出现液液平面的肌骨系统病变讲义.ppt

出现液液平面的肌骨系统出现液液平面的肌骨系统病变病变液液平面液液平面多个液液多个液液平面平面病例二病例二患者患者：男 年龄：18岁病史摘要：腰部疼痛L1椎体左侧多个液液平面椎体左侧多个液液平面Case 4.Fibrous dysplasia.Sagittal TSE T2-weighted image shows inhomogeneous andoverall low signal intensity of the bone marrow.A fluid-fluid level(arrow)in a large,single cavity can be seen.Case 5.simple bone cyst.Axial TSE T2-weighted image shows a cystic aspect of the lesion with a single fluid-fluid level(arrow).The dependent fluid layer is slightly hyperintense compared to muscle,and,relative to the inferior layer,the superior layer is hyperintense,suggesting serous fluid股外侧肌股外侧肌臀大肌臀大肌短收肌短收肌Case 6.Intramuscular cavernous hemangioma.Axial FS TSE T2-weighted image.Multilocular lesion,hyperintense to muscle,within the medial head of the quadriceps muscle.Multiple fluid-fluid levels(arrows)occupying more than one half of the lesion can be seen.The dependent fluid layer is slightly hyperintense compared to muscle,and,relative to the inferior layer,the superior layer is hyperintense,suggesting serous fluidCase 7.13-year-old boy,histological diagnosis of ABC.Axial T2W MR image showing that the entirelesion contains FFLs,with no solid component出现液-液平面的肌骨系统病变 液-液平面是一个有用的征像有用的征像，因为它有助于我们进行鉴别诊断鉴别诊断.在发现液-液平面的同时，还需要我们紧密结合临床病史，这样才能更有效地进行病变间的鉴别。液-液平面可见于多种肌骨系统病变。因此，认因此，认识到哪些肌骨系统病变可以出现识到哪些肌骨系统病变可以出现液液-液平面液平面，以及这些病变以及这些病变典型的典型的、特征性特征性的表现是十的表现是十分重要的分重要的 u骨病变 u软组织病变 u 小结骨病变动脉瘤样骨囊肿动脉瘤样骨囊肿（aneurysmal bone cyst）单纯性骨囊肿单纯性骨囊肿（simple bone cyst）骨纤维结构不良骨纤维结构不良（fibrous dysplasia）骨内脂肪瘤骨内脂肪瘤（liparomphalus of bone）软骨母细胞瘤软骨母细胞瘤（chondroblastoma）动脉瘤样骨囊肿 动脉瘤样骨囊肿（ABC）是以多房状多房状薄壁分隔、血性液体充盈多房房腔为特点的膨胀性骨病变膨胀性骨病变。创伤创伤被认为是引发该病的原因之一，71%有外伤史。ABC可发病于原骨折部位。血液动力学的变化血液动力学的变化，包括静脉回流受阻或动静脉瘘的形成也可能引发了ABC。三分之一以上的病例中，ABC是伴发于其他骨病变，如软骨母细胞瘤、非骨化性纤维瘤、骨巨细胞瘤、骨纤维结构不良、单纯性骨囊肿、血管内皮瘤、毛细血管扩张型骨肉瘤或软骨肉瘤。80%的ABC的发病年龄在5-20岁间，女性略多于男性？ABC最多见于长管状骨的干骺端，也可见于脊椎骨附件。临床症状临床症状 疼痛和肿胀，常可发生病理性骨折。病变也可能逐渐消退，但很罕见 治疗治疗 包括括除术、冷冻破坏术和植骨术，术后复发率为10-20%。好发部位好发部位 16%的ABC位于骨表面：一组病例报道显示，11例（48%）呈骨膜下型，8例（35%）呈骨皮质型，4例（17%）呈混合型。位于骨表面的ABC多见于女性，好发于前臂骨、胫骨和股骨。骨膜下型ABC的影像学表现及其引发的邻近软组织水肿可逐渐进展变重，临床上很像血管扩张型骨肉瘤 影像学表现影像学表现 偏心性破坏性骨病变，常伴骨性分隔。病变处骨皮质膨胀，甚者可呈气球样，病变内缘常是完整的。MRI：ABC常呈薄而完整的低信号边缘，病灶内信号不均匀，房腔之间在信号上可存在显著差异。CT：有一组病例报道显示25例ABC中有21例（85%）可见液-液平面，其中17例出现多个液-液平面。液-液平面是ABC发展到中期中期或晚期晚期阶段的典型表现。液-液平面的出现对ABC的诊断具有重要的意义重要的意义，其敏感性为87.5%、特异性为99.7%、阴性预测值为99.7%、阳性预测值为87.5%、准确性为准确性为99.4%。病例八 M 21Y A-矢状位加脂抑制T2WI可见多房状多房状占位病灶，箭头所示处见液-液平面。B-胫腓骨侧位X光片示病变位于胫骨后方骨皮质内 边缘薄而光整边缘薄而光整的低信号的低信号多个液多个液液平液平面面单纯性骨囊肿单纯性或单囊性骨囊肿为完全含液体性病变，可继发于淋巴或静脉回流障碍。病变内表面覆以间皮细胞，常发生于长管骨邻近骺板的干骺端。80%的病变发生于20岁以下岁以下，尤以410岁儿童多见。男女发生比例为3:1。肱骨和股骨最为常见：其中肱骨近端占60%，股骨近端占25%。发生于20岁以上者，可见于髂骨和跟骨。单纯性骨囊肿除非发生病理性骨折，否则极少出现临床症状。其治疗包括括除植骨术及向病灶内注射激素。其术后复发率可达40%以上。影像学表现影像学表现 X线、CT 呈圆形、卵圆形，长轴与骨的长轴一致长轴与骨的长轴一致，多为单房、呈中心性生长，伴光整锐利硬化边，相邻骨皮质轻度变薄，并可见一短的移行带。骨囊肿周围无骨膜反应，但发生病理性骨折时，可有骨膜反应。20%的病例可因病理性骨折而见到“骨片陷落征骨片陷落征”。增强扫描囊内无强化。MRI 边界清晰，T1WI呈中低信号，T2WI呈高信号，由于囊液成分的不同如出血或蛋白沉积等使得信号变化，可出现液-液平面。据报道，单纯性骨囊肿（SBC）可见到液-液平面，这可能与病理性骨折有关。病例九 9Y M肱骨近端单纯性骨囊肿 A-右肩关节外旋正位片示肱骨上段髓腔内多房状骨质破坏透光区。黑箭所示处为病理性骨折。箭头所示处为骨痂形成。B-轴位T2WI示病灶内多个液-液平面 骨纤维结构不良骨纤维结构不良为成骨性间叶组织发育异常，是成骨细胞不能正常分化成熟的结果。此时，正常的骨髓组织被纤维骨组织所取代。多数病例发生于2-30岁。骨纤维结构不良占到活检的原发骨肿瘤/肿瘤样病变的1%。70-80%的骨纤维结构不良为单骨型且无临床症状。其最常见于股骨，其次为胫骨、颅骨和肋骨 70%的多骨，2-3%的多骨型骨纤维结构不良伴发有内分泌疾病型骨纤维结构不良见于10岁以前，常发生跛行、疼痛、骨折或畸形。其中有50%以上的病例可见皮肤牛奶咖啡斑，且有一侧身体受累更广泛的倾向。此外，2-3%的多骨型骨纤维结构不良伴发有内分泌疾病。McCune Albright综合征即指骨纤维结构不良伴女性青春期性早熟和皮肤色素沉着。其他可能伴发的内分泌疾病包括甲状腺机能亢进、甲状旁腺机能亢进、肢端肥大症、糖尿病和柯兴氏综合征。假如在发生骨病变的同时又出现软组织粘液瘤，则称之为Mazabraud综合征。影像学表现影像学表现 为波浪状边缘的骨透亮区，骨干髓腔呈毛玻璃状密度。病变常界限清楚并可见硬化缘。可因骨膜反应而呈多分隔状。常发生骨骼畸形，并伴发骨折、骨弯曲和生长障碍 发生于颅骨时，颅底骨常发生显著骨硬化，可引发颅神经受压症状。颅盖骨膨胀性病变时以颅外板受累为主。已有近50例的恶变病例报道，其最常恶变为骨肉瘤和纤维肉瘤。诊断恶变的关键是发现骨皮质破坏及软组织肿块。液-液平面曾报道见于囊性骨纤维结构不良。病例十 26Y M 多骨型囊状骨纤 A-冠状位T1WI示双侧股骨颈和粗隆部见髓内异常信号。B-左股骨轴位T2WI可见液-液平面。骨内脂肪瘤骨内脂肪瘤较为罕见，男女发病率相同。多见于30-60岁。好发于腓骨、股骨、胫骨的干骺端和跟骨。多发性病变更为罕见。临床上可出现局部疼痛和不同程度的软组织肿胀 其治疗措施为括除术加植骨术。术后复发罕见。影像学表现影像学表现影像表现为绕以硬化缘的境界清楚的骨破坏区，可呈轻度膨胀改变。无骨皮质破坏或骨膜反应。病灶内可见骨嵴和中央骨化核。MRI上病变呈脂肪信号。尽管骨内脂肪瘤可发生脂肪坏死囊变，但液-液平面仍很罕见。病例十一 28Y M 跟骨骨内脂肪瘤 A-轴位压脂T2WI示跟骨内出现液-液平面的多房状囊性病灶。B-踝关节矢状位T1WI示病变呈脂肪信号，中央部可见囊变区 软骨母细胞瘤软骨母细胞瘤软骨母细胞瘤是少见的良性实质性的软骨来源肿瘤。占到所有骨肿瘤的1-2%。90%的软骨母细胞瘤发生于5-25岁间，男女发病率之比为2:1。好发于长管骨的骨骺或隆突处，其中25-50%的病例可扩展至干骺端。股骨的近端与远端为最常见部位，其次是胫骨的近端和肱骨的近端，以及手足骨 13%的软骨母细胞瘤见于足骨。其中多数（81%）为男性，且发病年龄偏大，其平均发病年龄为26岁，而长管骨软骨母细胞瘤的平均发病年龄为17岁。发生于足骨的软骨母细胞瘤最常见于距骨和跟骨的继发骨化中心及跟骨的骨突处 一项研究显示有57%的软骨母细胞瘤的大体病理标本可见囊变。而能在影像上呈现液-液平面的软骨母细胞瘤仅占所有病例的21%。在其研究的一组跟骨病例中，除1例外，所有的跟骨软骨母细胞瘤都发生于跟骨的跟距关节面且邻近跟骨后部骨皮质处。而且，所有的跟骨软骨母细胞瘤都可见硬化缘。偶尔还可见病灶内钙化和分隔 软骨母细胞瘤的临床症状常为局部疼痛、肿胀和无力。有时病变很象滑膜皱襞。30%以上的病例可伴有灶周渗出水肿。治疗后有5-10%的病例可出现局部复发 影像学表现软骨母细胞瘤呈地图样骨质破坏区，通常呈偏心性，但罕有膨胀性改变 30-50%的病例可见软骨基质钙化。软骨母细胞瘤也可见骨膜反应 MRI上，病变呈T1WI低信号，T2WI混杂信号 病例十二 25Y M 跟骨软骨母细胞瘤 A-跟骨轴位示跟骨后半部分内多房状骨破坏透光区；B-轴位压脂T2WI示跟骨内一较大分叶状囊性灶，伴有液-液平面和骨硬化缘 软组织病变血肿血肿Morel-Lavallee病病肌间血管瘤肌间血管瘤动静脉畸形动静脉畸形关节周围钙质沉着关节周围钙质沉着软组织平滑肌瘤软组织平滑肌瘤透明细胞汗腺腺瘤透明细胞汗腺腺瘤血肿血肿血肿源于某些类型的创伤，可导致软组织肿块的形成，常与软组织肿瘤出血相混淆。血肿的影像学表现依赖于其构成成分，即是单纯的血清液还是混杂有正铁血红蛋白。其MR表现涉及到血肿的演变进程。在超急性期，病变在T1WI和T2WI上均呈高信号；在亚急性期及以后，病变内可见到“同心环征”，这是由外周高信号及中心低信号区所构成。血肿可以扩大，可以边缘不规则，信号不均匀，可以发生于没有明确外伤史的患者。当血肿在T1WI上出现液-液平面时，其上层相对于下层可以是低、等或高信号 病例十三 58Y F右侧臂大肌内可见伴液-液平面形成的血肿 肌间血管瘤作为最常见的软组织肿瘤之一，肌间血管瘤这一良性血管性病变可以含有非血管成分，如脂肪、纤维和粘液样组织、平滑肌、血栓甚至骨质组织。30%的病例可见静脉石，最多见于海绵状血管瘤。据统计，肌间血管瘤在所有良性血管性肿瘤中所占的比率尚不足1%肌间血管瘤在MRI上呈分叶状分叶状、分隔状分隔状，增强后显显著强化著强化。在T2WI上，可见病灶内的低信号纤维分低信号纤维分隔隔，以及蜿蜒走行的高信号血管影。病灶中央的低信号点状影可以是横切的间隔、玻璃样变或栓塞了的血管、平滑肌成分、血管流空或钙化。也可以见到液-液平面 病例十四 32Y F 大腿肌间血管瘤 A-轴位压脂T2WI可见一复杂囊性肿块，其内有液-液平面。B-冠状位压脂T1WI增强示肿块内多条强化的血管影。动静脉畸形 动静脉畸形是动静脉之间发生了异常的直接沟通。动静脉畸形可以是先天性的，出现于生后几年内；也可以继发于创伤。其MRI表现包括肌肉萎缩、皮下脂肪浸润，以及由静脉石或血管流空而形成的灶性低信号。液-液平面较为罕见罕见。病例十五 36Y F 大腿动静脉畸形 A-轴位压脂T2WI示一复杂囊性肿块，其内出现液-液平面。B-冠状位压脂T1WI增强示肿块内多条强化的血管影。C-图B的前一层面，可见引流静脉 关节周围钙质沉着 发生于关节周围软组织的转移性钙盐沉着可见于血液透析病人。髋关节及臀部肌肉组织是好发部位。钙质沉着处出现液-液平面是由于液体悬置而致。以CT显示最佳。血透病人的影像学表现还包括软骨下、骨膜下或韧带下骨吸收，骨质疏松和棕色瘤 病例十六 64Y F A-平片示髋关节周围软组织及臂肌内钙质沉着；B-轴位CT示钙质沉着处见有多个液-液平面 软组织平滑肌瘤 平滑肌瘤是起源于平滑肌组织的良性肿瘤，最常见于子宫和胃肠道，也可见于卵巢、膀胱或肺。发生于胃肠道和泌尿生殖系统之外的软组织平滑肌瘤很罕见。平滑肌瘤可以单发也可多发，可发生坏死和钙化。影像学上，其钙化可如同发生于子宫平滑肌瘤那样的桑葚状，或呈斑点斑片状。液-液平面则较为罕见罕见。病例十七 27Y M 软组织平滑肌瘤 A-轴位压脂T2WI示左侧下颈部软组织肿块，其内可见液-液平面 小结虽然液-液平面是一种非特异性的征像，但通过它的出现并结合临床病史和其他影像学表现，可有助于缩小鉴别诊断范围有助于缩小鉴别诊断范围。与软组织病变相比，骨病变中的液-液平面更多更多见见。最常出现最常出现液液-液平面液平面的骨病变是的骨病变是ABCABC和和毛细毛细血管扩张型骨肉瘤血管扩张型骨肉瘤。当合并骨的破坏和软组织肿块时有利于毛细血管扩张型骨肉瘤的诊断。最常出现液-液平面的软组织病变是血肿血肿、血管血管瘤瘤、囊变的滑膜肉瘤和纤维肉瘤。最后，特别重要的一点是：当看到液-液平面时，影像科医生要能够结合影像学表现影像学表现及临床病史临床病史明确诊断或除外恶性伴液-液平面的骨破坏病变良性良性恶性恶性动脉瘤样骨囊肿血管扩张性骨肉瘤单纯性骨囊肿纤维肉瘤骨内腱鞘囊肿浆细胞瘤软骨母细胞瘤转移瘤骨巨细胞瘤骨纤维结构不良骨脓肿成骨细胞瘤棕色瘤参考文献1.2006 J Comput Assist Tomogr May-Jun2.P.ODonnell，A.Saifuddin.The prevalence and diagnostic significance of fluid-fluid levels in focal lesions of bone.Skeletal Radiol(2004)33:3303361.3.P.Van Dyck，F.M.Vanhoenacker，J.Vogel,et al.Prevalence,extension and characteristics of fluid-fluid levels in bone and soft tissue tumors.Eur Radiol(2006)16:26442651