STEMI药物治的疗专项方案.doc

丹阳市人民医院胸痛中心STEMI药品诊疗方案依据最新指南，结合本院实际情况，现制订本院STEMI药品诊疗方案以下：(一)抗栓诊疗1阿司匹林经过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成降低，达成抗血小板聚集作用。全部没有禁忌证STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg（，B），继以75100 mg/d长久维持（，A）。2P2Y12受体抑制剂干扰二磷酸腺苷介导血小板活化。氯吡格雷为前体药品，需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物，和P2Y12受体不可逆结合。替格瑞洛和普拉格雷含有更强和快速抑制血小板作用，且前者不受基因多态性影响。STEMI直接PCI（尤其是置入DES）患者，应给负荷量替格瑞洛180 mg，以后90 mg/次，每日2次，最少12个月（，B）；或氯吡格雷600 mg负荷量，以后75 mg/次，每日1次，最少12个月（，A）。肾功效不全（肾小球滤过率60 ml/min）患者无需调整P2Y12受体抑制剂用量。STEMI静脉溶栓患者，如年纪75岁，应给氯吡格雷300 mg负荷量，以后75 mg/d，维持12个月（，A）。如年纪75岁，则用氯吡格雷75 mg，以后75 mg/d，维持12个月（，A）。挽救性PCI或延迟PCI时，P2Y12抑制剂应用和直接PCI相同。未接收再灌注诊疗STEMI患者可给任何一个P2Y12受体抑制剂，比如氯吡格雷75 mg、1次/d，或替格瑞洛90 mg、2次/d，最少12个月（，B）。正在服用P2Y12受体抑制剂而拟行CABG患者应在术前停用P2Y12受体抑制剂，择期CABG需停用氯吡格雷最少5 d，急诊时最少24 h（，B）；替格瑞洛需停用5 d，急诊时最少停用24 h（，B）。STEMI合并房颤需连续抗凝诊疗直接PCI患者，提议应用氯吡格雷600 mg负荷量，以后天天75 mg（a，B）。3血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）b/a受体拮抗剂在有效双联抗血小板及抗凝诊疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用GPb/a受体拮抗剂（b，B）。高危患者或造影提醒血栓负荷重、未给合适负荷量P2Y12受体抑制剂患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽（a，B）。直接PCI时，冠状动脉脉内注射替罗非班有利于降低无复流、改善心肌微循环灌注（b，B）。（二）抗凝诊疗凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓关键步骤，所以抑制凝血酶至关关键。主张全部STEMI患者急性期均进行抗凝诊疗。1直接PCI患者静脉推注一般肝素（70100 U/kg），维持活化凝血时间（ACT）250300 s。联合使用GPb/a受体拮抗剂时，静脉推注一般肝素（5070 U/kg），维持ACT 200250 s（，B）。2静脉溶栓患者应最少接收48 h抗凝诊疗（最多8 d或至血运重建）（，A）。提议：（1）静脉推注一般肝素4 000 U，继以1 000 U/h滴注，维持APTT 1.52.0倍（约5070 s）（，C）；（2）依据年纪、体质量、肌酐清除率（CrCl）给依诺肝素。年纪75岁患者，静脉推注30 mg，继以每12 h皮下注射1 mg/kg（前2次最大剂量100 mg）（，A）；年纪75岁患者仅需每12 h皮下注射0.75 mg/kg（前2次最大剂量75 mg）。如CrCl30 ml/min，则不管年纪，每24 h皮下注射1 mg/kg。（3）静脉推注磺达肝癸钠2.5 mg，以后天天皮下注射2.5 mg（，B）。假如CrCl30 ml/min，则不用磺达肝癸钠。3溶栓后PCI患者可继续静脉应用一般肝素，依据ACT结果及是否使用GPb/a受体拮抗剂调整剂量（，C）。对已使用合适剂量依诺肝素而需PCI患者，若最终一次皮下注射在8 h之内，PCI前可不追加剂量，若最终一次皮下注射在812 h之间，则应静脉注射依诺肝素0.3 mg/kg（，B）。4发病12 h内未行再灌注诊疗或发病12 h患者须立即给抗凝诊疗。5预防血栓栓塞CHA2DS2-VASc评分2房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给华法林诊疗，但须注意出血（，C）。合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝诊疗是合理（a，C）。DES后接收双联抗血小板诊疗患者如加用华法林时应控制INR在2.02.5（b，C）。出血风险大患者可应用华法林加氯吡格雷诊疗（a，B）。 (三)抗心肌缺血诊疗1受体阻滞剂有利于缩小心肌梗死面积，降低复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其它恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定疗效。无禁忌证STEMI患者应在发病后24 h内常规口服受体阻滞剂（，B）。提议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐步加量。若患者耐受良好，23 d后换用对应剂量长久有效控释制剂。以下情况时需暂缓或减量使用受体阻滞剂：（1）心力衰竭或低心排血量；（2）心原性休克高危患者（年纪70岁、收缩压120 mmHg、窦性心率110次/min）；（3）其它相对禁忌证：P-R间期0.24 s、二度或三度AVB、活动性哮喘或反应性气道疾病。发病早期有受体阻滞剂使用禁忌证STEMI患者，应在24 h后重新评价并尽早使用（，C）；STEMI合并连续性房颤、心房扑动并出现心绞痛，但血液动力学稳定时，可使用受体阻滞剂（，C）；STEMI合并顽固性多形性室性心动过速（室速），同时伴交感兴奋电风暴表现者可选择静脉受体阻滞剂诊疗（，B）。2硝酸酯类静脉滴注硝酸酯类药品用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿（，B）。如患者收缩压90 mmHg或较基础血压降低30%、严重心动过缓（50次/min）或心动过速（100次/min）、拟诊右心室梗死STEMI患者不应使用硝酸酯类药品（，C）。静脉滴注硝酸甘油应从低剂量（510 g/min）开始，酌情逐步增加剂量（每510 min增加510 g），直至症状控制、收缩压降低10 mmHg（血压正常者）或30 mmHg（高血压患者）有效诊疗剂量。在静脉滴注硝酸甘油过程中应亲密监测血压（尤其大剂量应用时），如出现心率显著加紧或收缩压90 mmHg，应降低剂量或暂停使用。静脉滴注二硝基异山梨酯剂量范围为27 mg/h，初始剂量为30 g/min，如滴注30 min以上无不良反应则可逐步加量。静脉用药后可过渡到口服药品维持。使用硝酸酯类药品时可能出现头痛、反射性心动过速和低血压等不良反应。如硝酸酯类药品造成血压下降而限制受体阻滞剂应用时，则不应使用硝酸酯类药品。另外，硝酸酯类药品会引发青光眼患者眼压升高；24 h内曾应用磷酸二酯酶抑制剂（诊疗勃起功效障碍）患者易发生低血压，应避免使用。3钙拮抗剂不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂；对无左心室收缩功效不全或AVB患者，为缓解心肌缺血、控制房颤或心房扑动快速心室率，假如受体阻滞剂无效或禁忌使用（如支气管哮喘），则可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂（a，C）。STEMI后合并难以控制心绞痛时，在使用受体阻滞剂基础上可应用地尔硫（a，C）。STEMI合并难以控制高血压患者，可在血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）或血管担心素受体阻滞剂（ARB）和受体阻滞剂基础上应用长久有效二氢吡啶类钙拮抗剂（b，C）。（四）其它诊疗1ACEI和ARBACEI关键经过影响心肌重构、减轻心室过分扩张而降低慢性心力衰竭发生，降低死亡率。全部没有禁忌证STEMI患者均应给ACEI长久诊疗（，A）。早期使用ACEI能降低死亡率，高危患者临床获益显著，前壁心肌梗死伴有左心室功效不全患者获益最大。在无禁忌证情况下，即可早期开始使用ACEI，但剂量和时限应视病情而定。应从低剂量开始，逐步加量。不能耐受ACEI者用ARB替换（，B）。不推荐常规联合应用ACEI和ARB；可耐受ACEI患者，不推荐常规用ARB替换ACEI。ACEI禁忌证包含：STEMI急性期收缩压90 mmHg、严重肾功效衰竭（血肌酐265 mol/L）、双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功效不全、对ACEI过敏或造成严重咳嗽者、妊娠及哺乳期妇女等。2醛固酮受体拮抗剂通常在ACEI诊疗基础上使用。对STEM后LVEF0.40、有心功效不全或糖尿病，无显著肾功效不全血肌酐男性221 mol/L（2.5 mg/dl），女性177 mol/L（2.0 mg/dl）、血钾5.0 mmol/L患者，应给醛固酮受体拮抗剂（，A）。3她汀类药品除调脂作用外，她汀类药品还含有抗炎、改善内皮功效、抑制血小板聚集多效性，所以，全部没有禁忌证STEMI患者入院后应尽早开始她汀类药品诊疗，且无需考虑胆固醇水平（，A）。（五）右心室梗死右心室梗死大多和下壁心肌梗死同时发生，也可单独出现。右胸前导联（尤为V4R）ST段抬高0.1 mV高度提醒右心室梗死，全部下壁STEMI患者均应统计右胸前导联心电图。超声心动图检验可能有利于诊疗。右心室梗死易出现低血压，但极少伴发心原性休克。预防和诊疗标准是维持有效右心室前负荷，避免使用利尿剂和血管扩张剂。若补液5001 000 ml后血压仍不回升，应静脉滴注血管活性药（比如多巴酚丁胺或多巴胺）。合并房颤及AVB时应尽早诊疗，维持窦性心律和房室同时十分关键。右心室梗死患者应尽早施行再灌注诊疗。