ICH术前平扫CT特异征象与术后再出血相关性的研究进展.pdf

术前平扫 特异征象与术后再出血相关性的研究进展基金项目:右江民族医学院 年度校级科研课题()第一作者简介:陈康男住院医师医学学士在读硕士研究生研究方向:神经外科疾病诊疗:.通信作者:黄常坚:.本文引用格式陈康吴兴宇罗琨祥等.术前平扫 特异征象与术后再出血相关性的研究进展.右江医学():.陈康吴兴宇罗琨祥黄常坚(.右江民族医学院研究生学院广西百色.右江民族医学院附属医院神经外科广西百色.右江民族医学院附属梧州医院暨梧州市人民医院神经外科广西梧州)【关键词】自发性脑出血术后再出血特异征象头颅平扫 中图分类号:.文献标志码:./.自发性脑出血()是常见的脑卒中类型占所有卒中的至其中有 的 患者在发病后的第一个月内死亡目前对 患者的临床治疗效果不理想同时缺乏有效预测 恶化的指标 因此预防血肿扩大()已成为最有前景的治疗策略之一 在平扫()中发现的岛征、黑洞征、卫星征、点征等特异征象对于预测 至关重要 近年来一些学者已开始利用平扫 特异征象对术后再出血进行预测并取得了一定效果 本文总结了近年来探究 术前平扫 特异征象与术后再出血相关性的研究 再出血流行病学 非创伤性脑内出血是指脑内血管破裂导致血液在脑实质内聚集的情况其发病率仅次于缺血性脑卒中占所有卒中类型的 在发病后的第一个月几乎有 的患者死亡而只有 的患者可以实现功能恢复因此 是一个严重的公共卫生问题导致高死亡率和残疾率 早期的神经功能恶化主要是由 和脑水肿引起 每增加 的血肿量患者在 天内死亡的风险将增加 相反血肿体积减少 患者的死亡风险降低 对于 症状显著的患者通常进行手术治疗但血肿清除术后再出血预示预后不佳 患者行微创及开颅手术的术后再出血发生率分别为.及.可见术后再出血仍然是一个临床上需要解决或改善的问题 寻找有用的术前影像学预测指标对于指导 术后再出血的临床决策和风险评估至关重要可以有效控制脑出血术后再出血的发生率 早期识别 患者术后再出血的预测指标有助于改善神经功能预后在对脑出血 的研究中将 定义为血肿体积增加或血肿体积绝对增加.因此明确脑出血 的预测因素尤为重要有助于患者病情发展以及预后评估可以更好地采取干预措施对遏制脑出血病情恶化及降低脑出血的致残率和病死率具有重要价值 合适的预测指标也可以指导脑出血围术期准备预防术后再出血的发生或降低损伤 预测 的影像学.“斑斑点点征征象象”在 年美国心脏协会/美国中风协会(/)发布的最新 指南中将计算机断层血管造影()中的“斑点征象”即血肿内造影剂外渗作为 血肿扩大的常用预测指标并建议其成为 的紧急诊断和评估依据 尽管 上的这些 预测因子似乎在 预测中具有令人满意的准确性但在症状发生后的最初几个小时内许多患者仍然无法接受 检查 的缺点也显而易见扫描需要注射造影剂耗时较长一些患者可能需要紧急手术无法等待检查而且可能遇到患者无法配合的情况 甚至在一些基层医院也无法进行 检查不适用于所有临床环境因此寻找更方便、普遍的预测指标成为新的研究方向.平平扫扫 与 不同 几乎普遍用于急诊科诊断 在临床实践和临床试验中特异征象有可能成为一种廉价且容易获得的工具来预测 的风险 血肿的形态、位置和体积可以在临床应用中用来评估 从而预测术后再出血右江医学 年第 卷第 期 .的风险 预测 的准确性对临床治疗至关重要在一些大型随机对照试验中并未发现有效抑制 能够改善患者预后主要是由于 的预测指标准确性不高 等的研究证实了 种 特异征象和源图像上“斑点征象”与 小时绝对 同样存在相关性表明 特异征象可以预测血肿的扩大 近年来人们发现了几种 特异征象可以更方便、准确地预测 根据这些特异征象的影像学特点给予了相应的命名如混合征、黑洞征、岛征、卫星征等.混混合合征征 等描述了一种被称为“混合征”的 影像征可以用来预测血肿的扩大“混合征”被定义为 上高密度与低密度混合低密度区与高密度区边界清晰高低密度区至少相差 并且低密度区未被高密度区包裹 而在预测术后出血的研究中 等分析了混合征组和非混合征组再出血发生率的差异以确定术后再出血发生率与影像学征象之间的关系 结果显示上有“混合征”的患者再出血发生率为.(/)无“混合征”的患者再出血发生率为.(/)等研究则表明术前 扫描检测到的“混合征”是 术后再出血的良好预测指标 混合征是否可作为预测 再出血风险还有待商榷但是可以作为参考的是当出现“混合征”时应该警惕再出血可能 他们的研究表明术前“混合征”可能是 患者术后再出血的预测因素对于“混合征”的发现这也将引发 影像征对 术后再出血的关系以及预测效果的进一步研究这些相关研究的不断进展都将有助于鉴别发生术后再出血的 患者从而对患者做出提前干预.黑黑洞洞征征同样的类似于“混合征”“黑洞征”是另一种预测术后再出血的 征象“黑洞征”被定义为高密度血肿内包裹存在低密度区域(形似黑洞)形状可能是圆形、椭圆形或棒状的但与邻近的脑组织不相连具有明显的边界血肿的 个密度区之间至少有 的差异 等分析了 例 患者按照 是否提示“黑洞征”进行分组研究结果表明在有“黑洞征”的患者中功能预后不良(定义为)的患者明显多于无黑洞征象的患者(.)他们证明了入院 扫描的“黑洞征”可高特异性地独立预测 患者的不良预后 虽然敏感性相对较低但“黑洞征”在预测不良预后方面表现出极好的诊断价值(敏感性为.特异性为.)等的研究结果显示术前出现“黑洞征”的患者术后再出血发生率为.(/)而未出现“黑洞征”的患者术后再出血发生率为.(/)他们认为术前 影像提示“黑洞征”可能是 术后再出血的预测因子 对于初次 中出现“黑洞征”的患者应进行鉴别并加强预防术后再出血的措施 尽管目前尚未确定“黑洞征”的预测效果但不可否认的是这种特异征象的出现可以引起我们对 再出血的警惕 此外对于“黑洞征”引起出血的机制也将有助于我们进行进一步研究再出血相关的课题.岛岛征征 等的研究还表明“岛征”即三个或多个分散的小血肿与主血肿分离或 个以上的小血肿部分或全部与主血肿相连 该特征对于预测 的特异性为.他们认为“岛征”不仅是 的一个高度特异性的预测因子也是预测长期不良预后的一种新的影像学标记物 研究发现有“岛征”的患者比无“岛征”的患者 的风险更高 等认可了 等的结论并且证实了“岛征”对早期 的预测能力 此外他们进一步证明了这种特异征象是 发病后第一年病死率的独立预测因子 血肿周围的小岛屿可能表明由于邻近小动脉损伤而导致多个出血来源 正因为这一机制的可能性即便手术清除血肿术后可能由于填塞效应的消失而导致其他小动脉再次出血增加术后再次出血的风险.卫卫星星征征 等将 评分与“混合征”“黑洞征”和“岛征”相结合对 患者的预后进行预测 他们认为利用这三种特异征象的预测效果比单纯的 评分更强 然而这三种 征象对于预测再出血的敏感性并不理想(混合征象:.、黑洞征象:.、岛征:.)因此需要寻找既具有高特异性又具有较高敏感性的特异征象 等首次提出了“卫星征”定义为主血肿周围存在小血肿(最大横径)与主血肿完全分离且小血肿距离主血肿的最短距离为 脑室和蛛网膜下腔出血不包括在卫星征象内 他们进行了第一个将“卫星征”作为 患者 的独立预后因素的研究证实了“卫星征”可用于预测 “卫星征”对于预测不良预后的敏感右江医学 年第 卷第 期 .性为.特异性为.等尝试验证“卫星征”与 患者术后再出血的关系 他们的实验结果显示基线 成像显示“卫星征”的患者术后再出血的发生率显著高于未显示“卫星征”的患者 研究表明该现象具有较高的敏感性(.)但阳性预测值为.研究者指出由于样本量较小还不能排除其他因素的影响 因此对于存在“卫星征”的患者必须密切观察术后再出血情况 随着越来越多的研究人员注意到“卫星征”的识别他们希望找到可以预测再出血的最佳指标但是否由于样本量过少导致阳性预测值不高还有待进一步验证.漩漩涡涡征征随着对于 特异征象预测再出血的不断研究其他 征象如“漩涡征”(在两个连续 轴向 切片上的高密度区域内的等密度或低密度)也被认为是再出血的预测因子“漩涡征”最早被用于预测硬脑膜血肿再出血的发生 等在研究其与 术后再出血的相关性时结合相关研究表示尽管“漩涡征”在多变量分析中未发现与再出血有显著相关性但在单变量分析中结果提示与再出血相关据此认为“漩涡征”与 再出血的不良预后相关 因此与其他特异征象相似目前还无法完全确定“漩涡征”是否可以确切预测再出血 但是我们可以认为 出现“漩涡征”时必须警惕提示预后不佳甚至再出血可能这也有利于指导我们提前做出相关干预措施 发展走向 征象在识别 再出血的生理病理变化方面实际上具有相似的特征也有研究人员开始探索相关特异影像征与术后再出血的关系 由于部分患者的术前 影像血肿变化情况较为隐匿或者说血肿变化的范围较小在观察单一征象时不够明显或者征象不清楚会出现遗漏问题不能及时发现患者 的征象未能及时干预治疗影响治疗效果与预后 如果我们能够综合 预测征象的术语和诊断标准不作某种单一征象研究提出联合特征“联合征象”即可以将多种术前特殊的 征象联合起来综合判断患者病情预测术后再出血可能可以避免单一征象预测的局限性提高诊断效能 等尝试结合这些特异征象与发病到行 检查的时间等因素制作新的预测血肿扩张的 点量表只需进行 扫描就可以对 高风险的 患者进行高特异性的识别 同样的我们可以结合术前的特殊 征象提高对于 术后再出血的预测能力以及对于术后预后的评估综上所述 术后再出血是对脑功能极具破坏性的术后并发症与进行性神经退化、较高的发病率和死亡率相关 特异影像征对 术后再出血的预测起着重要作用这些特异征象对我们临床工作中的术后再出血预防具有重要指导作用有助于改善 的预后 与单一征象相比联合征象可能具有更高的稳定性和特异性 如果可以证实术前 特异征象与术后再出血的相关性不仅可以指导临床对 术后再出血的提前干预和治疗、改善患者预后同时具有检测结果易获得、检测费用低、可普及性高的优势但仍需要更多的临床试验研究支持参 考 文 献 中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑出血诊治指南().中华神经科杂志():.:.:.()():.():.():.:.罗莉王丽琨.混合征对自发性脑出血患者预后及术后再出血预测价值的研究进展.中国脑血管病杂志():.彭文廷张瑞杰解丙坤等.基于 特异征象预测右江医学 年第 卷第 期 .自发性脑出血早期血肿扩大的危险因素.医学影像学杂志():.:/.():.:.():.():.():.():.:.():.():.?.:.():.:.():.:.(/):.:.:.():.:.:.:.:.(/):.():.():.:.:.彭佳张迪汤间仪等.自发性脑出血患者头颅 平扫对早期血肿扩大的预测价值.影像研究与医学应用():.:.():.(收稿日期:修回日期:)(编辑:梁明佩)右江医学 年第 卷第 期 .