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一般检查医疗一般检查医疗课件课件课堂目标课堂目标n、理解一般检查的项目和各种概念。、理解一般检查的项目和各种概念。n、掌握一般检查的顺序和方法。、掌握一般检查的顺序和方法。n、理解一般检查异常时常见临床意义。、理解一般检查异常时常见临床意义。n、理解一般检查时应注意的问题。、理解一般检查时应注意的问题。一般检查一般检查n方法：方法：全身状态检查：以视诊为主，配全身状态检查：以视诊为主，配合触诊、听诊。合触诊、听诊。n内容：内容：生命体征、发育与体型、营养状生命体征、发育与体型、营养状态、面容与表情、体位与姿势、步态、态、面容与表情、体位与姿势、步态、意识状态、皮肤粘膜、全身浅表淋巴结意识状态、皮肤粘膜、全身浅表淋巴结等检查。等检查。一、全身状态检查一、全身状态检查n生命体征生命体征检查：体温、脉搏、呼吸、血压检查：体温、脉搏、呼吸、血压(一一)、体温：、体温：n1.测量体温的方法测量体温的方法:n()体温计体温计:口表、肛表口表、肛表n()口测法：口测法：将消过毒的体温计擦干，甩至将消过毒的体温计擦干，甩至35度以下后置于度以下后置于舌下，舌下，放置放置5分钟后取出读数分钟后取出读数。正常值为。正常值为36.337.2。口。口测法温度虽较可靠，但测法温度虽较可靠，但婴幼儿及神志不清者不能使用婴幼儿及神志不清者不能使用。肛测法肛测法：让病人取侧卧位，将肛门体温计头涂以润滑剂，：让病人取侧卧位，将肛门体温计头涂以润滑剂，徐徐插入肛门，深达体温计长度的一半为止，徐徐插入肛门，深达体温计长度的一半为止，放置放置5分钟后读分钟后读数数。正常值为。正常值为36.537.7。肛测法一般较口测法高。肛测法一般较口测法高0.30.5。多。多用于小儿及神志不清病人用于小儿及神志不清病人。腋测法：腋测法：将腋窝擦干（有汗会使体温降低），把体温计将腋窝擦干（有汗会使体温降低），把体温计放在窝深处，用上臂将体温计夹紧，放在窝深处，用上臂将体温计夹紧，放置放置10分钟后读数，分钟后读数，正正常值为常值为3637。体温检测因环境与各地区习惯而有不同，。体温检测因环境与各地区习惯而有不同，可采取不同方法进行。可采取不同方法进行。腋测法较安全、方便，不易发生交叉腋测法较安全、方便，不易发生交叉感染，广为采用。感染，广为采用。2、参考值、参考值:n口测法口测法:36.337.2n肛测法肛测法:36.537.7n腋侧法腋侧法:3637n生理情况下体温有一定的波动，早晨体生理情况下体温有一定的波动，早晨体温略低，下午略高，在温略低，下午略高，在24小时内波动幅小时内波动幅度一般不超过度一般不超过1；运动或进食后体温略；运动或进食后体温略高；老年人体温略低，月经期前或妊娠高；老年人体温略低，月经期前或妊娠妇女体温略高。妇女体温略高。.体温异常体温异常:n(1)体温升高：体温升高：体温高于体温高于37.2以上为发以上为发热。见于感染。热。见于感染。n发热的临床分度：发热的临床分度：n低热低热37.338；n中等度热中等度热38.139；n高热高热39.141；n超高热超高热41以上。以上。n(2)体温降低：体温降低：低于低于35以下，见于心以下，见于心衰、大量出血等。衰、大量出血等。.体温测量中常见误差原因及体温测量中常见误差原因及注意事项：注意事项：n、测温前未检查体温计：检测、甩表、测温前未检查体温计：检测、甩表n、测温前或测温时测温部位接触了冷、测温前或测温时测温部位接触了冷、热物热物n、操作时方法不正确、操作时方法不正确n、弄虚作假、弄虚作假n、其他、其他测量次数：测量次数：n一般病人一般病人:12次次/日日n发热病人发热病人:46次次/日日(二二)脉搏脉搏:n定义：定义：动脉的搏动称为脉搏。动脉的搏动称为脉搏。n机理：机理：心脏搏动所引起的压力变化使主动脉管壁发心脏搏动所引起的压力变化使主动脉管壁发生振动，沿着动脉管壁向外周传递，即形成脉搏。生振动，沿着动脉管壁向外周传递，即形成脉搏。n检查部位：检查部位：通常所称的脉搏系指在通常所称的脉搏系指在手腕桡侧手腕桡侧扪到扪到桡桡动脉动脉的脉搏。脉搏亦可用脉搏仪描记。脉搏反映血的脉搏。脉搏亦可用脉搏仪描记。脉搏反映血液循环系统的功能状态。液循环系统的功能状态。n检查内容：检查内容：脉率、节律、动脉管壁、紧张度、强弱脉率、节律、动脉管壁、紧张度、强弱等的情况。等的情况。n脉搏的检查方法和正常值：脉搏的检查方法和正常值：1分钟分钟n脉率为脉搏跳动的频率。正常成年人的脉率为脉率为脉搏跳动的频率。正常成年人的脉率为60100次次/分，分，与心跳频率一致。与心跳频率一致。常见异常脉搏及临床意义常见异常脉搏及临床意义（重点）（重点）n(1)脉搏增快（速脉）：脉搏增快（速脉）：100次次/分分n(2)脉搏减慢（缓脉）：脉搏减慢（缓脉）：60次次/分分n(3)水冲脉（陷落脉）：脉压增大水冲脉（陷落脉）：脉压增大n(4)交替脉：心肌受损交替脉：心肌受损n(5)奇脉（吸停脉）：心包填塞奇脉（吸停脉）：心包填塞n(6)不整脉：绌脉不整脉：绌脉-心房纤颤心房纤颤n(7)无脉：脉搏消失无脉：脉搏消失-重度休克重度休克(三三)呼吸呼吸n正常呼吸：正常呼吸：n（1）呼吸频率：正常人每分钟平静呼吸的）呼吸频率：正常人每分钟平静呼吸的次数。次数。成人每分钟为成人每分钟为1620次；新生儿每次；新生儿每分钟约分钟约44次，次，随年龄的增长而减少。随年龄的增长而减少。n（2）呼吸节律：呼吸过程中的节奏性。正）呼吸节律：呼吸过程中的节奏性。正常时呼吸节律均匀规整。常时呼吸节律均匀规整。n在一些病症情况下可出现呼吸节律性变化，在一些病症情况下可出现呼吸节律性变化，如潮式呼吸、毕奥式呼吸等。如潮式呼吸、毕奥式呼吸等。异常呼吸及临床意义异常呼吸及临床意义n1.频率变化：频率变化：n增快（增快（24次）：次）：成人呼吸与脉搏的比例成人呼吸与脉搏的比例为为1：4。呼吸频率超过。呼吸频率超过24次次/分，称呼吸过分，称呼吸过速，速，可见于强体力活动、发热、疼痛、贫血、可见于强体力活动、发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进、心功能不全等。甲状腺功能亢进、心功能不全等。n减慢（减慢（10次）：次）：呼吸频率低于呼吸频率低于12次次/分，分，称呼吸过缓，可见称呼吸过缓，可见颅内压增高、镇静剂使用颅内压增高、镇静剂使用过量等。过量等。2.节律变化：节律变化：n潮式呼吸（陈施氏呼吸）：潮式呼吸（陈施氏呼吸）：n间歇呼吸（毕奥氏呼吸：间歇呼吸（毕奥氏呼吸：30秒2分530秒潮式呼吸（陈施氏呼吸）：潮式呼吸（陈施氏呼吸）：间歇呼吸（毕奥氏呼吸）间歇呼吸（毕奥氏呼吸）2.节律变化：节律变化：n潮式呼吸（陈施氏呼吸）：潮式呼吸（陈施氏呼吸）：n间歇呼吸（毕奥氏呼吸：间歇呼吸（毕奥氏呼吸：n机理：机理：当缺氧加重，血液中二氧化碳张力增高当缺氧加重，血液中二氧化碳张力增高到一度程度时，可刺激颈动脉窦和主动脉化的到一度程度时，可刺激颈动脉窦和主动脉化的化学感受器及呼吸中枢，使呼吸恢复平和时，化学感受器及呼吸中枢，使呼吸恢复平和时，呼吸中枢又失去有效的兴奋，则呼吸再次变慢呼吸中枢又失去有效的兴奋，则呼吸再次变慢变浅，继而呼吸暂停。变浅，继而呼吸暂停。n临床上多见于临床上多见于中枢神经系统疾病、严重的药物中枢神经系统疾病、严重的药物中毒及心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒昏迷、尿中毒及心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒昏迷、尿毒症等。毒症等。2.节律变化：节律变化：n潮式呼吸（陈施氏呼吸）：潮式呼吸（陈施氏呼吸）：n间歇呼吸（毕奥氏呼吸：间歇呼吸（毕奥氏呼吸：n下颏呼吸下颏呼吸n点头呼吸点头呼吸n鱼嘴呼吸鱼嘴呼吸n抽泣式呼吸抽泣式呼吸n呼吸暂停呼吸暂停3.深度变化：深度变化：n呼吸深而慢（库斯莫呼吸）：呼吸深而慢（库斯莫呼吸）：酸中毒大呼吸酸中毒大呼吸n呼吸浅快呼吸浅快n呼吸深快呼吸深快血压测量(四四)血压血压n定义：血压血液对血壁的侧压力。定义：血压血液对血壁的侧压力。n在循环系统各段血管中血压高低不等，动脉血压较静脉血在循环系统各段血管中血压高低不等，动脉血压较静脉血压高。压高。一般所称血压是指动脉血压，一般所称血压是指动脉血压，通常以在上肢肱动脉通常以在上肢肱动脉测得的血压为代表。测得的血压为代表。n动脉血压主要由心室收缩和周围动脉的阻力所形成，与动动脉血压主要由心室收缩和周围动脉的阻力所形成，与动脉壁的弹性、循环血流量和血液的粘稠度也有关。心室收脉壁的弹性、循环血流量和血液的粘稠度也有关。心室收缩是推动轿液向前流动的主要力量，周围动脉的阻力是阻缩是推动轿液向前流动的主要力量，周围动脉的阻力是阻碍血液向前流动的主要力量，推动力克服阻力后使血液向碍血液向前流动的主要力量，推动力克服阻力后使血液向前流动，二者共同形成动脉血压。前流动，二者共同形成动脉血压。n动脉血压在心室收缩时最高，称动脉血压在心室收缩时最高，称收缩期血压。收缩期血压。n在心室舒张时最低，称在心室舒张时最低，称舒张期血压。舒张期血压。n收缩期血压和舒张期血压之间的差值称收缩期血压和舒张期血压之间的差值称脉压脉压。1.正常血压：正常血压：(WHO1999年年2月月)n成人：成人：安全血压：安全血压：120/80mmHg(毫米汞柱毫米汞柱)n新生儿：新生儿：5060/3040mmHgn小儿收缩压：小儿收缩压：80+年龄年龄(岁岁)2mmHgn脉压：脉压：3040mmHgn正常成人：收缩压，一般不超过正常成人：收缩压，一般不超过18.7kPa(140mmHg)；舒张压多在舒张压多在12.0kPa(90mmHg)以下；以下；脉压为脉压为4.05.3kPa(3040mmHg)。血压一般随年龄增高而增高。在日常活动中，血压可血压一般随年龄增高而增高。在日常活动中，血压可有微小波动。有微小波动。2.血压变化血压变化n(1)高血压：高血压诊断标准高血压：高血压诊断标准n二次不同时间测得血压：二次不同时间测得血压：140/90mmHg汞柱汞柱n分三级：轻度：分三级：轻度：140159/9099mmHg中度：中度：160179/100109mmHg重度：重度：180/110mmHgn(2)低血压：低血压：90/60mmHgn(3)脉压的变化：脉压的变化：n增大：增大：40mmHgn减少：减少：30mmHg3.血压测量方法血压测量方法n(1)测量方法测量方法n(2)记录方法：记录方法：n收缩压舒张压（变音值消音值）收缩压舒张压（变音值消音值）二、一般状态二、一般状态n（一）（一）发育与体型发育与体型n（二）（二）营养状态营养状态n（三）（三）面容与表情面容与表情n（四）（四）体位体位n（五）姿势与步态（五）姿势与步态n（六）（六）意识状态意识状态(神志神志)（一）（一）发育与体型发育与体型n发育指标：头长发育指标：头长=身高的身高的1/71/8胸围胸围=1/2身高身高两中指距离两中指距离=身长身长上身上身=下身下身n体型体型n成人：瘦长型（无力）、矮胖型（超力）、均称型成人：瘦长型（无力）、矮胖型（超力）、均称型（正力）（正力）n异常：巨人症、侏儒症、呆小症、向心性肥胖异常：巨人症、侏儒症、呆小症、向心性肥胖（二）（二）营养状态：营养状态：n营养状态营养状态是根据是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况和精神状态情况和精神状态综合判断的。综合判断的。n最简便的方法是查看皮下脂肪充实的程度。由于脂肪最简便的方法是查看皮下脂肪充实的程度。由于脂肪的分布存在个体差异，男女也各有不同，因此的分布存在个体差异，男女也各有不同，因此判断脂判断脂肪充实程度最方便、最适宜的部位是前臂的屈侧或上肪充实程度最方便、最适宜的部位是前臂的屈侧或上臂背侧下臂背侧下1/3。n体重（体重（kg）：）：=身长（身长（cm）-105，女性减，女性减2.5kg=身长（身长（cm）-1000.9（0.85）营养状态分级：营养状态分级：n良好：良好：n不良不良(消瘦消瘦)：n中等：中等：n营养过度（肥胖）营养过度（肥胖）营养状态分级：营养状态分级：n良好：良好：精神饱满、粘膜红润、皮肤光泽、精神饱满、粘膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉坚弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉坚实，指甲、毛发润泽、肋间隙及锁骨上窝深实，指甲、毛发润泽、肋间隙及锁骨上窝深浅适中。浅适中。营养状态分级：营养状态分级：n不良不良(消瘦消瘦)：精神状态差，皮肤、粘膜干精神状态差，皮肤、粘膜干燥、弹性减低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无燥、弹性减低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙、无光泽，毛发稀疏，肋间隙、力，指甲粗糙、无光泽，毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。n体重理想体重的体重理想体重的10以上以上n极度消瘦者称恶液质。极度消瘦者称恶液质。消瘦常见的病因：消瘦常见的病因：n摄食障碍、消化障碍、消耗过多；摄食障碍、消化障碍、消耗过多；n体重理想体重的体重理想体重的10以上以上营养状态分级：营养状态分级：n中等：中等：介于两者之间。介于两者之间。营养状态分级：营养状态分级：n营养过度（肥胖）：营养过度（肥胖）：n体重理想体重的体重理想体重的20以上以上营养过度营养过度n体重指数（体重指数（BMI）体重（）体重（kg）/身高（身高（m2）。）。n按按WHO的标准，男性大于的标准，男性大于27，女性大于，女性大于25，即为，即为肥胖症。肥胖症。n肥胖病因：肥胖病因：n外源性：摄入过多而运动过少外源性：摄入过多而运动过少n内源性：遗传、内分泌失调内源性：遗传、内分泌失调五、五、营养营养n良好、不良、中等良好、不良、中等n营养不良：摄食障碍营养不良：摄食障碍食管癌、肝病、神经食管癌、肝病、神经性厌食性厌食消化障碍消化障碍胃、肠、胰疾病胃、肠、胰疾病消耗增多消耗增多甲亢、糖尿病、结核甲亢、糖尿病、结核n营养过度：外源性肥胖营养过度：外源性肥胖内源性肥胖内源性肥胖（三）面容与表情（三）面容与表情n面容：指面部的面貌与气色，或在临床面容：指面部的面貌与气色，或在临床上对某些疾病有诊断意义的表情。上对某些疾病有诊断意义的表情。n正常：正常：安祥、愉快等安祥、愉快等异常面容：异常面容：n急性热病容：急性热病容：面色潮红，口唇干燥，兴奋不安，鼻面色潮红，口唇干燥，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。见于急性热病，翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎。如大叶性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎。n慢性病容：慢性病容：面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等。重结核病等。n病危面容：病危面容：亦称亦称Hippocrates面容。面肌瘦削，面面容。面肌瘦削，面色苍白或铅灰，表情淡漠，目光晦暗眼眶凹陷，色苍白或铅灰，表情淡漠，目光晦暗眼眶凹陷，鼻骨峭耸，见于大出血、严重休克、脱水、急性鼻骨峭耸，见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等。腹膜炎等。异常面容：异常面容：n贫血面容：贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫，面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫，见于各种贫血。见于各种贫血。n二尖瓣面容：二尖瓣面容：面色晦暗、双颊紫红、口唇轻面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀，见于风湿性心脏病、二尖瓣狭窄。度发绀，见于风湿性心脏病、二尖瓣狭窄。n伤寒面容：伤寒面容：表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状态。见于肠伤寒、流行性脑脊髓膜炎、脑炎态。见于肠伤寒、流行性脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰弱病人。等高热衰弱病人。异常面容：异常面容：n甲亢面容：甲亢面容：眼裂增大，眼球眼裂增大，眼球突出、炯炯有光、惊愕兴奋突出、炯炯有光、惊愕兴奋、烦燥易怒，见于甲状腺能亢进烦燥易怒，见于甲状腺能亢进症症n满月面容：满月面容：面如满月，皮肤面如满月，皮肤发红，常伴有痤疮和毛发增多，发红，常伴有痤疮和毛发增多，见于柯兴综合征及长期应用肾见于柯兴综合征及长期应用肾上腺皮质激素者上腺皮质激素者n粘液性水肿面容：粘液性水肿面容：面色苍白、面色苍白、颜面肿胀，表情淡漠，颜面肿胀，表情淡漠，眉、发眉、发脱落，反应迟钝、动作缓慢。脱落，反应迟钝、动作缓慢。常见于甲状腺机能减退症。常见于甲状腺机能减退症。异常面容：异常面容：n肢端肥大症面容：肢端肥大症面容：头颅增大，头颅增大，面部变长，下颌增大向前伸，面部变长，下颌增大向前伸，眉及两颧隆起，鼻及颏部肥大，眉及两颧隆起，鼻及颏部肥大，口唇肥厚，牙缝增宽口唇肥厚，牙缝增宽n苦笑面容（苦笑面容（痉笑面容）痉笑面容）：牙牙关紧闭，面肌痉挛关紧闭，面肌痉挛n肝病面容：肝病面容：面部晦黯，污秽面部晦黯，污秽n脱水面容：脱水面容：语态语态n语音及声调的变化也能提示疾病的性质语音及声调的变化也能提示疾病的性质n声音嘶哑声音嘶哑喉炎或喉返神经麻痹喉炎或喉返神经麻痹n低沉缓慢低沉缓慢甲状腺机能减退甲状腺机能减退（四）体位（四）体位n体位体位(position)：指患者身体在卧位时所处的状态。指患者身体在卧位时所处的状态。常见体位如下：常见体位如下：n自主体位：自主体位：身体活动自如，不受限制，见于轻病或身体活动自如，不受限制，见于轻病或疾病早期。疾病早期。n被动体位：被动体位：患者不能自己调整或变换肢体的位置，患者不能自己调整或变换肢体的位置，见于极度衰弱或意识丧失的病人。见于极度衰弱或意识丧失的病人。n强迫体位：强迫体位：为了减轻疾病的痛苦，病人常被迫采取为了减轻疾病的痛苦，病人常被迫采取某种体位，某种体位，强迫体位强迫体位n（1）强强迫迫仰仰卧卧位位仰仰卧卧，双双腿腿蜷蜷曲曲，以以减减轻腹肌轻腹肌紧张，见于急性阑尾炎、腹膜炎紧张，见于急性阑尾炎、腹膜炎n（2）强强迫迫侧侧卧卧位位患患侧侧向向下下以以减减轻轻疼疼痛痛和和有有利利于于健健侧侧呼呼吸吸、如如胸胸腔腔积积液液、肺肺脓脓肿肿等等。健侧向下，见于大叶肺炎、气胸等健侧向下，见于大叶肺炎、气胸等强迫体位强迫体位n（3）强迫坐位）强迫坐位（端坐呼吸（端坐呼吸orthopnea）患者坐于床沿，两手置于膝关节上或扶患者坐于床沿，两手置于膝关节上或扶持床边，此种坐位可使横膈下降，肺换持床边，此种坐位可使横膈下降，肺换气量增加，下肢回心血量减少，减轻心气量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负荷。见于心力衰竭、支气管哮喘等。脏负荷。见于心力衰竭、支气管哮喘等。强迫体位强迫体位n（5）强强迫迫蹲蹲位位在在活活动动过过程程中中，由由于于呼呼吸吸困困难难或或心心悸悸而而采采取取蹲蹲踞踞体体或或胸胸膝膝以以缓缓解症状，见于紫绀型先天性心脏病解症状，见于紫绀型先天性心脏病n（6）角弓反张）角弓反张破伤风破伤风n（7）强强迫迫立立位位见见于于肛肛门门周周围围脓脓肿肿，或或痔疮疼痛不能坐位者痔疮疼痛不能坐位者常见强迫体位：常见强迫体位：n仰卧位仰卧位（见于急性腹膜炎）（见于急性腹膜炎）n俯卧位俯卧位（见于脊柱疾病）（见于脊柱疾病）n侧卧位侧卧位（见于大量胸腔积液、胸膜炎）（见于大量胸腔积液、胸膜炎）n坐位坐位（见于心肺功能不全者）（见于心肺功能不全者）n蹲位蹲位（见于先天性发绀型心脏病）（见于先天性发绀型心脏病）n停立位停立位（见于心绞痛）（见于心绞痛）n角弓反张位角弓反张位（见于破伤风和小儿脑膜炎）（见于破伤风和小儿脑膜炎）n辗转体位辗转体位（见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛）（见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛）（五）（五）姿势与步态姿势与步态n姿势：姿势：指举止的状态指举止的状态n步态：步态：即走动时所表现的姿态。即走动时所表现的姿态。n常见典型异常步态：常见典型异常步态：n蹒跚步态：蹒跚步态：走路时身体左右摇摆（鸭步）走路时身体左右摇摆（鸭步）。见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良。见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或双侧先天性髋关节脱位等。或双侧先天性髋关节脱位等。n醉酒步态：醉酒步态：走路时躯干重心不稳，步态走路时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状。见于小脑疾患、酒精中紊乱不准确如醉酒状。见于小脑疾患、酒精中毒或巴比妥中毒。毒或巴比妥中毒。常见典型异常步态：常见典型异常步态：n共济失调步态：共济失调步态：起步时一脚高抬，骤然垂落，起步时一脚高抬，骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距很宽，以防身体倾斜。且双目向下注视，两脚间距很宽，以防身体倾斜。闭目时则不能保持平衡。见于脊髓病变。闭目时则不能保持平衡。见于脊髓病变。n慌张步态慌张步态：起步后小步急速趋行，身体前倾，：起步后小步急速趋行，身体前倾，有难以止步之势。见于震颤性麻痹。有难以止步之势。见于震颤性麻痹。n跨阈步态：跨阈步态：行走时将足高抬，骤然落下行走时将足高抬，骤然落下（见于（见于腓总神经麻痹）、腓总神经麻痹）、n其他特殊步态：其他特殊步态：n剪刀步态剪刀步态（见于脑性瘫痪和截瘫）、（见于脑性瘫痪和截瘫）、n间歇性跛行间歇性跛行（见于高血压、动脉硬化症患者）（见于高血压、动脉硬化症患者）n偏瘫步态偏瘫步态（脑血管疾病）（脑血管疾病）男性，男性，65岁，岁，昏迷昏迷半小时。半小时。半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史未见异常药瓶。既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史。敏史。查体：查体：T36.8,P98次次/分，分，R24次次/分，分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率心界不大，心率98次次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征脾未触及，克氏征(-)，布氏征，布氏征(-)，双巴氏征，双巴氏征(+)，四肢肌力对称。，四肢肌力对称。化验：血化验：血Hb130g/L，WBC6.8109/L，N68%，L28%，M4%，尿常，尿常规规(-)，ALT38IU/L，TP68g/L，Alb38g/L，TBIL18mmol/L，DBIL4mmol/L，Scr98mmol/L，BUN6mmol/L，血血K+4.0mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-98mmol/L。评分要点：评分要点：(总分总分20分分)病例病例（六）意识状态（六）意识状态(神志神志)n意识意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有的应答能力。的应答能力。n正常人：意识清晰正常人：意识清晰或神志清：反应敏锐精确，思或神志清：反应敏锐精确，思维活动正常，语言流畅准确，表达能力机敏维活动正常，语言流畅准确，表达能力机敏n n意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍是指人对周围环境及自身状态的觉察能力是指人对周围环境及自身状态的觉察能力是指人对周围环境及自身状态的觉察能力是指人对周围环境及自身状态的觉察能力出现障碍。（出现障碍。（出现障碍。（出现障碍。（应答能力的减退或消失）应答能力的减退或消失）n n多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严重时表现为受损所引起，严重时表现为受损所引起，严重时表现为受损所引起，严重时表现为昏迷昏迷昏迷昏迷。n意意识识有有两两个个组组成成部部分分，即即意意识识的的内内容容及及其其“开开关关”系系统统。意意识识内内容容即即大大脑脑皮皮质质功功能能活活动动，包包括括记记忆忆、思思维维、定定向向力力和和情情感感还还有有通通过过视视、听听、语语言言和和复复杂杂运运动动等等与与外外界界保保持持紧紧密密联联系系的的能能力力。意意识识的的“开开关关”系系统统包包括括经经典典的的感感觉觉传传导导径径路路（特特异异性性上上行行投投射射系系统统）及及脑脑干干网网状状结构（非特异性上行投射系统）。结构（非特异性上行投射系统）。发生机制发生机制：了解内容：了解内容意识状态的正常取决于意识状态的正常取决于大脑半球功能大脑半球功能的完的完整性，另外意识整性，另外意识“开关开关”系统（脑干网系统（脑干网状结构，感觉传导束）状结构，感觉传导束）可激活大脑皮质可激活大脑皮质使之维持一定水平的兴奋性，使人处于使之维持一定水平的兴奋性，使人处于醒觉状态。凡能引起大脑半球和醒觉状态。凡能引起大脑半球和“开关开关”系统不同部位与不同程度的损害，均系统不同部位与不同程度的损害，均可发生不同程度的意识障碍可发生不同程度的意识障碍。发生机制发生机制：了解内容：了解内容意识障碍程度：意识障碍程度：n嗜睡：嗜睡：n意识模糊：包括谵妄意识模糊：包括谵妄n昏睡：昏睡：n昏迷：昏迷：n浅昏迷、深昏迷浅昏迷、深昏迷n轻、中、重度轻、中、重度（一）嗜睡（一）嗜睡n是最轻的意识障碍，是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答问题和做出各种反唤醒，并能正确回答问题和做出各种反应，但刺激除去后很快又再入睡。应，但刺激除去后很快又再入睡。（二）意识模糊（二）意识模糊n是意识水平轻度下降，是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。发生障碍。谵妄状态谵妄状态n表现为意识模糊表现为意识模糊伴以知觉障碍和注意力伴以知觉障碍和注意力丧失。丧失。n突出表现：精神运动性兴奋突出表现：精神运动性兴奋（三）昏睡（三）昏睡n患者处于熟睡状态，不易唤醒。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强虽在强烈刺激下可被唤醒，但又很快入睡。烈刺激下可被唤醒，但又很快入睡。醒答话含糊或答非所问。醒答话含糊或答非所问。（四）昏迷（四）昏迷n是严重的意识障碍。是严重的意识障碍。按其程度可分三阶段：按其程度可分三阶段：n1轻度昏迷轻度昏迷n2中度昏迷中度昏迷n3深度昏迷深度昏迷1轻度昏迷轻度昏迷n意识大部丧失，无自主运动，对声、光意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可出现痛苦的刺激无反应，对疼痛刺激可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射及生命体征无明显改变。腱反射及生命体征无明显改变。2中度昏迷中度昏迷n对周围事物及各种刺激均无反应，对剧对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。3深度昏迷深度昏迷n自发性运动消失，全身肌肉松弛，对外自发性运动消失，全身肌肉松弛，对外界任何刺激均无反应，深、浅反射均消界任何刺激均无反应，深、浅反射均消失，生命体也常有改变，可出现大小便失，生命体也常有改变，可出现大小便失禁。失禁。三阶段：三阶段：n1轻度昏迷轻度昏迷意识大部丧失，无自主运动，对声、意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可出现痛苦的表情或光刺激无反应，对疼痛刺激可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射及生命体征无明显咳嗽反射、吞咽反射、腱反射及生命体征无明显改变。改变。n2中度昏迷中度昏迷对周围事物及各种刺激均无反应，对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。孔对光反射迟钝，眼球无转动。n3深度昏迷深度昏迷自发性运动消失，全身肌肉松弛，自发性运动消失，全身肌肉松弛，对外界任何刺激均无反应，深、浅反射均消失，对外界任何刺激均无反应，深、浅反射均消失，生命体也常有改变，可出现大小便失禁。生命体也常有改变，可出现大小便失禁。作业题作业题n1、一般检查的项目有哪些？、一般检查的项目有哪些？n2、理解相关概念、理解相关概念思考题思考题n1、如何进行一般检查？、如何进行一般检查？n2、各种检查结果异常时可见于哪些疾病？、各种检查结果异常时可见于哪些疾病？n3、发现异常时应考虑哪些临床意义？、发现异常时应考虑哪些临床意义？n一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(8(8分分)n(一一)诊断诊断 1.1.急性一氧化碳中毒急性一氧化碳中毒 3 3分分 2.2.高血压病高血压病I I期（期（1 1级，中危组）级，中危组）1 1分分 n(二二)诊断依据：诊断依据：n1.1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇 樱桃红色，无肝、樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等肾和糖尿病病史及服用安眠药等 情况，房间内有一煤火炉，有一氧情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，化碳中毒来源，无其他中毒证据无其他中毒证据 。3 3分分 n 2.2.高血压病高血压病I I期（期（1 1级，中危组）：血压高于正常，而未发现引起血级，中危组）：血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据 1 1分分 二、鉴别诊断二、鉴别诊断(5(5分分)：1.1.脑血管病脑血管病 2 2分分 2.2.其他急性中毒：其他急性中毒：安眠药等中毒安眠药等中毒 2 2分分 3.3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷糖尿病酮症酸中毒昏迷 1 1分分 三、进一步检三、进一步检查查(4(4分分)1.)1.碳氧血红蛋白定性和定量试验碳氧血红蛋白定性和定量试验 2 2分分 2.2.血气分析血气分析 1 1分分 3.3.脑脑CT 1CT 1分分 四、治疗原则四、治疗原则(3(3分分)：1.1.吸氧，有条件高压氧治疗吸氧，有条件高压氧治疗 1 1分分 2.2.防防治脑水肿、改善脑组织代谢治脑水肿、改善脑组织代谢 1 1分分 3.3.对症治疗：保证气道通畅，对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染防止误吸，预防感染 0.5 0.5分分 4.4.防治并发症和预防迟发性神经病防治并发症和预防迟发性神经病变变 0.5 0.5分分