产科椎管内麻醉神经并发症认识和思考.ppt

临床病例启示临床病例启示:最好的老师最好的老师病例数增多病例数增多2011年年:8例例;2012年年:10例例2013年年:7例例;2014年年:11例例2015年年:6例例-2例感染例感染近年近年:神经并发症神经并发症 会诊时会诊时:轮椅推着轮椅推着!只有医务科和麻醉医师陪着认定麻醉问题只有医务科和麻醉医师陪着认定麻醉问题麻醉方式麻醉方式:36例例CSEA-麻醉理想麻醉理想!-腰麻的实施和管理值得重视腰麻的实施和管理值得重视!术后临床表现术后临床表现:值得重视值得重视!一侧肢体感觉和运动障碍一侧肢体感觉和运动障碍:麻木、触痛麻木、触痛;抬腿或行走障碍抬腿或行走障碍!截瘫截瘫:横断性截瘫横断性截瘫-感觉和运动丧失、大小便失禁感觉和运动丧失、大小便失禁 病例分布病例分布:29例分布例分布-基层医院基层医院,其中其中13例例-妇产专科医院妇产专科医院!结局结局:神经功能完全恢复神经功能完全恢复30例例!部分病人后遗感觉和功能障碍部分病人后遗感觉和功能障碍!4例例:行走困难行走困难!2例截瘫例截瘫-长住医院长住医院!纠纷纠纷:绝大多数绝大多数-投诉投诉+火力火力-麻醉科麻醉科!42例例:只有只有5例咨询例咨询好转后出院未追究好转后出院未追究!37例例:询问产科询问产科质询麻醉质询麻醉解释不满意解释不满意主管部门主管部门!焦点焦点:麻醉医生麻醉医生:常规麻醉常规麻醉!病人病人:麻醉前正常麻醉前正常?手术医生手术医生:常规手术常规手术!强烈要求强烈要求:原因原因:为何造成神经损伤为何造成神经损伤!预后预后:是否会留下后遗症是否会留下后遗症医院结论医院结论-会诊或专家意见：会诊或专家意见：绝大多数不排除麻醉操作损伤绝大多数不排除麻醉操作损伤!部分麻醉过程无异常部分麻醉过程无异常:个体差异个体差异麻醉药物的毒性损伤麻醉药物的毒性损伤?麻醉科自觉冤枉麻醉科自觉冤枉:70%?“冤枉冤枉”故事一例：故事一例：急诊产妇急诊产妇:孕孕1;体格小体格小;产房待产产房待产6h时产妇胸闷时产妇胸闷+胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫-患者患者:第第2d诉右下肢无力、感觉障碍诉右下肢无力、感觉障碍产科医生让咨询麻醉科产科医生让咨询麻醉科麻醉医生麻醉医生:当晚当晚3台剖宫产麻醉实施和管理台剖宫产麻醉实施和管理:无异常无异常-家属家属:因神经并发症原因和预后回答不满意因神经并发症原因和预后回答不满意:投诉麻醉科投诉麻醉科麻醉科麻醉科:当汇报病情时当汇报病情时,才反应过来才反应过来-该患者因该患者因PLT低低+实施实施GA!为何受伤的总是麻醉科为何受伤的总是麻醉科:习惯思维习惯思维?有口难辨有口难辨?反思：反思：我们重视了产科麻醉前评估和常规我们重视了产科麻醉前评估和常规-低位椎管内麻醉评估低位椎管内麻醉评估!为何并发症主要出现在基层医院或集中在某些医师为何并发症主要出现在基层医院或集中在某些医师:规范规范!既然发生率高、严重而治疗无特殊手段既然发生率高、严重而治疗无特殊手段:为何不重在预防为何不重在预防 既然我们觉得冤枉既然我们觉得冤枉:为何不尽可能了解神经损伤的可能原因为何不尽可能了解神经损伤的可能原因产科椎管内麻醉神经并发症产科椎管内麻醉神经并发症:现状现状国内国内:缺乏临床流行病学缺乏临床流行病学发生率发生率:广西和东北地区资料广西和东北地区资料:35/10000趋势趋势:CSEA和和SA并并PCEA发生率最高发生率最高-4.55/10000 TNS最多见最多见-3.5/10000;总治愈率总治愈率90%与易感发生率成正比与易感发生率成正比!与患者轻度水肿成反比与患者轻度水肿成反比 我院我院:同事或高端或有神经损伤顾虑的病人同事或高端或有神经损伤顾虑的病人-实施实施CEA!国外国外:临床流行病学临床流行病学美国美国:22.5/10000瑞士瑞士回顾性调查回顾性调查-注册并确诊注册并确诊:1/25000法国、瑞典临床观察法国、瑞典临床观察:1/30000英美临床英美临床:国家审计结果显示国家审计结果显示-永久性神经损伤为永久性神经损伤为0.31.2/100.000 2015年年:ASA知识更新和认识知识更新和认识肯定肯定:椎管内麻醉减少了椎管内麻醉减少了GA-气道困难、误吸气道困难、误吸、降低、降低Apgar评评分分-提醒提醒:伴发了伴发了椎管内椎管内麻醉的并发症麻醉的并发症-暂时性或永久性的神经损伤暂时性或永久性的神经损伤!阐明阐明:允允许许患者患者:椎管内麻醉椎管内麻醉时时神神经损伤经损伤危危险险因素、因素、风险风险及防治及防治 麻醉医生麻醉医生:辨别产科手术神经麻痹的描述与麻醉缺陷辨别产科手术神经麻痹的描述与麻醉缺陷 强调强调:评估评估:神经功能缺损的程度神经功能缺损的程度 麻醉医生区分麻醉医生区分:损伤是否需要紧急处理和帮助确定预后损伤是否需要紧急处理和帮助确定预后 产科椎管内麻醉神经损伤产科椎管内麻醉神经损伤:认识与思考认识与思考与操作有关的因素与操作有关的因素:明确证据明确证据!麻醉相关麻醉相关:无法回避无法回避!定位异常：定位异常：病例病例:一例择期剖宫产一例择期剖宫产:94kg,156cm;CSEA,椎间隙定位困难椎间隙定位困难 “L23”硬膜外穿刺顺利硬膜外穿刺顺利:针内置入腰麻针时病人剧痛难忍针内置入腰麻针时病人剧痛难忍-异常异常:第第2d双下肢无知觉、无法行走，大小便失禁双下肢无知觉、无法行走，大小便失禁-产妇反映产妇反映:背部剧痛、下肢放射性痛背部剧痛、下肢放射性痛-!注气、注液时胀痛注气、注液时胀痛-!麻醉医生麻醉医生:部分病人定位困难、穿刺困难、置管异常部分病人定位困难、穿刺困难、置管异常-!明确证据明确证据:穿刺点过高、穿刺点过高、定位错误定位错误针尖针尖致脊髓致脊髓/脊神经损伤脊神经损伤Reynoids报道报道:6例例SA或或SCEA下脊髓圆锥损伤下脊髓圆锥损伤持续性神经功能缺损持续性神经功能缺损 穿刺平面穿刺平面:L2-3或以下或以下 注射过程中注射过程中:均出现疼痛均出现疼痛;但脑脊液流出顺畅但脑脊液流出顺畅+麻醉平面满意麻醉平面满意 异常异常表现为表现为:残留单侧多处皮肤感觉缺失残留单侧多处皮肤感觉缺失+5例残留的足下垂例残留的足下垂MRI显示显示:感觉异常和残留神经缺损对应的脊髓某侧感觉异常和残留神经缺损对应的脊髓某侧:空洞样表现空洞样表现总结和教训总结和教训:损伤是高于脊髓实际终止点水平损伤是高于脊髓实际终止点水平:穿刺所致穿刺所致!20152015和和20132013年年ASAASA重新认识重新认识:影像学研究影像学研究MRIMRI资料显示资料显示:受试者中受试者中21%21%脊髓圆锥位于脊髓圆锥位于L12 L12 以下以下大宗临床大宗临床:59%:59%脊柱椎间隙定位是错误的脊柱椎间隙定位是错误的:即使是麻醉、骨科医生即使是麻醉、骨科医生!提示提示:L34:L34均是均是SASA或或CSEACSEA穿刺的安全间隙穿刺的安全间隙!与教材差异与教材差异教训教训:置入管内针或注药时疼痛置入管内针或注药时疼痛:应立即停止应立即停止!共同关注共同关注:脊髓脊髓损伤损伤!“标标准定位准定位”:两两侧髂嵴侧髂嵴最高点的最高点的连线连线与脊柱相交与脊柱相交处为处为L4棘突或棘突或L34间间隙隙国内外国内外:男性正确率男性正确率为为60%;女性正确率女性正确率为为40%关注关注:女性女性“L34”实为实为“L23”约约0.6%2%;“L23”实为实为“L12”约约0.11“脊髓脊髓圆锥终圆锥终点与椎体的关系点与椎体的关系”:成人一般成人一般终终止于止于L1椎体下椎体下缘缘或或L2上上缘缘国内外国内外:脊髓脊髓圆锥终圆锥终止于止于L23约约1%,L3水平水平约约1.5!重点关注重点关注:节段变异与误差节段变异与误差!L23实为实为L12蛛网膜下腔穿刺蛛网膜下腔穿刺:位于脊髓圆锥之上机会较高位于脊髓圆锥之上机会较高!椎管内麻醉时椎管内麻醉时:椎体与对应脊髓神经节段关系椎体与对应脊髓神经节段关系!椎体节段椎体节段对应脊髓对应脊髓C1 C1 T3T5T9L1T12L5L1S1“硬膜外穿刺硬膜外穿刺L23:S24L23:S24神经损伤应无关神经损伤应无关!”!”“病人表现骶尾部神经损伤病人表现骶尾部神经损伤:但但SASA穿刺间隙为穿刺间隙为L34”L34”“成人腰穿应选择成人腰穿应选择L2以下间隙以下间隙-”:安全性值得探讨安全性值得探讨!体格异常者穿刺间隙选择体格异常者穿刺间隙选择:值得重视值得重视!“我喜欢选择我喜欢选择L23间隙腰穿间隙腰穿”:值得反思值得反思!有关椎管内麻醉穿刺间隙定位的反思：有关椎管内麻醉穿刺间隙定位的反思：产妇特别是体格矮小者产妇特别是体格矮小者:SA或或CAEA穿刺间隙穿刺间隙应选择应选择L34产妇特别是病理性肥胖者定为困难时产妇特别是病理性肥胖者定为困难时:超声定位超声定位!宁低勿高宁低勿高!穿刺异常穿刺异常:机械损伤机械损伤病例病例:急诊急诊:98kg;定位困难定位困难;反复穿刺反复穿刺,进针时腰痛、左下肢放电异感进针时腰痛、左下肢放电异感 注药时注药时:胀痛难忍胀痛难忍-;术后第术后第2d:发现左下肢感觉障碍、肌无力发现左下肢感觉障碍、肌无力明确证据明确证据:定位困难、针尖偏离刺伤、触碰挤压脊或马尾神经定位困难、针尖偏离刺伤、触碰挤压脊或马尾神经穿刺异常发生率较高穿刺异常发生率较高:穿刺异常与神经损伤发生成正比穿刺异常与神经损伤发生成正比PCEA:副反副反应应和意外和意外?Wigfull:1057例例PCEA-0.1%Bupi+5g/mlFen-3858d低血低血压压恶恶心心瘙痒瘙痒;感感觉觉异常异常1.4%、运、运动动阻滞阻滞0.1%国内外共识国内外共识:机械损伤时与局麻药毒性与机械损伤时与局麻药毒性与PCEA!机械损伤机械损伤:局麻药毒性基础局麻药毒性基础-高浓度或长时间局麻药高浓度或长时间局麻药神经炎和变态反应神经炎和变态反应PCEA:导导管留置管留置时间过长时间过长:压压迫脊髓、血管或神迫脊髓、血管或神经经根根神神经经功能障碍功能障碍预后预后:暂时性或持续性周围神经麻痹或永久性麻痹暂时性或持续性周围神经麻痹或永久性麻痹有关穿刺异常的反思有关穿刺异常的反思:穿刺异常之穿刺异常之“不建议不建议”试探性穿刺、反复穿刺试探性穿刺、反复穿刺穿刺损伤后穿刺损伤后“常规高浓度局麻药麻醉常规高浓度局麻药麻醉”+常规常规PCEAPCEA时应时应关注神关注神经损伤经损伤:出出现现明明显显异常异常暂暂停停PCEA 置管异常和注气、注液试验异常：置管异常和注气、注液试验异常：病例病例:择期择期:84kg;L34穿刺顺利穿刺顺利;注气试验注气试验:但诉背部胀痛但诉背部胀痛 导管置入时有阻力背部胀痛导管置入时有阻力背部胀痛;试验和追加剂量无麻醉平面试验和追加剂量无麻醉平面GA 全身麻醉苏醒后全身麻醉苏醒后:诉腰痛、双下肢无力、无感觉诉腰痛、双下肢无力、无感觉-明确证据明确证据:注气或局麻注气或局麻药药可可导导致气囊或液囊致气囊或液囊压压迫脊髓或神迫脊髓或神经经 关于置管异常和注气关于置管异常和注气实验实验的反思：的反思：中中华华麻醉学分会麻醉学分会:禁止注气禁止注气试验试验即气泡即气泡压缩试验压缩试验和通和通畅试验畅试验!置管异常而麻醉效果不明置管异常而麻醉效果不明显时显时:不建不建议议追加大追加大剂剂量局麻量局麻药药!临床询证临床询证:CEA效果理想效果理想:麻醉消失后诉腰痛和下肢异常麻醉消失后诉腰痛和下肢异常:MRI-节段气体分布节段气体分布CT引导下硬膜外穿刺减压引导下硬膜外穿刺减压:症状消失症状消失硬膜外血肿硬膜外血肿明确证据明确证据:凝血功能障碍疾病凝血功能障碍疾病-PLT功能明显异常者功能明显异常者;抗凝药物治疗抗凝药物治疗发生于发生于:穿刺后血肿、失血性休克后血肿、导管拔出后血肿穿刺后血肿、失血性休克后血肿、导管拔出后血肿发生率发生率:CEA-1/200000;SA-1/50000 病例病例:择期剖宫产择期剖宫产:78kg;PLT90 109/L;L34CEA-置管时不通畅置管时不通畅 异常异常:48h-拔出硬膜外导管拔出硬膜外导管30min后诉下肢麻木后诉下肢麻木,1h后肌无力后肌无力 MR-硬膜外血肿硬膜外血肿-推测推测:置管损伤置管损伤导管留置后与血管或组织导管留置后与血管或组织“粘连粘连”拔管时撕裂出血拔管时撕裂出血华法林华法林:INR恢复到正常范围恢复到正常范围-中止给药中止给药4-5d后后 硬膜外导管拔出硬膜外导管拔出:INR1.5同时加强神经功能监管至少同时加强神经功能监管至少24h LMWH:难以判断其影响难以判断其影响-椎管内麻醉安全性椎管内麻醉安全性;鱼精蛋白鱼精蛋白-抗凝不可预料抗凝不可预料ASRA推荐推荐:术前术前1次次/d或或2次次/d-操作应相应推迟到给药操作应相应推迟到给药12h或或24h后后 导管拔出导管拔出:不应该在给药后不应该在给药后12h内内 关注关注:PLT100109/L:PLT麻醉麻醉神经损伤可能性更大的是神经损伤可能性更大的是:怀孕、胎位、第二产程、阴道分娩怀孕、胎位、第二产程、阴道分娩循证医学的启示：循证医学的启示：高危人群高危人群:巨大胎儿、截石位巨大胎儿、截石位、初产、初产、头盆不称头盆不称、产程延长、产钳、产程延长、产钳合并症危险因素合并症危险因素:肥胖、高血压肥胖、高血压、凝血功能异常、凝血功能异常、身材矮小身材矮小危险情况危险情况:反复试产、难产、先露异常反复试产、难产、先露异常产妇产妇神神经损伤经损伤的的纠纷纠纷:仍是国内外前列仍是国内外前列-应应共同面共同面对对!反思的是反思的是:产产科医生及家属科医生及家属紧盯紧盯麻醉麻醉风险风险-没没问题问题!而我而我们对们对妊妊妇妇和手和手术术本身本身风险风险不不谈谈-了解少了解少 头痛头痛:再认识再认识产后头痛特征产后头痛特征:发生率高发生率高:产后产后1w内会感到各种形式的头痛内会感到各种形式的头痛:10%35%表现表现为为:紧张性头痛或偏头痛紧张性头痛或偏头痛;中度头痛中度头痛-4%遗留功能性损伤遗留功能性损伤原因原因:头痛史、多胎或高龄、第二产程缩短头痛史、多胎或高龄、第二产程缩短、硬膜穿破硬膜穿破 诱因诱因:疲劳、疲劳、体液转移、体液转移、睡眠缺乏、压力大、体重改变、雌激素睡眠缺乏、压力大、体重改变、雌激素产后头痛再认识产后头痛再认识硬膜穿破后头痛硬膜穿破后头痛:为继发为继发,其他头痛其他头痛:为原发为原发;后者为前者的后者为前者的20倍倍产后头痛的一个重要的诱因产后头痛的一个重要的诱因:既往有头痛史既往有头痛史Stein和和Maggioni发现发现:高龄和高龄和多胎妊娠的头痛多胎妊娠的头痛:发生率明显升高发生率明显升高惊讶的发现惊讶的发现:产程延长可以减少产后头痛的发生率产程延长可以减少产后头痛的发生率-原因未明原因未明!麻醉医生应关注麻醉医生应关注:原发性头痛都有姿势性的特征原发性头痛都有姿势性的特征!50%PDPH:坐起时顶部或枕部头痛加重、仰卧时减轻坐起时顶部或枕部头痛加重、仰卧时减轻!妊高症妊高症:仰卧或腹压增加时头痛加重仰卧或腹压增加时头痛加重偏头痛偏头痛:偏侧性波动性头痛偏侧性波动性头痛 麻醉医生应警惕麻醉医生应警惕:少见但会引起生命危险的头痛原因少见但会引起生命危险的头痛原因!高危高危:动脉瘤破裂颅内出血、脑静脉栓塞、颅内高压和脑膜炎动脉瘤破裂颅内出血、脑静脉栓塞、颅内高压和脑膜炎!合并合并:头痛伴头痛伴意识改变和神经功能缺陷意识改变和神经功能缺陷!20132013年湖北省某地一年湖北省某地一3131岁经产妇岁经产妇:CSECSE下剖宫产过程顺利下剖宫产过程顺利:产后第产后第6h6h顶部和右侧颞部头痛顶部和右侧颞部头痛-神经内科会诊神经内科会诊:头痛、头昏、恶心和鼻塞头痛、头昏、恶心和鼻塞:感冒感冒麻醉科会诊麻醉科会诊:第第3d3d头痛无缓解头痛无缓解,硬膜膜穿透后头痛硬膜膜穿透后头痛-增加输液增加输液上级会诊上级会诊:第第5d5d头痛加重头痛加重+左侧肢体麻木左侧肢体麻木:去枕平卧去枕平卧+曲马多曲马多+地米地米第第6d:5Am6d:5Am患者意识消失、瞳孔散大患者意识消失、瞳孔散大-CT-CT脑动脉瘤破裂！脑动脉瘤破裂！椎管内椎管内麻醉后神经缺陷的评估麻醉后神经缺陷的评估及时诊断及时诊断:最重要步骤在于发现进行性损伤最重要步骤在于发现进行性损伤:血肿或脓肿血肿或脓肿 8h压迫后功能恢复的预后可能非常小压迫后功能恢复的预后可能非常小;12h不可恢复不可恢复评估和治疗重点评估和治疗重点:最重要的步骤最重要的步骤-排除进行性损伤排除进行性损伤-压迫压迫定位和排他性诊断定位和排他性诊断:CT或或MRI有助于确定损伤解剖位置有助于确定损伤解剖位置定性和神经诊断定性和神经诊断-肌电图肌电图(EMG)有助于了解损伤的神经和时相有助于了解损伤的神经和时相EMG:2w后检查后检查:去神经电位往往在神经损伤后去神经电位往往在神经损伤后12d2w才出现才出现 意意义义:去神去神经电经电位于麻醉位于麻醉10d内出内出现现表明表明损伤损伤在麻醉前已在麻醉前已发发生生 产科椎管内麻醉神经损伤产科椎管内麻醉神经损伤:评估与治疗评估与治疗椎管内麻醉后神经损伤治疗椎管内麻醉后神经损伤治疗病理病理:短期多表现为神经内、外血肿和水肿短期多表现为神经内、外血肿和水肿;神经纤维损伤神经纤维损伤早期治疗早期治疗:指导患者避免采用压迫或牵拉神经的体位指导患者避免采用压迫或牵拉神经的体位 物理治疗物理治疗:改善血循环改善血循环,控制炎症控制炎症,消除局部神经水肿消除局部神经水肿 激素或脱水药物目前建议早期激素或脱水药物目前建议早期5d内使用内使用 营养药营养药:维生素维生素B1:维持神经系统正常功能维持神经系统正常功能 维生素维生素B6:促进氨基酸吸收促进氨基酸吸收;蛋白质合成蛋白质合成 地巴唑地巴唑:改善周围神经微环境及血改善周围神经微环境及血-神经屏障碍神经屏障碍