老年2型糖尿病患者发生动脉粥样硬化性心血管疾病的危险因素分析.pdf

公共卫生信息学第 37 卷第 7 期医学信息Vol.37 No.72024 年 4 月Journal of Medical InformationApr.2024作者简介：刘雪莉（1988.11-），女，陕西吴起县人，硕士研究生，主管护师，主要从事老年护理研究通讯作者：贠秀俐（1970.9-），女，陕西甘泉县人，硕士，主任护师，主要从事老年护理研究老年 2 型糖尿病患者发生动脉粥样硬化性心血管疾病的危险因素分析刘雪莉1袁贠秀俐2渊1.延安大学医学院袁陕西 延安716000曰2.延安大学附属医院护理部袁陕西 延安716099冤摘要院目的探讨老年2型糖尿病患者渊T2DM冤合并动脉粥样硬化性心血管疾病渊ASCVD冤的现状袁并分析其危险因素遥方法采用方便抽样法袁选取2022年7月-11月在延安大学附属医院内分泌代谢科住院的老年2型糖尿病患者作为调查对象袁收集患者一般资料及疾病相关资料遥按照患者是否合并ASCVD将其分为ASCVD组和无ASCVD组袁进行单因素分析曰并以患者是否发生ASCVD为因变量袁将单因素分析中有统计学意义的变量纳入二元Logistic回归分析其独立危险因素遥结果本研究共纳入219例老年2型糖尿病患者袁发生ASCVD的患者有77例袁发生率为35.16%袁主要是冠心病与缺血性脑卒中遥单因素分析显示袁男性尧吸烟或病程长的患者更易发生ASCVD袁且女性发生ASCVD是男性的0.459倍袁而动脉血管硬化等级渊34级尧56级冤尧合并周围血管病变尧胆固醇渊TC冤3个变量进入二元Logistic回归方程渊=2.430尧11.194尧3.059尧0.459袁 约0.05冤袁且其是老年2型糖尿病患者发生ASCVD的独立危险因素遥结论老年2型糖尿病患者ASCVD发生率较高袁特别是男性尧吸烟尧病程长的患者袁应定期检查尧评估患者动脉血管硬化等级踝肱动脉指数渊ABI冤尧肱踝动脉脉搏波传导速度渊baPWV冤尧胆固醇等指标袁并在生活方式及药物治疗依存性上给予相应健康指导袁以延缓动脉硬化袁降低患者ASCVD的发生率遥关键词院2型糖尿病曰动脉粥样硬化性心血管疾病曰老年护理中图分类号院R473.5文献标识码院ADOI院10.3969/j.issn.1006-1959.2024.07.009文章编号院1006-1959渊2024冤07-0051-06Analysis of Risk Factors for Atherosclerotic Cardiovascular Disease in Elderly Patientswith Type 2 Diabetes MellitusLIU Xue-li1,YUN Xiu-li2(1.School of Medicine,Yan an University,Yan an 716000,Shaanxi,China;2.Department of Nursing,the Affiliated Hospital of Yanan University,Yan an 716099,Shaanxi,China)Abstract：Objective To investigate the prevalence and risk factors of atherosclerotic cardiovascular disease(ASCVD)in elderly patients with type 2diabetes mellitus(T2DM).MethodsA convenient sampling method was used to select elderly patients with type 2 diabetes mellitus who werehospitalized in the Department of Endocrinology and Metabolism of the Affiliated Hospital of Yanan University from July to November 2022 as thesubjects of investigation.The general data and disease-related data of the patients were collected.According to whether the patients were combinedwith ASCVD,they were divided into ASCVD group and non-ASCVD group for univariate analysis.Taking the occurrence of ASCVD in patients as thedependent variable,the statistically significant variables in the univariate analysis were included in the binary Logistic regression analysis to analyzethe independent risk factors.Results A total of 219 elderly patients with type 2 diabetes mellituswere included in this study.There were 77 patientswith ASCVD,with an incidence of 35.16%,mainly coronary heart disease and ischemic stroke.Univariate analysis showed that patients were male,and with smoking or long course of disease were more likely to develop ASCVD,and the incidence of ASCVD in women was 0.459 times higher thanthat in men.The three variables of arterial sclerosis grade(grade 3-4,grade 5-6),peripheral vascular disease and cholesterol(TC)entered the binarylogistic regression equation(=2.430,11.194,3.059,0.459,0.05),which were independent risk factors for ASCVD in elderly patients with type 2diabetes mellitus.Conclusion The incidence of ASCVD in elderly patients with type 2 diabetes mellitusis high,especially in patients were male,andwith male,smoking and long course of disease.Regular examination and evaluation of patients with arterial vascular sclerosis gradeankle brachialartery index(ABI),brachial ankle pulse wave velocity(baPWV),cholesterol and other indicators,and in the lifestyle and drug treatment dependenceto give the corresponding health guidance,in order to delay atherosclerosis,reduce the incidence of ASCVD in patients.Key words：Type 2 diabetes mellitus;Atherosclerotic cardiovascular disease;Elderly care51公共卫生信息学第 37 卷第 7 期医学信息Vol.37 No.72024 年 4 月Journal of Medical InformationApr.2024糖尿病（diabetes mellitus）是一种慢性代谢性疾病，目前我国成人糖尿病人数已位居全球第一1。2021 年全国人口普查数据显示2，我国 60 岁及以上人口数已达 2.64 亿，随着社会人口老龄化的加剧，老年 2 型糖尿病（T2DM）患者已成为糖尿病的主流人群，而慢性并发症动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD）仍然是糖尿病患者致残或死亡的主要原因3，4。一项基于高风险心血管风险可视化评估工具（QRISK2逸10%）调查 T2DM 患者动脉粥样硬化性心血管疾病显示5，高达 82.66%的患者 QRISK2逸10%，与非糖尿病患者比较，T2DM 合并大动脉血管病变更严重、发病年龄更早6，严重降低了患者的生存质量。目前，针对糖尿病合并大动脉血管病变和亚临床大血管病变的研究较多关注在血清生化学方面7，8，而专门针对 T2DM 合并 ASCVD 的危险因素研究鲜见9。老年 T2DM 患者一旦发生 ASCVD，病变则难以逆转，且给患者带来严重的后果及经济负担。所以了解老年 T2DM 患者 ASCVD 发生情况，且早期给予相关干预和治疗，对于该病的发生发展至关重要10。鉴于此，本研究旨在调查老年 T2DM 患者合并ASCVD 现状和危险因素，以期为临床护理干预及健康宣教提供相关参考。1对象与方法1.1 研究对象 采用横断面调查方便抽样法，选取2022 年 7 月-11 月在延安大学附属医院内分泌代谢科住院的老年 T2DM 患者作为调查对象，现场问卷调查、查阅患者病程记录及相关检查收集相关资料。1.2 纳入和排除标准 纳入标准：淤符合 中国老年 2型糖尿病防治临床指南（2022 年版）11的患者；于年龄逸60岁；盂患者入院配合医嘱完善或有常规心电图、头颅 CT 或 MRI、下肢或颈部彩超等大血管的相关检查。排除标准：淤本次住院伴有 T2DM 急性并发症的患者；于其他类型的糖尿病患者；盂无法沟通或拒绝配合的患者；榆伴有恶性肿瘤患者；虞合并严重心、脑、肾等器官器质性病变的患者。1.3 诊断标准 所有诊断均由临床医师根据患者临床症状和体征，及结合影像学等辅助检查确诊。ASCVD12是指大动脉血管粥样硬化性疾病，包括冠心病、缺血性脑卒中及外周动脉疾病。冠心病包括心绞痛、缺血性心肌病、心肌梗死或有冠状动脉干预者；缺血性脑卒中为动脉粥样硬化性血栓性脑梗死或脑栓塞或腔隙性脑梗死；外周动脉疾病本研究只涉及下肢动脉硬化闭塞症；糖尿病合并周围血管病变即踝肱动脉指数（ABI约0.9）13。动脉硬化等级根据踝肱动脉指数（ABI约0.9）与血管硬化度（baPWV逸1800）判断：1 级：血管柔软；2 级颐血管轻度硬化；3 级：血管硬化；4 级：血管轻度狭窄；5 级：血管狭窄；6 级：血管壁钙化。1.4 样本量计算 本研究采用横断面样本量估算14公式 n=Z琢2PQ/d2，其中检验水准=0.05，查表琢=1.96，根据预调查老年 T2DM 患者 ASCVDP 患病率为33.3%（20/60），即 P 为 33.3%，Q=66.7%=1-33.3%，容许误差 d 取 7%，计算出最少样本量为 174 例，考虑到无效样本和其他因素的干扰，在此基础上增加20%的样本量，最终本研究发放 230 份问卷，回收219 份，回收率为 95.22%。1.5 研究工具 在经查阅相关文献和咨询导师、内分泌相关专科护师后由研究者自行设计：淤社会人口学资料：年龄、性别、文化程度、家庭人均收入等；于生活方式（吸烟史、饮酒史、日平均饮水量、日运动量）；盂疾病相关资料：糖尿病病程、目前用药方式和合并糖尿病慢性并发症等；榆实验室检查指标：内脏脂肪、糖化血红蛋白、空腹血糖、甘油三酯等，以本次住院化验结果为准。编制的一般资料调查表与糖尿病生活质量问卷，先进行预调查，后正式调查，按照纳入、排除标准严格选取研究对象，以确保回收的问卷可信、真实，问卷需由研究对象本人作答，研究者帮助填写完整。在患者住院第 34 天开展调查并参考相关实验室检查、影像学等数据，结合患者病程记录收集相关资料。调查环境相对安静，在患者输液过程中调查，不占用患者其他时间。用 Excel 录入数据并进行编码，经双人核对复查确保无误。1.6 统计学方法 数据录入 Excel 核对后，导入 SPSS26.0 统计软件整理分析，计量资料用 K-S 法进行正态性检验后以（依）表示，不符合正态分布资料用（25，75）表示；计数资料用（%）描述，以老年T2DM 患者是否合并 ASCVD 进行分组，单因素分析比较组间差异，以患者是否发生 ASCVD 为因变量，将单因素分析中有统计学意义的变量纳入二元Logistic 回归进行分析，以约0.05 为差异有统计学意义。52公共卫生信息学第 37 卷第 7 期医学信息Vol.37 No.72024 年 4 月Journal of Medical InformationApr.20242结果2.1 老年 T2DM 患者一般资料 本研究共纳入 219例老年 T2DM 患者，男 124 例，女 95 例；年龄 6089岁，其中合并高血压的患者有 116 例（52.96%），发生冠状 ASCVD 的患者有 77 例，纳入 ASCVD 组，发生率为 35.16%。其中冠心病发病率最高（70.12%），且冠状动脉支架植入状态的患者有8 例。发生 1 种ASCVD 的有 59 例，占 76.62%，同时并发 2 种的有17 例（22.07%）。缺血性脑卒中有 35例（45.45%），发生率为 15.98%。下肢动脉硬化闭塞症 7 例（9.09%）。2.2 老年 T2DM 患者合并 ASCVD 的单因素分析单因素分析结果显示，性别、吸烟史、吸烟量、病程、目前治疗方式、动脉血管硬化等级、合并周围血管病变、总胆固醇是老年 T2DM 患者合并ASCVD 的危险因素（约0.05），见表 1。其中女性患 ASCVD 是男性的 0.459 倍（95%：0.2770.883），女性患 AS原CVD 的可能性更低。性别（%）年龄（25，75），岁BMI（依，kg/m2）文化程度（%）人均月收入（%），元婚姻状况（%）吸烟史（%）吸烟量（25，75）饮酒史（%）饮水量（%），ml/d日运动量（%）病程（依，年）收缩压（依，mmHg）治疗方式（%）男女小学及以下初中高中/中专大专及以上约200020005000跃5000已婚丧偶/离异/独居从不已戒烟仍在吸不喝酒偶尔喝经常喝50015001500250025004000少量活动中等量活动大量活动未使用药物口服降糖药胰岛素治疗口服药+胰岛素项目ASCVD 组（=77）52（67.50）25（32.50）66（63，71）23.96依3.0521（27.30）16（20.80）27（35.10）13（16.90）11（14.30）52（67.50）14（18.20）70（90.90）7（9.10）47（61.00）8（10.40）22（28.60）0（0，20.0）62（80.50）12（15.60）3（3.90）15（19.50）30（39.00）32（41.60）58（75.30）19（24.70）016.45依7.05131.78依15.58030（39.00）4（5.20）43（55.80）无 ASCVD 组（=142）72（50.70）70（49.30）66（62，69）23.97依3.0039（27.50）47（33.10）40（28.20）16（11.30）24（16.90）99（69.70）19（13.40）133（93.70）9（6.30）107（75.40）5（3.50）30（21.10）0114（80.30）21（14.80）7（4.90）28（19.70）68（47.90）46（32.40）109（76.80）30（21.10）3（2.10）12.85依7.11130.71依18.823（2.10）83（58.50）3（2.10）53（37.30）统计值5.756*-1.462#0.014&4.600*1.0121*0.559*6.588*-2.121#0.138*2.068*0.023*-3.592&-0.425&8.992*0.0160.1440.9890.2040.6030.4550.0370.0340.9330.3560.8800.0000.6710.003表1老年T2DM患者合并ASCVD的单因素分析结果注：*表示2值；#表示值；&表示 值。53公共卫生信息学第 37 卷第 7 期医学信息Vol.37 No.72024 年 4 月Journal of Medical InformationApr.20242.3 Logistic 回归分析 以患者是否发生 ASCVD 为因变量，将单因素分析中的性别、吸烟史、吸烟量、病程、目前治疗方式、动脉血管硬化等级、合并周围血管病变、总胆固醇 8 个具有统计学意义（约0.05）的变量，以及参考相关文献和临床上认为与合并 AS原CVD 关系密切的是否合并高血压、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘油三酯 4 个变量也纳入方程，进行二元 Logistic 回归分析，并对数据进行赋值，见表 2。模型系数的 Omnibus 检验结果为 0.000，Hosmer-Lemeshow 检验值为 0.474，表示模型拟合优度较高，剔除有多重共线的自变量吸烟量，最终动脉血管硬化等级、合并周围血管病变、总胆固醇进入方程，且具有统计学意义（约0.05），是老年 T2DM 患者发生 ASCVD 的独立危险因素，见表 3。2.4 Spearman 相关性分析 老年 T2DM 患者胆固醇、低密度脂蛋白与口服降脂药存在显著负相关（=-0.266、-0.311，约0.000），见表 4。动脉血管硬化等级（%）周围神经病变（%）周围血管病变（%）视网膜病变（%）糖尿病肾病（%）合并高血压（%）内脏脂肪（依，mm）皮下脂肪（依，mm）空腹血糖（25，75），mmol/lHbA1c（25，75），%总胆固醇（25，75），mmol/l甘油三酯（25，75），mmol/l低密度脂蛋白（25，75），mmol/l高密度脂蛋白（25，75），mmol/l白蛋白（25，75），mmol/l12 级34 级56 级否是否是否是否是否是项目ASCVD 组（=77）13（16.90）56（72.70）8（10.40）17（22.10）60（77.90）5（6.50）72（93.50）68（88.30）9（11.70）55（71.40）22（28.60）32（41.60）45（58.40）132.93依49.58177.78依51.568.1（6.20，10.20）8.4（7.00，10.10）3.53（2.98，4.40）1.26（0.88，1.74）1.87（1.43，2.79）0.95（0.73，1.19）43.5（40，45）无 ASCVD 组（=142）55（38.70）85（59.90）2（1.40）49（34.50）93（65.50）31（21.80）111（78.20）119（83.80）23（16.20）115（81.00）27（19.00）71（50.00）71（50.00）123.65依44.46182.67依54.497.7（6.30，9.54）8.5（7.30，10.30）4.02（3.28，4.79）1.34（0.92，1.73）2.14（1.57，3.15）1.02（0.86，1.23）43.4（40.4，46.20）统计值17.780*3.663*8.550*0.814*2.626*1.428*-1.398&0.637&-0.535#-0.459#-2.564#-0.924#-1.692#-1.888#-1.222#0.0000.0560.0030.3670.1050.2320.1640.5250.5930.6460.0100.3560.0910.0590.222表1渊续冤注：*表示2值；#表示值；&表示 值。项目性别吸烟史糖尿病病程（年）目前治疗方式动脉血管硬化等级赋值方式男=1；女=2否=0；已戒烟=1；现在仍吸=209=1；1019=2；逸20=3无=0；口服降糖药=1；胰岛素治疗=2；口服降糖药物+胰岛素=312 级=1；34 级=2；56 级=3表2老年T2DM患者合并ASCVD危险因素的自变量赋值方式项目合并高血压周围血管疾病甘油三脂（mmol/L）总胆固醇（mmol/L）低密度胆固醇（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）赋值方式否=0；是=1否=0；是=10.61.7=0；其他=13.05.2=0；其他=11.53.0=0；其他=10.781.81=0；其他=154公共卫生信息学第 37 卷第 7 期医学信息Vol.37 No.72024 年 4 月Journal of Medical InformationApr.20243讨论心血管疾病仍是全世界发病率和死亡率的主要原因，ASCVD 是最常见的类型15，也是糖尿病患者致残或死亡的主要原因4。本研究中 ASCVD 发病率为 35.16%，其中合并冠心病的患者有 54 例，占70.12%，发病率为 24.65%，低于黄秋菊等16的研究，可能因该研究诊断糖尿病合并大血管病变依据为采用颈动脉超声检测诊断，包含亚临床大血管病变，而本研究只针对已发生大血管病变的患者。糖尿病使患者脑卒中风险增加了 35%17。本研究中缺血性脑卒中有 35 例，占到 45.45%，其发生率为15.98%，略高于我国糖尿病人群卒中发生比例（13.9%）18，可能是本研究的研究对象为老年人，高龄、血管硬化、病程等多种原因导致脑卒中发病率相对较高。缺血性心脏病、脑血管疾病是寿命损失年数的十大原因中的两个19。糖尿病患者并发冠心病较非糖尿病患者病情进展迅速，冠脉介入术后再狭窄风险高，预后较差20，严重降低了患者生存质量，而下肢动脉血管出现闭塞的同时又可导致心脑血管狭窄或堵塞危急事件的发生21。所以在患者生活方式、药物治疗等方面进行早期专科护理干预，从而降低患者 ASCVD 的发生率和医疗成本，以提高患者当前或今后生活质量。随着糖尿病病程的增加和长期血糖控制不佳，老年 T2DM 患者动脉硬化不断发展。本研究中合并ASCVD 的患者病程较长，平均为 16 年，未合并 AS原CVD 的患者平均病程是 12 年（约0.05）。老年男性比女性更易发生 ASCVD，女性患 ASCVD 是男性的0.459 倍，可能与雌激素、SIRT1 等的作用有关22。吸烟已证实是动脉粥样硬化的危险因素，其可致患者血管内皮功能损害、胰岛素抵抗更高，每日吸烟量越大对机体的损害程度越高，所以有吸烟史或每日吸烟量的男性患者应警惕 ASCVD 的发生。有动脉血管硬化低风险的患者发生 ASCVD 风险是无动脉硬化患者的 2.43 倍，发生 ASCVD 风险是无动脉硬化患者的 11.19 倍，合并周围血管病变的患者发生 ASCVD 风险是没有周围血管病变患者的 3.06 倍，baPWV 升高与心、脑血管事件的发生显著相关23，可以通过定期对 T2DM 患者进行 ABI 和baPWV 检查24预估患者动脉硬化程度，即患者是否合并周围血管病变。所以，指导患者每年至少评估筛查一次 ABI 和baPWV，并根据老年患者自身具体情况给予饮食、药物、运动等方面健康宣教。糖尿病患者 ASCVD 与脂代谢紊乱密切相关25，胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白增高是动脉粥样硬化的基础。本研究显示胆固醇指标值高于正常范围时，患者发生 ASCVD 的可能越低，口服降脂药物的老年人有 149 例，占到 68.03%，且相关性分析发现老年 T2DM 患者胆固醇、低密度脂蛋白与口服降脂药存在显著负相关（约0.05）。所以随着临床对T2DM 患者心血管疾病的药物防治26，可能导致本研究中正常范围的胆固醇指标值是动脉粥样硬化性疾病的危险因素（=0.459，约0.05），今后可以在加大样本量的基础上有待进一步研究。统计值降脂药1.000/总胆固醇-0.2660.000甘油三酯-0.0390.566低密度脂蛋白-0.3110.000高密度脂蛋白-0.0900.185表4老年T2DM患者其脂代谢指标与口服降脂药Spearman相关性分析渊=219冤项目常量动脉血管硬化等级动脉血管硬化等级（34 级）动脉血管硬化等级（56 级）周围血管病变总胆固醇（TC）吸烟史吸烟史（已戒烟）吸烟史（现在仍吸烟）-1.8270.8882.4151.118-0.7780.662-1.1570.6260.3680.9350.5250.3650.3410.86328.5149.5135.8256.6714.5444.5416.3223.7621.7960.0040.0090.0160.0100.0330.0330.0420.0520.1800.1612.43011.1943.0590.4591.9390.315下限1.1821.7911.0940.2240.9930.058上限4.99769.9858.5520.9393.7871.707（）的 95%表3老年T2DM患者合并ASCVD危险因素的Logistic回归分析55公共卫生信息学第 37 卷第 7 期医学信息Vol.37 No.72024 年 4 月Journal of Medical InformationApr.2024综上所述，老年 T2DM 患者合并 ASCVD 发病率高，主要是冠心病与缺血性脑卒中，男性、吸烟史、病程是老年 T2DM 患者合并 ASCVD 的主要影响因素，而动脉血管硬化、胆固醇指标值是老年 T2DM 患者合并 ASCVD 的独立危险因素。参考文献院1Sun H,Saeedi P,Karuranga S,et al.IDF Diabetes Atlas:Global,regional and country-level diabetes prevalence estimates for2021 and projections for 2045 J.Diabetes Res Clin Pract,2022,183:109119.2国家统计局,国务院第七次全国人口普查领导小组办公室.第七次全国人口普查公报(第五号)要要要人口年龄构成情况J.中国统计,2021,5:10-11.3Cole JB,Florez JC.Genetics of diabetes mellitus and diabetescomplicationsJ.Nat Rev Nephrol,2020,16(7):377-390.4Low Wang CC,Hess CN,Hiatt WR,et al.Clinical Update:Cardiovascular 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