江苏顺力实业公司“2.23”起重伤害事故调查报告.docx

2019年2月23日15时40分左右，在江宁区滨江经济开发区飞鹰路2号，江苏顺力冷弯型钢实业有限公司发生一起起重伤害事故，一人死亡、一人重伤，直接经济损失172万元人民币。根据安全生产法、南京市生产安全事故报告和调查处理规定（市政府令第268号）的有关规定，受江宁区人民政府委托，区应急管理局牵头组织区监委、公安分局、总工会等有关部门并邀请区检察院派员组成事故调查组。同时，聘请栾保华、苏家林、刘怀等三名专家参与事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对相关责任单位的处理意见和防范措施的建议，现将有关情况报告如下：一、事故发生经过和事故救援情况2019年2月23日，江苏顺力冷弯型钢实业有限公司焊接车间主任陈伟安排班组长姚家树带领刘海波、倪受来、谷国东等4人到A幢厂房南跨B19-B22轴之间制作角桩，即在一根螺旋钢管上（规格：长21m，直径1m，壁厚14mm,重约7吨）焊接一块钢板（规格：长15.1m、宽350mm、厚11.8mm，重约0.5吨）。13时许，姚家树带领工人开始工作在第二根螺旋钢管上焊接钢板（当时现场有三根螺旋钢管，按从北向南次序）。姚家树找来一根钢丝绳（额定载重量1.5吨），直接穿入自制L型挂钩的吊孔内，并将挂钩勾住钢板。然后操作禹鼎电子股份有限公司生产的E2M型行车遥控器，将钢板吊到螺旋钢管上部悬停，找正焊接。在行车悬吊钢板状态下，姚家树未按下行车遥控器的紧急停止钮。焊接工作结束后，姚家树与倪受来站在第二根和第三根螺旋钢管中间位置。15时许，汪开山找姚家树要2#行车遥控器，姚家树将遥控器放在与汪开山中间位置的第二根螺旋钢管上，然后和汪开山一起趴在第二根螺旋钢管上说话，倪受来站在姚家树身后。在说话过程中，姚家树手误碰到遥控器上升键，行车开始吊起螺旋钢管，因钢丝绳不能承受螺旋钢管重量，钢丝绳断裂。坠落的螺旋钢管着地时，因重心失衡向南滚动，将三人挤向第三根螺旋钢管，汪开山被螺旋钢管挤压致伤。同时，第三根螺旋钢管受力后，也向南边滚动，撞到地面上的钢材后，再向回滚动，回滚螺旋钢管上的T型钢轧到已倒在地面上倪受来的脖颈，致其重伤。事故发生后，江苏顺力冷弯型钢实业有限公司主要负责人王华、安全员毛庆立即赶到现场，指挥救援，组织车辆将倪受来、汪开山、姚家树三人就近送往梅山医院抢救。姚家树经医生检查后出院，汪开山重伤住院治疗，倪受来经抢救无效死亡。二、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生的原因1、直接原因：(1)在行车悬吊钢板状态下，姚家树未按下行车遥控器的紧急停止钮，致使误碰遥控器上升键后，行车起吊螺旋钢管。额定载重量1.5T的钢丝绳不能承受焊接后7.5吨螺旋钢管重量，致使钢丝绳断裂。（2）坠落的螺旋钢管着地时，因重心失衡发生滚动。2、间接原因：（1）江苏顺力冷弯型钢实业有限公司主要负责人王华安全管理职责履行不到位，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未及时消除生产中的安全隐患。（2）江苏顺力冷弯型钢实业有限公司未对行车操作人员进行安全知识和安全操作技能培训并考核合格。（3）江苏顺力冷弯型钢实业有限公司日常安全管理缺失，未能严格落实隐患排查治理制度，未记录事故隐患排查治理情况并向从业人员通报。（4）江苏顺力冷弯型钢实业有限公司未按规定督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。（二）事故性质事故调查组认为：这是一起一般生产安全责任事故。三、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议根据以上事故原因分析，依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例，对事故责任的认定及事故责任者的处理建议如下：1、班组长姚家树违反行车遥控器使用手册，在行车悬吊钢板状态下，未按下行车遥控器的紧急停止钮，对事故的发生负有责任，建议司法机关追究其刑事责任。2、车间主任陈伟未履行安全监管职责，未能及时发现并制止姚家树的违章行为，建议司法机关追究其刑事责任。3、安全员毛庆未履行安全监管职责，未能及时发现并制止姚家树的违章行为，建议司法机关追究其刑事责任。4、江苏顺力冷弯型钢实业有限公司主要负责人王华安全管理职责履行不到位，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未及时消除生产中的安全隐患。对事故的发生负有管理责任，建议司法机关追究其刑事责任。5、江苏顺力冷弯型钢实业有限公司未对行车操作人员进行安全知识和安全操作技能培训并考核合格；日常安全管理缺失，未能严格落实隐患排查治理制度，未记录事故隐患排查治理情况并向从业人员通报。未按规定督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。对事故的发生负有主要责任，建议应急管理部门对江苏顺力冷弯型钢实业有限公司行政处罚。四、事故防范和整改措施1、江苏顺力冷弯型钢实业有限公司应组织制定安全教育培训计划，加强对员工安全教育培训，提高员工安全意识和安全技能。2、江苏顺力冷弯型钢实业有限公司应严格落实安全管理制度，规范行车使用管理。加大现场安全巡查力度，及时制止并纠正工人违章行为。3江苏顺力冷弯型钢实业有限公司应该针对该起事故,认真分析事故原因,吸取教训,组织进行一次全面的安全生产大检查，对查出的隐患要立即进行整改，杜绝各类事故的发生。