实用急诊心电图的识别与处置.ppt

实用急诊心电图的识别与处置内容内容致命性心律失常的识别与处理致命性心律失常的识别与处理特殊心电图的识别与处理特殊心电图的识别与处理 Brugada综合症 早复极综合症 高钾所致窦室传导 左主干病变的心电图特征 2021/1/122严重心律失常严重心律失常-临床类型临床类型p快速性心律失常快速性心律失常p阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速p快速心房扑动、心房颤抖快速心房扑动、心房颤抖p-房颤伴预激综合征房颤伴预激综合征 p室性心动过速室性心动过速p-特发性室速特发性室速IVTIVT p-长长QTQT综合征与尖端改变型室速综合征与尖端改变型室速p心室扑动、心室颤抖心室扑动、心室颤抖p缓慢性心律失常缓慢性心律失常p严重窦性心动过缓严重窦性心动过缓 p窦性静止窦性静止/窦房阻滞窦房阻滞 pIIII或或IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞2021/1/123严重心律失常的严重心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则p病人的评价：病人的评价：p血流动力学是否稳定血流动力学是否稳定p有有无无严严重重的的病病症症和和体体征征，这这些些病病症症和和体体征征是否由心律失常所致是否由心律失常所致p -病史病史p -常规心电图常规心电图p -食道心电图食道心电图2021/1/124严重心律失常的严重心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则p假设病人情况稳定：假设病人情况稳定：p 房颤房颤/房扑房扑p 窄窄QRS心动过速心动过速p 稳定的宽稳定的宽QRS心动过速心动过速p 室性心动过速单形或多形室性心动过速单形或多形p假设病人血流动力学情况不稳定：假设病人血流动力学情况不稳定：p一般超过一般超过150次次/分心率是病症和体征的原因分心率是病症和体征的原因p不不要要过过份份强强调调心心律律失失常常的的诊诊断断，应应立立即即准准备备电转复电转复2021/1/125急诊心律失常处理程序急诊心律失常处理程序2021/1/126严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-房颤房颤/房扑房扑p评价评价病人临床是否稳定病人临床是否稳定心功能是否受损心功能是否受损有无有无WPWWPW持续是否持续是否4848小时小时p治疗治疗控制室率控制室率转复转复抗凝抗凝2021/1/127严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-房颤房颤/房扑：房扑：类型类型qq阵发性房颤阵发性房颤阵发性房颤阵发性房颤(Paraxysmal Af)Paraxysmal Af)指房颤发作持续指房颤发作持续指房颤发作持续指房颤发作持续48h48h之内，常可自动终止。之内，常可自动终止。之内，常可自动终止。之内，常可自动终止。qq持续性房颤持续性房颤持续性房颤持续性房颤(Persistent Af)(Persistent Af)发作时间常发作时间常发作时间常发作时间常 48h 48h 并且难以自动转复到窦律。并且难以自动转复到窦律。并且难以自动转复到窦律。并且难以自动转复到窦律。qq永久性房颤永久性房颤永久性房颤永久性房颤(Permanent Af)(Permanent Af)指指指指经经经经复复复复律律律律后后后后不不不不能能能能维维维维持持持持窦窦窦窦性性性性心心心心律律律律的的的的房房房房颤颤颤颤，或或或或者者者者病病病病人人人人和和和和医医医医生生生生已已已已经经经经决决决决定定定定任任任任房房房房颤颤颤颤继继继继续续续续存存存存在在在在、且且且且不不不不做做做做进进进进一一一一步努力来恢复窦律的房颤步努力来恢复窦律的房颤步努力来恢复窦律的房颤步努力来恢复窦律的房颤 。2021/1/128严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-房颤房颤/房扑：要则房扑：要则pp 阵发性房颤阵发性房颤pp对对新新发发现现的的或或首首次次发发作作的的病病例例，应应用用抗抗心心律律失失常常药药物物来来预预防防房房颤颤发发作作通通常常并并无无必必要要，除除非非房房颤颤发发作作与与低低血血压压、心心肌肌缺缺血血、或或心心力力衰衰竭竭等等严严重重的的病病症症相相关关。抗抗凝凝治治疗疗尚尚不不清清楚楚，详详细细应应遵遵循循个个体体化化原原则则，视视其其血血栓栓栓塞的固有危险而定栓塞的固有危险而定pp而而对对于于反反复复发发作作的的阵阵发发性性房房颤颤，心心率率控控制制与抗血栓栓塞都是适宜的与抗血栓栓塞都是适宜的2021/1/129严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-房颤房颤/房扑：要则房扑：要则pp 持续性房颤持续性房颤pp-恢恢复复窦窦性性心心律律，并并按按发发生生血血栓栓栓栓塞塞危危险险程度选用抗凝剂；程度选用抗凝剂；pp-应应当当承承受受易易于于进进展展为为永永久久性性房房颤颤的的事事实实，其其治治疗疗重重点点相相应应转转为为控控制制心心室室率率与与抗抗血血栓栓形成方面。形成方面。pp 永久性房颤永久性房颤pp -控控制制心心室室率率和和抗抗血血栓栓栓栓塞塞治治疗疗非非常常重重要要2021/1/1210严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-房颤房颤/房扑：房扑：心室率的控制心室率的控制pp 所所有有房房颤颤的的最最初初治治疗疗目目的的，也也是是永永久久性性房房颤始终如一的目的之一颤始终如一的目的之一 pp 维持适当室率有两个目的：维持适当室率有两个目的：pp -改善病症改善病症pp -预预防防心心室室功功能能障障碍碍包包括括心心动动过过速速性性心心肌病肌病2021/1/1211严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-房颤房颤/房扑房扑pp控控制制房房颤颤心心室室率率的的药药理理学学：一一般般是是先先静静脉脉给给药药以以迅迅速速控控制制快快速速室室率率，后后口口服服维维持持，期期望望到到达达持持续续性性或或永永久久性性房房颤颤心心室室率率控控制制的目的：的目的：pp 静静止止时时心心率率60-80次次/分分；细细微微活活动动时时心心率率90-115次次/分；分；pp 动态心电图：平均心室率动态心电图：平均心室率90次次/分；分；2021/1/1212严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-房颤房颤/房扑房扑急诊状况下控制房颤心室率的药物急诊状况下控制房颤心室率的药物急诊状况下控制房颤心室率的药物急诊状况下控制房颤心室率的药物药物药物药物药物 负荷剂量负荷剂量负荷剂量负荷剂量 起效起效起效起效 维持量维持量维持量维持量硫氮卓酮硫氮卓酮硫氮卓酮硫氮卓酮：2min 2-7min 5-15mg/h2min 2-7min 5-15mg/h艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔：美多洛尔美多洛尔美多洛尔美多洛尔：2.5-5mg iv 2.5-5mg iv 2min2min；可重复；可重复；可重复；可重复3 3次次次次 5min5min维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米：2min 3-5min2min 3-5min地高辛地高辛地高辛地高辛：0.25mg iv 0.25mg iv 每每每每2h2h可重复直至可重复直至可重复直至可重复直至*其它类似的其它类似的其它类似的其它类似的 -受体阻滞剂以适当剂量也可使用受体阻滞剂以适当剂量也可使用受体阻滞剂以适当剂量也可使用受体阻滞剂以适当剂量也可使用2021/1/1213房颤伴预激综合征房颤伴预激综合征2021/1/1214严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-房颤房颤/房扑房扑p房颤伴预激综合征房颤伴预激综合征同步直流同步直流电电复律：首复律：首选选，终终止房止房颤发颤发作。作。胺胺碘碘酮酮：150mg150mg静静脉脉注注射射，必必要要时时3030分分钟钟后后重重复复静静脉脉注注射射7575150mg150mg。之之后后1 1分分静静脉脉维维持。如无效，持。如无效，应应立即立即选选用同步直流用同步直流电电复律复律。普普罗罗帕帕酮酮：70mg+5%GS 70mg+5%GS 20ml20ml，1010分分钟钟内内缓缓慢慢静静注注，无无效效者者10101515分分钟钟后后可可重重复复，总总量量不不宜宜超超过过210mg210mg。如如无无效效，应应立立即即选选用用同同步步直直流流电电复律复律。2021/1/1215严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-窄窄QRSQRS心动过速心动过速 尽量明确诊断尽量明确诊断 -12导心电图导心电图 -临床资料临床资料 -刺激迷走操作刺激迷走操作 可能的类型可能的类型 -异位性房速异位性房速 -多源性房速多源性房速 -室上速室上速 按室上性心律失常治疗按室上性心律失常治疗2021/1/1216严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速心脏正常、血流动力学稳定：维拉帕米：5-10mg+5%GS 10-20ml 10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次，总量不超过25mg。地尔硫卓：10mg+5%GS 10-20ml 10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次。三磷酸腺苷ATP10-20mg+5%GS 2-5ml快速静注。普罗帕酮：70mg+5%GS 20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10-15分钟后可重复一次，总量不超过210mg。2021/1/1217严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速伴明显低血压和严重心功能不全：原则上首选直流电复律或食管心房调搏。西地兰：首剂0.4mg+5%GS 20ml缓慢静注，对正在服用洋地黄患者首剂减半，无效者半小时后重复一次，总量不超过。-预激综合征伴有房颤史者禁用。2021/1/1218严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速q伴伴高高血血压压、心心绞绞痛痛、交交感感神神经经张张力力亢亢进进，首首选选-受体阻滞受体阻滞剂剂：v艾艾 司司 洛洛 尔尔：负负 荷荷 量量，然然 后后 按按 50-50-200ug/kg/min200ug/kg/min维维持量滴注持量滴注4 4分分钟钟。v美多洛美多洛尔尔：5mg+5%GS 20ml5mg+5%GS 20ml缓缓慢静注慢静注。2021/1/1219严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-宽宽QRSQRS心动过速心动过速qq室速最常见，约室速最常见，约室速最常见，约室速最常见，约95%95%；qq 伴有室内差异性传导的室上速伴有室内差异性传导的室上速伴有室内差异性传导的室上速伴有室内差异性传导的室上速qq 窦律时存在束支或室内阻滞的室上速窦律时存在束支或室内阻滞的室上速窦律时存在束支或室内阻滞的室上速窦律时存在束支或室内阻滞的室上速qq 经房室旁道前传的快速室上性心律失常如预经房室旁道前传的快速室上性心律失常如预经房室旁道前传的快速室上性心律失常如预经房室旁道前传的快速室上性心律失常如预激伴房颤激伴房颤激伴房颤激伴房颤/房扑房扑房扑房扑qq血流动力学不稳定的宽血流动力学不稳定的宽血流动力学不稳定的宽血流动力学不稳定的宽QRSQRS心动过速，即使不能心动过速，即使不能心动过速，即使不能心动过速，即使不能立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复律；立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复律；立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复律；立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复律；血流动力学稳定者，宜先进展鉴别诊断，在可以血流动力学稳定者，宜先进展鉴别诊断，在可以血流动力学稳定者，宜先进展鉴别诊断，在可以血流动力学稳定者，宜先进展鉴别诊断，在可以确诊的情况下按照各自的治疗对策处理确诊的情况下按照各自的治疗对策处理确诊的情况下按照各自的治疗对策处理确诊的情况下按照各自的治疗对策处理qq有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮2021/1/1220严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-宽宽QRSQRS心动过速心动过速pp用于宽用于宽用于宽用于宽QRSQRS心动过速鉴别诊断的线索：心动过速鉴别诊断的线索：心动过速鉴别诊断的线索：心动过速鉴别诊断的线索：pp房室别离房室别离房室别离房室别离pp窦性夺获或交融波窦性夺获或交融波窦性夺获或交融波窦性夺获或交融波pp无人区电轴无人区电轴无人区电轴无人区电轴ppAshmanAshman现象长短心动周期现象现象长短心动周期现象现象长短心动周期现象现象长短心动周期现象pp腺苷或腺苷或腺苷或腺苷或ATPATPpp颈动脉窦按压颈动脉窦按压颈动脉窦按压颈动脉窦按压2021/1/1221严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-宽宽QRSQRS心动过速心动过速Brugada四步法：1。胸前导联没有一个呈RS形者为室速，否则进展下一步2。有一个导联RS间距R波起点至S波谷底100ms为室速，否则进展下一步3。有房室别离为室速，否则进展下一步4。观察V1和V6导联的QRS波形态2021/1/1222严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-室性心律失常：室性心律失常：分类分类q以预后分类以预后分类q良性：无器质性心脏病；室性早搏或短良性：无器质性心脏病；室性早搏或短阵室性心动过速阵室性心动过速q潜在恶性：有器质性心脏病；室性早搏潜在恶性：有器质性心脏病；室性早搏或无病症的短阵室性心动过速或无病症的短阵室性心动过速q恶性：有器质性心脏病；持续室性心动恶性：有器质性心脏病；持续室性心动过速或心室颤抖过速或心室颤抖q以心脏根底分类以心脏根底分类q不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病q合并器质性心脏病合并器质性心脏病q 2021/1/1223室性心律失常治疗：总则室性心律失常治疗：总则qq合并器质性心脏病、特别是合并缺血和合并器质性心脏病、特别是合并缺血和/或心功能不全患者的室性心律失常有预后或心功能不全患者的室性心律失常有预后意义，应作为临床治疗的根据意义，应作为临床治疗的根据qq抗心律失常药物的应用宜针对直接导致明抗心律失常药物的应用宜针对直接导致明显临床病症或血液动力学后果及显临床病症或血液动力学后果及/或有预或有预后意义的心律失常后意义的心律失常2021/1/1224稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序2021/1/1225严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-血流动力学稳定的单形室速血流动力学稳定的单形室速p可首先进展药物治疗可首先进展药物治疗p应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和碘酮和-阻滞剂阻滞剂p利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止室速相对疗效不好p有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮p可以使用电转复可以使用电转复2021/1/1226严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-恶性室性心律失常恶性室性心律失常q 恶性室性心律失常即致命性心律失常恶性室性心律失常即致命性心律失常q 频率在频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速以上的单形性室性心动过速 q 心室率逐渐加速的室速，有开展成室扑或心室率逐渐加速的室速，有开展成室扑或/和心和心室颤抖的趋势室颤抖的趋势q 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰q 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥多形性室性心动过速，发作时伴晕厥q 特发性心室扑动或特发性心室扑动或/和心室颤抖和心室颤抖2021/1/1227严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-恶性室性心律失常恶性室性心律失常p 病因：病因：p器质性心脏病器质性心脏病p 冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病扩张型心肌病，致心律失常性右室心肌病，扩张型心肌病，致心律失常性右室心肌病，等，心肌炎，瓣膜病，等等，心肌炎，瓣膜病，等p无器质性心脏病无器质性心脏病p LQTS,Brugada综合症，特发性室速，特综合症，特发性室速，特发性心室扑动或发性心室扑动或/和心室颤抖，等和心室颤抖，等2021/1/1228严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-恶性室性心律失常：恶性室性心律失常：治疗治疗p病因治疗病因治疗 p查找并解除诱因查找并解除诱因 缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等p终止发作终止发作血流动力学障碍者立即电复律血流动力学障碍者立即电复律静脉用抗心律失常药物：静脉用抗心律失常药物：胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮p预防复发预防复发ICDICD无条件无条件ICDICD者可给予胺碘酮者可给予胺碘酮单用胺碘酮无效或疗效不满意者：胺碘酮单用胺碘酮无效或疗效不满意者：胺碘酮+阻滞剂阻滞剂心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮2021/1/12292021/1/1230严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-多形性室速多形性室速p一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤p血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理p血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长p伴伴QT延长的改变性室速延长的改变性室速p不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速p 病因治疗病因治疗p 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂、利多卡因阻滞剂、利多卡因p 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、因胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠阻滞剂、苯妥英钠2021/1/12312021/1/1232严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-长长QT综合征和尖端改变型室速综合征和尖端改变型室速p 临床特征：临床特征：p心电图心电图QTQT间期延长间期延长p多型性室性心动过速多型性室性心动过速p心脏性晕厥和猝死。心脏性晕厥和猝死。p先天遗传性先天遗传性LQTSLQTSp后天获得性后天获得性LQTSLQTS2021/1/1233严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-长长QT综合征与尖端改变室速综合征与尖端改变室速p 获得性LQTS与尖端改变室速：病因p常由药物如类抗心律失常药引起p电解质紊乱低血钾、低血镁、低血钙p各种原因心动过缓p也可找不到原因2021/1/1234严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-长长QT综合征与尖端改变室速综合征与尖端改变室速p获得性获得性LQTSLQTS尖端改变室速：治疗：尖端改变室速：治疗：p祛除诱因祛除诱因p异丙肾上腺素：可进步心率，至异丙肾上腺素：可进步心率，至9090次次/分以上，分以上，缩短缩短QTQT间期。剂量间期。剂量1-10g/1-10g/分。合并冠心病者分。合并冠心病者慎用。慎用。p起搏治疗：以起搏治疗：以90-11090-110次次/分的频率起搏。分的频率起搏。p硫酸镁：可在上述治疗根底上应用硫酸镁，先硫酸镁：可在上述治疗根底上应用硫酸镁，先予静脉注射予静脉注射1-2g1-2g，再予小时维持静点。，再予小时维持静点。p直流电复律：对部分改变室速患者室速发作时直流电复律：对部分改变室速患者室速发作时间长、心室率快、不能自行终止者应选用直流间长、心室率快、不能自行终止者应选用直流电复律。电复律。2021/1/1235严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-窦性心动过缓：窦性心动过缓：治疗治疗pHR40HR=5-10mm=5-10mm，V6=2-3mmV6=2-3mm可排除可排除3 3ST-TST-T改变导联分布：左侧型局限在改变导联分布：左侧型局限在V3-V5V3-V5，右侧，右侧型局限在型局限在V1-V2V1-V2，均无对应导联改变，均无对应导联改变4 4ST-TST-T改变的可变性：差，持续多年不变改变的可变性：差，持续多年不变5 5对运动、过度换气及药物反响：运动对运动、过度换气及药物反响：运动STST段迅速、段迅速、短暂性回到基线，过度换气短暂性回到基线，过度换气15s15s后出现短暂后出现短暂T T波倒置，波倒置，使用普奈洛此后使用普奈洛此后STST段抬高更明显段抬高更明显6 6异常异常QQ波：无波：无7 7心电图动态观察和心肌酶学检查：无，可做决定心电图动态观察和心肌酶学检查：无，可做决定性诊断性诊断2021/1/12432021/1/1244窦室传导窦室传导窦房结活动仍存在,其冲动经结间束,直接下传至心室而心房未除极。是重度高钾常见的心电图表现 常需与室性逸搏或非阵发性室速相鉴别治疗：处理高钾，静脉注射钙剂可拮抗高钾对心脏的抑制；必要时临时心脏起搏2021/1/1245左主干病变的心电图特征左主干病变的心电图特征*左主干病变引起的不稳定型心绞痛左主干病变引起的不稳定型心绞痛 AVR导联导联ST段抬高，下壁段抬高，下壁II、III、avF及及前壁前壁V2V6ST段压低。段压低。*左主干闭塞左主干闭塞 1.AVR导联导联ST段抬高，而其段抬高，而其V1、V2导联的导联的ST-T改变可能不如左前降支近段阻塞时明显，改变可能不如左前降支近段阻塞时明显，(aVR导联导联ST段抬高幅度段抬高幅度 V1导联导联ST段抬高幅段抬高幅度度)II、III、aVF导联的导联的ST段下移段下移 2.60%出现增宽的出现增宽的QRS波波 2021/1/1246左主干、前降支近段、右冠闭塞图形比照左主干、前降支近段、右冠闭塞图形比照2021/1/1247医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱