健康状况评价问卷模版模版.doc

健康状况评价问卷1个人基本信息姓名性别男 女身份证号 2健康知识调查1您认为健康的生活方式包括哪些内容：（可多选）戒烟、限酒 合理膳食 心理平衡 多吃保健品、营养品 多吃多睡 适量运动 不知道2健康成人的体重是否正常可用体重指数（BMI）来判断，BMI=体重（公斤）身高(米)身高(米)。健康成人的正常体重是指体重指数为多少？18.5BMI24.0 24BMI28.0 BMI18.53中国健康成年人的正常腰围应该是多少？男性85厘米（二尺六以内），女性80厘米（二尺四以内）男性95厘米（二尺九以内），女性90厘米（二尺七以内）85厘米男性90厘米，80厘米女性85厘米不知道4肥胖者容易患以下哪种疾病？高血压 冠心病 糖尿病 以上都是5您认为吸烟和（或）被动吸烟会引发下列哪些疾病? （可多选）肺癌 冠心病 呼吸系统疾病（如慢性阻塞性肺病） 龋齿 白内障 影响胎儿发育 不知道6以下关于蔬菜水果摄入情况的说法哪个正确： 每天应摄入150-300克蔬菜（12碗煮熟的青菜），100-200克水果（半个1个拳头大小的水果）； 每天应摄入300-500克蔬菜（23碗煮熟的青菜），200-400克水果（12个拳头大小的水果）； 多多益善，蔬菜水果吃得越多越好 不知道7成年男性一天饮用酒的酒精量不能超过： 25克（约1瓶啤酒） 50克（约2瓶啤酒） 100克（约4瓶啤酒） 自己的酒量 不知道8您认为以下哪组数据属于正常血压值（高压/低压）范围？140/95毫米汞柱 130/85毫米汞柱 115/78毫米汞柱 不知道9您认为多吃盐会加重或引起高血压吗？会 不会 不知道10对于健康成人，为了预防慢性病，推荐的适量运动量是： 每周至少5次，每次至少30分钟中等强度（微微出汗）的运动 每周至少5次，每次至少30分钟高强度（大汗淋漓）的运动 每天都需要运动到大汗淋漓 不知道3个人疾病史您是否被医生诊断患有糖尿病 是 否您是否被医生诊断患有高血压 是 否您是否被医生诊断患有冠心病 是 否您是否被医生诊断患有缺血性脑卒中 是 否4 家族疾病史您的父亲是否患有高血压 是 否您的母亲是否患有高血压是 否您的父亲是否患有糖尿病是 否您的母亲是否患有糖尿病是 否5运动请回忆您在过去一周内的身体活动情况1.您一个星期有几天持续步行时间超过10分钟(包括散步、工作和出行时的步行等)？（选择“没有”则跳至“3题”）1天 2天 3天 4天 5天 6天 7天 没有2.您在进行步行的天数中，平均每天的累积步行时间（每次持续时间超过10分钟才累积）为： 分钟3.您一个星期有几天进行中等强度的身体活动（如骑自 行车、乒乓球、羽毛球、快步走等）？（选择“没有”则跳至“5题”）【注：中等强度是指进行身体活动时微微出汗、有点喘气、心率稍有加快，但还能对话。】1天 2天 3天 4天 5天 6天 7天 没有4.您在进行中等强度身体活动的天数中，平均每天运动时间（持续时间超过10分钟才累积）为： 分钟5.您一个星期有几天进行高强度的身体活动（如搬运重物、 快跑、游泳等）？（选择“没有”则跳至“7题”）【注：高强度是指进行身体活动时大汗淋漓、大口喘气、心跳剧烈，几乎不能说话。】1天 2天 3天 4天 5天 6天 7天 没有6.您在进行高强度身体活动的天数中，平均每天运动时间（持续时间超过10分钟才累积）为： 分钟7.有什么因素阻碍了您多运动？（可多选）不知道该做哪些运动是健康的 就近没有合适的运动场所 太忙没时间 太懒，不想动 一个人运动很无趣 没有原因，就是不喜欢运动 没有原因，我每天运动量已经很多 其他 下面哪个选项最符合您关于培养运动习惯的想法？ 8. 下面哪个选项最符合您关于培养运动习惯的想法？ 如有专业人员提供运动指导，准备在一个月内开始改变 如有专业人员提供运动指导，准备在六个月内开始改变 知道自己的习惯不健康，但不想改变 比较健康，不需要改变 是 否 6膳食习惯1.您平均一个星期有几天会吃新鲜蔬菜？（选择“没有”则跳至“3题”）1天 2天 3天 4天 5天 6天 7天 没有2.只计算您吃了新鲜蔬菜的天数，您平均一天吃多少份新鲜蔬菜呢？【注：1份蔬菜相当于1饭碗煮熟的蔬菜】少于半份 半份 1份 1.5份 2份 2.5份 3份 大于3份 3.您平均一个星期有几天会吃新鲜水果？（选择“没有”则跳至“5题”）1天 2天 3天 4天 5天 6天 7天 没有4.只计算您吃了新鲜水果的天数，您平均一天吃多少份新鲜水果呢？【注： 1份水果相当于1个女士拳头大小的苹果/橙子，或1个中等大小香蕉，或2个猕猴桃】少于半份 半份 1份 1.5份 2份 2.5份 3份 大于3份5.有什么因素阻碍您多吃新鲜的蔬菜和水果？（可多选）味道不美味 太贵 太忙没时间买 太懒，没人给我准备好 经常在外吃饭，餐馆不提供 没有原因，就是不喜欢吃 没有原因，我每天都吃很多 6您平均一个星期有几天会吃高糖份的食物（如含糖碳酸饮料、含糖饮料、蛋糕等）？1天 2天 3天 4天 5天 6天 7天 没有7.您平均一个星期有几天会吃高盐份的食物（如腌制的肉类和蔬菜、咸蛋、咸鱼等）？ 1天 2天 3天 4天 5天 6天 7天 没有8.您平均一个星期有几天会吃高脂肪的食物（如肥肉，油炸食品如油条、炸糕、炸薯条、炸鸡等，动物内脏，带皮的家禽肉等）？1天 2天 3天 4天 5天 6天 7天 没有9.您通常一个星期有几天会吃粗粮（如玉米、高粱米、小米、燕麦、红薯等）? 1天 2天 3天 4天 5天 6天 7天 没有10.如果加餐（三餐以外的餐次）或吃零食，您最常选择吃什么？ 从不加餐 水果、蔬菜、酸奶、牛奶 坚果（瓜子、花生、核桃、杏仁等） 薯片、爆米花 甜食（糖果、冰激凌、巧克力、蛋糕、饼干及各种烘培点心、含糖饮料等） 其它 11.下面那个选项最符合您关于培养健康饮食习惯的想法？ 如有专业人员提供健康饮食指导，准备在一个月内开始改变 如有专业人员提供健康饮食指导，准备在六个月内开始改变 知道自己的饮食不太健康，但不想改变 饮食比较健康，不需要改变 7饮酒您喝酒吗？【注：喝酒是指每周至少饮酒一次，连续6个月或6个月以上；已戒酒是指戒酒至少一年者。】 喝酒 已戒酒 很少或者几乎没有您平均一个星期有几天喝酒？ 1天 2天 3天 4天 5天 6天 7天 没有您平均一天饮酒量为 单位【注：1单位酒精饮料1瓶啤酒（标准瓶，约600毫升）1杯红酒（约3两）1两低度白酒半两高度白酒】阻碍您少喝酒最主要的原因是什么？应酬多，不得不喝 自己喜欢喝，知道不健康，但控制不了 自己喜欢喝，知道不健康，但不想控制 饮酒量不多，不需要控制 8吸烟1.您吸烟吗？ 从不吸烟 （选择该项，则结束吸烟部分问题，跳至【9】主观健康状况） 吸烟，每天吸 （选择该项，请继续填写“2，4,5，6题”）吸烟，但不是每天吸 （选择该项，请继续填写“3，4,5，6题”） 已戒烟 （选择跳至“7题”）【注：已戒烟是指戒烟至少一年者。】2.您平均每天吸烟的支数为 支 3.您平均每周吸烟的支数为 支4.您开始吸烟的年龄： 岁5.过去您是否戒过烟？ 是 否【注： 这里的戒烟是指认真考虑过要戒烟并有所行动。】6.下面那个选项最符合您关于戒烟的想法？ 准备在一个月内戒烟 考虑在6个月内戒烟 会戒烟，但不会在6个月内 不想戒烟 不知道 7.您戒烟的年龄： 岁9主观健康状况1总的来说，您认为您的健康状况是：好极了 很好 好 还行 差好极了 很好 好 还行 差您目前的健康状况是否限制了您的日常活动？在多大程度受到限制？2中等强度的体力活动，比如移动桌子、使用吸尘器、打保龄球或者高尔夫有很大限制 有点限制 没有任何限制3攀登2-3层楼梯有很大限制 有点限制 没有任何限制在最近的4个星期，您有多长时间觉得身体病痛妨碍了您的工作或者日常活动，因而完成的工作没能达到期望？4完成的工作或者成绩比期望要少全部时间 大部分时间 有些时间 偶尔 从来没有5某些方面的工作或活动受到影响全部时间 大部分时间 有些时间 偶尔 从来没有在最近的4个星期，您有多长时间觉得精神因素妨碍了您的工作或者日常活动，因而完成的工作没能达到期望？6完成的工作或者成绩比期望要少全部时间 大部分时间 有些时间 偶尔 从来没有7做事不如平常那么细致全部时间 大部分时间 有些时间 偶尔 从来没有8在最近的4个星期，身体疼痛在多大程度上影响了您的工作和生活（包括室内外的家务活）？极大影响 较大影响 有些影响 一点影响 毫无影响9感觉很有力量全部时间 大部分时间 有些时间 偶尔 从来没有10感觉平静和安宁全部时间 大部分时间 有些时间 偶尔 从来没有11沮丧和闷闷不乐全部时间 大部分时间 有些时间 偶尔 从来没有12在过去4个星期，您的身体病痛或者精神不适有多长时间干扰您的社会活动（比如走亲访友）？全部时间 大部分时间 有些时间 偶尔 从来没有10健康服务需求如有专业医务人员定期为您提供健康管理服务，您愿意接受医生以哪种方式为您提供服务？ （可多选） 电话指导 短信指导 邮件指导 面对面指导 专题健康讲堂 如在您的单位楼道里放置如下图所示的健康自助检测机（随时可检测血压、体重等指标并自动发送给医生， 并查看医生为您制定的健康指导方案），您是否愿意 使用？ 是 否 不知道 如为健康改善行动中做得好的同志（如体重、血压等指 标控制得好）提供奖励，您认为什么奖励对您最有吸引力？（可多选） 现金奖励 降低医疗保险缴费额 健康相关的奖品（如血压计、计步器、健身卡等） 免费旅游 评选为内江市健康大使 发奖励证书 无所谓，反正我不可能得到 其他 11肿瘤筛查1.您的职业： 离退休 工人 农民 金融财务 科技人员 医务人员 行政管理 教师 学生 家务 无业失业 其他 2.您的婚姻状况： 未婚 初婚 再婚 离婚 丧偶 3.您初婚的年龄： 30岁 4.您的文化程度： 文盲 小学 初中 高中 中专 大专 大学本科 硕士研究生 博士研究生 5.您的血型： A B AB O 不清楚 6.您的饮食习惯：（可多选） 油炸食品 腌制食品（如咸鱼） 暴饮暴食 三餐不定 进食快 喜吃烫食 新鲜水果摄入过少 新鲜蔬菜摄入太少 均无以上情况 7-15题限女性填写7.您的月经初潮年龄： 16岁 无月经史 不清楚 8.您的分娩次数： （选“无”则跳至“11题”）无 1次 23次 3次 9.您的初产年龄： 30岁 未生育10.您的哺乳情况： 未哺乳 12个月 11.您的人工流产次数： 无 12次 3次及以上 12.您的乳腺增生情况： 无 有 已痊愈 多年不愈 13.您的个人卫生状况： 长期白带异常 阴道不规则出血 正常 不清楚14.您的性伴侣情况：（选“无”则跳至“16题”） 无 1个 2个 3个及以上 15.您的避孕方式： 无避孕措施 避孕套 口服避孕药 避孕环 其他16.您的家族三代内有无患肿瘤者： 无 （选“无”则跳至“22题”） 有 17.您的家族三代内如有患肿瘤者，种类是：（可多选） 肺癌 鼻咽癌 肝癌 食道癌 胃癌 结肠癌 直肠癌 宫颈癌 卵巢癌 乳腺癌 18.您的家族三代内如有患肿瘤者，患病时间为： 低于6个月 1年 两年 3年及以上 19.您的家族三代内如有患肿瘤者，治疗方式为： 未治疗 手术 药物治疗 化疗 20.您的家族三代内如有患肿瘤者，其存活时间： 低于6个月 612个月 12年 2年及以上 21.您的家族三代内如有患肿瘤者，其病情结果： 已痊愈 部分缓解 病情稳定 病情恶化 22.您患传染病的情况： （选“无”则跳至“26题”）无 结核 乙肝 丙肝 其他 23.如果您患有传染病，患病时间为： 低于6个月 612个月 12年 2年及以上 24.如果您患有传染病，选择的治疗方式为： 未治疗 药物治疗 手术 其他方式 25.如果您患有传染病，病情结果是： 已痊愈 部分缓解 病情稳定 病情恶化 26.您是否定期做体检： 否 （选择“否”则问卷结束） 是 27.如果您定期做体检，体检周期是： 半年内 一年 两年及以上 28.过去体检中发现有何问题：无 列明问题 7