误诊，需注意鉴别6。三种疾病均可出现滑膜增生、关节积液、骨质侵蚀破坏等，关节内也可出现点状强回声，但类风湿性关节炎和关节结核不会出现痛风特征性的“双轨征”和“暴风雪征”。另外，GA 还需与双水焦磷酸钙晶体沉积症（简称 CPPD 晶体沉积病）鉴别，两者临床表现相似，然而 CPPD 晶体主要沉积在软骨内部，故超声表现为软骨内部的点状强回声；而痛风的尿酸盐晶体主要沉积在软骨表面，故呈双轨征表现。本研究发现，急、慢性 GA 滑膜增生及关节积液发生率均较高，虽然这两种表现为痛风非特异性征象，但初次发作患者往往红、肿、热、痛症状明显，经常单关节发病，且部分伴有高回声聚集体、双轨征等痛风特异性征象，可为临床诊断提供影像依据。慢性 GA 组的双轨征、痛风石及骨侵蚀的发生率高于急性组（P0.05），与文献报道一致7。说明双轨征、痛风石、骨侵蚀表现均可能与病程较长有关。研究发现患者的年龄、病程及痛风石的存在与骨侵蚀独立相关，痛风石的数量与骨侵蚀密切相关8。近年来，X 线、CT 及 MRI 等多种影像学检查方法亦越来越多地被应用于炎性关节病的诊断中，且各具优势。X 线可提示晚期痛风的骨质破坏，但无法显示尿酸盐结晶及较轻微的骨质破坏，故对痛风的早期诊断价值有限。有研究表明 CT 对于骨质破坏及痛风石的显示更具优势，但 CT 的组织对比度不足，且有辐射的缺点9。双能 CT 技术对 MSU 的显示具有高度特异性，但对于早期的微小晶体并不敏感10。MRI 对于骨髓水肿及深部软组织损害等的显示是超声和 CT 无法比拟的，但其不能显示 MSU，且价格昂贵，扫描时间长，体内有金属的患者不能检查。近年来出现的超声“萤火虫”成像技术可显示常规超声无法显示的 MSU 微结晶，从而为痛风的更早期发现和治疗干预提供了新的方法。综上所述，急、慢性 GA 的滑膜增生及关节积液发生率均较高，尿酸盐聚集体在急、慢性 GA 中均较常见，双轨征、痛风石及骨侵蚀更常见于慢性 GA。肌骨超声是诊断不同时期痛风性关节炎的安全有效方法，可为临床早期诊断痛风提供重要的影像依据。后续将增加对无症状 HUA 的研究，从而为更早期的临床干预提供依据。【参考文献】1 NEOGI T,TH A JANSEN T L,DALBETH N,et al.2015 Gout Classification Criteria:an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiativeJ.Arthritis Rheumatol,2015,67(10):2557-2568.2 邓雪蓉，张卓莉.OMERACT 超声痛风组发布痛风性关节炎超声下病变的国际共识 J.中华风湿病学杂志，2016，20(3):216-218.3 中华医学会内分泌学分会.高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识 J.中华内分泌代谢杂志，2013，29(11):913-920.4 DALBETH N,POOL B,GAMBLE G D,et al.Cellular characterization of the gouty tophus:a quantitative analysisJ.Arthritis Rheum,2010,62(5):1549-1556.5 高金妹，袁宇.肌骨超声在痛风诊疗中的应用与研究进展 J.国际医学放射学杂志，2021，44(4):451-455.6 唐小兰，唐远姣，向茜，等.高频超声对痛风性关节炎的诊断效能及与其他影像学检查的对比研究 J/CD.中华医学超声杂志（电子版），2016，13(4):249-253.7 王铮，袁建军.肌肉骨骼超声在无症状高尿酸血症及痛风中的应用 J.中国医学影像学杂志，2018，26(6):462-464，466.8 WU M,LIU F J,CHEN J,et al.Prevalence and factors associated with bone erosion in patients with goutJ.Arthritis Care Res,2019,71(12):1653-1659.9 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