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烟台毓璜顶医院医疗步骤绿色通道 2 口头医嘱处理步骤 2 临床危急值汇报步骤 4 手术部位标示步骤 5 手术安全核查和手术风险评定步骤 6 疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗步骤 7 临床路径步骤 8 第一类医疗技术临床应用管理步骤 9 第二、三类医疗技术临床应用管理步骤 10 手术、麻醉、介入、腔镜等高风险诊疗操作授权申请步骤 11 转科流程 12 医疗质量管理流程 13 会诊流程 14 院内会诊 14 外派会诊 15 外请会诊 16 医疗安全（不良）事件汇报步骤 20 医疗技术风险预警处理步骤 21 双向转诊步骤 22 医院细菌耐药监测和预警管理步骤 23 非计划再次手术上报步骤 24 患者术后管理步骤 25 术中输血及麻醉医师和输血科沟通步骤 25 麻醉意外处理步骤 27 手术病理标本送检步骤 28 重大手术汇报审批步骤 29 ICU病人入科及出科步骤图 30 急诊病人各科室协作诊治步骤 31 急诊病人服务步骤 32 患者主动参与医疗安全管理步骤 33 安全（不良）事件处理步骤 34 医疗纠纷处理步骤 35 绿色通道患者抵达急诊科吸氧、生命体征监护、建立静脉通道、采血、建立病历首诊医师问询病史、查体、建立病历、下达抢救、急会诊、检验医嘱检验、影像、超声、药房等科室优先检验、汇报、发药优先入院抢救专科医师抵达前由急诊科医师、麻醉师抢救专科医师抵达后专科医师手术（术前签署手术同意单）病情较轻者急诊留观察需住院诊疗者需紧急手术急诊科通知专科医师、手术室口头医嘱处理步骤紧急抢救病人时下医嘱医生下达口头医嘱后，护士反复一遍医生确定后方可实施给药时医生再次确定药品名称、剂量、给药路径保留用过空药瓶抢救结束后登记抢救统计本，查对统计后弃去空药瓶医生抢救后6小时内补开医嘱，护士署名临床危急值汇报步骤检验、影像、病理、电生理等部门发觉危急值进行核实、汇报上级医师、登记经过电话或网络通知医师或护师接收危急值护师或医师登记，并立即通知主管医师或值班医师主管医师或值班医师核查假如相符假如不符立即处理，上报责任医师，统计在病程中复查手术部位标示步骤择期及限期手术依据术前病例讨论内容明确手术方法、手术切口位置及手术目标等急症手术依据急诊病历明确手术方法、手术切口位置及手术目标等手术开始前，手术医师再一次依据病历资料进行查对，无误后方可手术需手术患者取得患者及家眷同意，在患者家眷或监护人在场参与标示认定情况下进行手术部位标示最少2名手术医师共同确定标示患者能够配合患者意识不清且无家眷在场手术安全核查和手术风险评定步骤手术医师、麻醉师在术前对患者病情、手术、麻醉方法等进行风险评定制订出手术计划和麻醉计划，签署手术知情同意书、麻醉知情同意书高风险者向科主任请示，再次评定，必需时院内会诊不宜手术或本院未开展手术要通知患者家眷，并在病程中统计评定后许可手术者疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗步骤疑难危重患者、恶性肿瘤患者科室提前一天向医务处提交《院内会诊申请单》院内会诊确定诊疗方案，诊疗临床路径步骤实施临床路径中有严重并发症、误诊等退出临床路径患者临床路径准入标准进入临床路径患者，签署知情同意书经治医师根据临床路径确定方案进行诊治护理人员下发患者版临床路径通知单按诊疗计划按时出院若出现变异，医务人员要填写变异原因信息表每个月分析变异原因并制订对应方法不进入路径患者，由科主任审批；符合标准未实施者，科室上报医务处，由医务处进行核查。第一类医疗技术临床应用管理步骤科室对拟申报一类医疗技术进行评定，集体讨论经过后，科主任签字填写医疗技术临床应用申请表提交医务处否卫生厅或省医学会组织审核科室质量和安全管理小组重新评定，更新资料医务处组织医院质量和安全管理委员会、医学伦理委员会评审分管院长经过否评审经过，开展新技术科室建立医疗新技术档案上报科室质量和安全小组负责技术管理及定时分析、评价医务处建立医疗新技术档案，负责医疗技术动态管理，定时总结、评价监管第二、三类医疗技术临床应用管理步骤科室对拟申报二类、三类技术进行评定，集体讨论经过后，科主任签字填写医疗技术临床应用能力技术审核申请书提交医务处否科室质量和安全管理小组重新评定，更新资料 15个工作日内，医务处组织医院质量和安全管理委员会及医学伦理委员会评审评审经过，医务处向卫生厅申报卫生厅或省医学会组织审核评审经过，开展新技术科室建立医疗新技术档案上报科室质量和安全小组负责技术管理及定时分析、评价医务处建立医疗新技术档案，负责技术动态管理，定时总结、评价监管手术、麻醉、介入、腔镜等高风险诊疗操作授权申请步骤医师完成对应培训，含有对应资质提出高风险授权申请科室质量和安全小组考评经过后，科主任签字报医务处未经过医务处组织质量和安全委员会教授进行评定、审核授权经过，医疗技术档案立案转科流程患者需要转科，科室提出会诊申请待转入科室会诊，同意转科主管医师开具转科医嘱值班护士联络转入科室，确定转科时间主管医师完成转科统计书写，护士做好转科前各项准备工作护士点击“确定转科”，患者信息抵达转入科室主管护士将患者送入转入科室（准备好患者物品及病历资料）转入科室医师、护士安置患者，进行临床诊疗活动医疗质量管理流程医院质量和安全管理委员会各专业委员会（药事管理和药品诊疗委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、信息管理委员会等）科室质量和安全小组监督检验科室日常工作监督、检验连续改善会诊流程 1.院内会诊受邀科室填写一般会诊统计或下达急会诊口头医嘱邀请科室医师陪同会诊电子会诊申请单申请，应邀科室8小时内完成一般会诊电话通知，10分钟内抵达急会诊申请会诊申请科室医师对会诊意见进行评价，处理会诊意见并将会诊意见录入电子病历 2．外派会诊外院发会诊邀请函会诊邀请函（急会诊需2日内补办）医务处通知临床科室主（副）任临床科室主（副）任安排副主任医师以上会诊人员、时间医务处和申请方沟通申请方来医务处缴会诊费用、接会诊医师 3.外请会诊临床科室取得患方同意科室联络受邀会诊医师责任医师填写外请会诊申请表科室主任安排接待事宜，主持会诊医务处联络受邀医院，发会诊邀请函落实会诊时间、费用、交通方法烟台毓璜顶医院医师外出会诊记录表申请医院科室申请时间受邀科室会诊医师会诊结果烟台毓璜顶医院医师外请会诊申请表科室住院号责任医师病情摘要拟请教授所在医院教授姓名拟会诊时间费用支付方法患方签字科主任签字医务处签字院领导签字会诊费用转帐单请医院教授来我院给患者（住院号）会诊，其会诊（或手术）费为元整。教授身份证号码：院领导签字：临床科主任签字：医务处签字：经办人签字：财务处签字：患者或家眷签字：住院处签字：年月日医疗安全（不良）事件汇报步骤各科室或个人汇报医疗（安全）不良事件职能科室（医务处、护理部、总务后勤科、院办……）通常事件（提出处理意见）重大事件分管领导组织相关委员会讨论提出整改意见院领导召开院办公会（决定实施意见）医疗技术风险预警处理步骤一级预警医疗事故相关要求和医院相关要求处理按相关要求处理签定为医疗事故限期整改 48小时内必需主动作出检讨或说明，依据情节、后果、态度和整改结果，10日内作出处理二三级预警反馈至科室科室自查限期整改，属于二三级预警从轻处理，对于立即发觉并避免造成深入损害给一定奖励患方投诉行政查房、卫生行政部门检验医疗技术风险双向转诊步骤征求患方意见填写双向转诊上转单患者进行门诊诊治能够转回小区烟台毓璜顶医院双向转诊专职机构向患者交待双向转诊注意事项患者需住院患者需门诊诊治住院医生填写出院小结，提出诊疗意见及提议上交患者病情稳定符合转回小区指征安排转诊患者住院诊疗明确诊疗，确定诊疗方案，完成门诊转诊能够转回小区安排医生接诊患者持双向转诊单到烟台毓璜顶医院就诊汇报中心业务责任人接诊符合双向转诊指征患者小区卫生服务中心（站）首诊医生门诊医生填写双向转诊下转单，提出诊疗意见及提议上交实线表示上转过程；虚线表示下转过程医院细菌耐药监测和预警管理步骤微生物室公布细菌耐药分析结果采取预警和管理方法微生物室汇总病原学检测数据临床医师参考药敏试验结果用药医院暂停使用临床医师慎重经验用药通报医务人员关键目标细菌耐药超出75% 关键目标细菌耐药超出40% 关键目标细菌耐药超出50% 关键目标细菌耐药超出30% 非计划再次手术上报步骤急症手术电话通知医务处审批科室登记并填写《烟台毓璜顶医院非计划再次手术上报表》，交医务处审批。多种原因造成非计划再次手术科室针对非计划再次手术原因进行讨论分析，统计，依据存在问题，制订对应方法。手术术后以书面形式补报患者术后管理步骤手术结束麻醉师及手术医师依据患者病情决定患者流向进入麻醉恢复室,麻醉医师监护回病房（和病房责任护士交接）转入ICU （麻醉师、手术医师和ICU工作人员做好交接）病情稳定转出麻醉恢复室动态评定病情，立即调整诊疗、护理方案护士：实施术后医嘱；监护患者，制订术后护理计划；患者教育等。医师：查看患者，制订术后诊疗计划；患者教育；完成术后医疗文书。术中输血及麻醉医师和输血科沟通步骤术中输血及麻醉医师和输血科沟通步骤患者术前查血型，输血前五项，乙肝五项，肝功效有/估计有输血制品指征麻醉医师下医嘱，巡回护士通知输血科准备血液制品依据患者情况，麻醉医师填写输血申请，巡回护士负责通知输血科，输血科见申请发放血液制品巡回护士和医师查对签字，严格根据相关要求，遵照麻醉医嘱输血制品，血液制品外包装按要求处理巡回护士和麻醉医师统计输血情况于麻醉统计单上发生输血相关并发症立即按规范处理并上报输血科麻醉意外/并发症处理步骤立即停止手术请示上级医师/ 科主任对症采取诊疗方法必需时,请相关科室会诊继续加强诊疗病情好转/ 抢救成功死亡麻醉出现意外/并发症必需时，上报医务处，全院会诊继续手术或暂停手术回病房或重症监护病房手术病理标本送检步骤标本送检人员和值班护士逐一查对后立即送病理科病理科对标本进行处理送检人员和病理科共同查对并署名标本送标本间，手术医生、洗手护士查对后双签字手术切除标本巡回护士统计标本离体时间及固定时间，标识标本袋，标本离体30分钟以内装入标本袋固定。手术结束手术医生在病理汇报申请单填写手术所见并打印病理条形码，巡回护士查对以后将条码贴于标本袋上重大手术汇报审批步骤本院要求重大手术科室进行术前讨论，确定手术方案取得患者或授权委托人知情同意填写《烟台毓璜顶医院重大手术申请表》术前报医务处医务处负责审批，全方面了解患者病情、手术方案、风险、预后等情况，必需时组织教授进行论证。如同意手术方案，通知科室开展手术。不一样意手术方案，科室需重新确定手术方案，报医务处审批。 ICU病人入科及出科步骤图门诊、急诊危重病人其它科室危急重症病人手术后病人病情危重需监护及麻醉复苏患者经重症医学科值班医师会诊后对患者病情进行评定符合转入条件患者手术医师立即和ICU医师联络，准备病床转入重症医学科经重症监护诊疗救治无效者死亡者，出具死亡通知书、死亡证实等诊疗好转达成出院标准者病人或家眷放弃诊疗者（签署放弃相关诊疗知情同意书及自动出院协议书）病情平稳转回原科室办理出院手续急诊病人各科室协作诊治步骤病情加重者住院离院、随诊留观输液室或诊疗室确保患者得到立即、有效诊疗急诊病房、急诊ICU、ICU及其它相关临床科室立即接收病人专业科室帮助紧急抢救处理相关科室急会诊立即到位急诊检验（检验科）；X线、CT、磁共振（影像科）；B超（超声科）；心电图室；门诊药房等立即检验、检验，立即汇报，立即取药等急诊门诊急诊抢救室非危重患者危重患者值班护士进行检诊、分诊急诊患者急诊病人服务步骤急诊门诊医师诊治需紧急手术抢救者，立即通知相关科室及手术室做好相关准备工作病情加重者住院安全离院留观输液室或诊疗室进行相关诊疗挂号转入ICU 转入相关科室住院病人生命体征平稳送达手术室进行急诊手术抢救室边抢救、边诊疗，家眷挂号非危重病人危重病人值班护士进行检诊、分诊急诊病人抵达急诊科患者主动参与医疗安全管理步骤患者或患者家眷首先通知患者提供真实病情和真实信息关键性；同时为患者（家眷）提供相关健康知识教育，包含疾病基础知识、诊治方法、预后及怎样配合诊疗等，帮助患者、家眷选择正确诊治方案主动邀请患者参与医疗安全管理患者接收手术、介入或有创操作前通知其目标和风险，并邀请患者参与手术部位确实定药品诊疗时，通知患者用药目标和可能不良反应，邀请患者参与用药时查对患者对疾病诊治、服务态度、医疗安全意见可向科室主任、护士长反应或直接向医务处、护理部反应对于提出提议，认真总结、分析，主动采纳对临床工作有益提议；对于提出表彰，应宣传经典事例，引导全体医护人员不停改善、提升科室主任或护士长接到投诉后认真调查核实，立即做出对应整改；医务处或护理部接到投诉后立即调查核实，对相关科室给出整改意见并督促其限期整改、落实安全（不良）事件处理步骤医务人员发觉不良事件采取有效方法同时立即向科主任汇报夜间及节假日应统一上报医院总值班人员假如安全（不良）事件可能快速引发严重后果则需紧急电话汇报，并随即推行书面补报 48小时内以报表形式立即上报医务处医务处进行初步审核转发至对应职能科室（护理部、院感科、药学部、物资材料供给处、医学工程处、总务处、党办及保卫处等）各职能部门在接到汇报后应登记立案，立即调查核实，给出整改意见并督促相关科室限期整改、落实，消除隐患；必需时上报分管院领导如上报医疗安全（不良）事件包含2个或2个以上部门，由医务处将不良事件转交对应职能部门，并协调对应职能部门共同处理，必需时召开部门间联席会议；必需时上报分管院领导各职能科室每三个月汇总并提交医院质量和安全管理委员会医院质量和安全管理委员会每六个月召开一次评定总结会议，分析结果立即反馈各职能部门，确保医疗质量连续改善医疗纠纷处理步骤结案通知患方医疗纠纷争议处理路径和步骤，主动引导并配合患方经过申请医疗事故判定，第三方调解，诉讼等正当路径维权情况复杂、包含多科室，由分管院长参与，组织医院教授委员会调查讨论，十个工作日以内和患方沟通需深入调查会同当事科室现场处理患者投诉：来信、来电、来访统计患者基础情况、认真分析患者反应问题、诉求不能现场处理，要求当事科室上交书面说明材料情况较复杂，组织调查、讨论，五个工作日以内和患方沟通达成一致不能达成一致

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