个体化预测重症监护室老年患者谵妄的列线图预测模型的建立.pdf

医学理论与实践 年第卷第期 个体化预测重症监护室老年患者谵妄的列线图预测模型的建立唐丽群 严明芳 无锡凯宜医院重症监护室江苏省无锡市 福建医科大学肿瘤临床医学院 福建省肿瘤医院重症监护室摘要 目目的的:分析重症监护室()老年患者发生谵妄的危险因素建立风险预测模型并验证其准确性 方方法法:收集美国重症监护医学信息数据库的 例老年患者按照 比例随机分为训练集()和验证集()使用 回归和二元 回归分析筛选训练集中谵妄的独立危险因素绘制列线图模型 采用受试者工作特征曲线()、校准曲线、决策曲线对训练集和验证集进行内部和外部验证 结结果果:训练集中谵妄的发生率为.(/)年龄、慢性阻塞性肺疾病、急性生理学与慢性健康状况评分系统()评分、应用镇静药物、机械通气是谵妄的独立危险因素 训练集和验证集的 曲线下面积分别为.(:.)和.(:.)校准曲线表明预测结果与实际结果一致性较好决策曲线分析结果显示模型的净获益率高 结结论论:本研究建立的 老年患者谵妄的列线图预测模型具有良好的预测效能有助于医护人员判断高危患者并制定针对性的预防措施关键词 重症监护室 谵妄 老年人 列线图中图分类号:文献标识码:/.:().:.()().().:.(/).().(:.).(:.).:.谵妄是指急性、可逆、严重的认知障碍通常表现为思维混乱、错觉、幻觉、注意力不集中以及意识障碍等症状 普通病房和重症监护室()均可出现谵妄但 患者疾病严重、身体状况不稳定、环境嘈杂、家属无法陪伴、活动受限以及对陌生环境的恐惧导致患者日夜节律紊乱影响患者的睡眠质量和大脑功能因此 更容易出现谵妄 谵妄往往起病急、发展迅速且反复波动不仅增加并发症和病死率的风险延长住院时间加重医疗负担而且对出院后数月至数年的认知功能产生负面影响严重降低生活质量 随着人口老龄化 老年患者逐渐增多老年人谵妄的发生人数显著上升 美国危重症医学会()发布的 成人疼痛、躁动、谵妄管理临床实践指南明确指出谵妄是可预测的且医护人员需要对患者进行风险评估本研究探讨 老年患者发生谵妄的危险因素并建立风险预测模型以期为预判谵妄发生风险提供 年第卷第期医学理论与实践重要的工具资料与方法.数据来源从美国重症监护医学信息数据库()收集资料该数据库是由美国麻省理工学院、贝斯以色列迪康医学中心以及飞利浦联合建立用于收集和储存 患者的各种医学参数 本文从中选取 例老年患者按照 比例随机分为训练集()和验证集()提取的内容包括基线资料(年龄、性别、种族、宗教信仰、婚姻状况)、合并症高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病()、充血性心力衰竭、慢性肾脏病、恶性肿瘤、入 首次血液检测指标(白细胞、红细胞、血清白蛋白、总胆红素、肌酐、尿素氮、钙离子、钾离子、钠离子)、急性生理学与慢性健康状况评分系统()、应用镇静药物、机械通气.选择标准()纳入标准:年龄 岁入住 时间 临床资料完整()排除标准:精神疾病史入院时处于昏迷或谵妄状态因脑出血、脑梗等原因进入.统计学方法采用.软件进行统计学分析当计量资料满足正态分布时以()表示采用两独立样本 检验 计数资料以例数或百分比表示采用 检验 采用 回归和十折交叉验证法初步筛选谵妄的预测因子然后进一步纳入 回归确定独立危险因素 采用 软件绘制列线图通过受试者工作特征()曲线并计算曲线下面积()判断模型的区分度绘制校准曲线评估模型的校准度 检验计算模型的拟合优度采用决策曲线()评估模型的临床实用效能 .)见表.训练集中谵妄的独立危险因素通过 回归分析对训练集的变量进行筛选和降维随着惩罚系数()增大自变量逐渐减少直至归为 避免模型的过度拟合见图 十折交叉法验证确定最佳惩罚系数最终得出 个危险因素:年龄、评分、应用镇静药物、机械通气见图 为便于临床使用使用 曲线计算最佳截断值结果表明年龄的截断值为 岁见图 以是否发生谵妄作为因变量 回归分析中的危险因素作为自变量纳入 回归分析结果表明年龄、评分、应用镇静药物、机械通气是谵妄的独立危险因素(.)见表.谵妄的列线图建立与验证基于训练集中 回归结果建立谵妄的列线图模型见图 表 训练集和验证集资料对比项 目训练集()验证集()/值 值年龄(岁).性别男.女种族白种人.非白种人宗教信仰是.否婚姻状况已婚.未婚/离异高血压是.否糖尿病是.否是.否充血性心力衰竭是.否慢性肾脏病是.否恶性肿瘤是.否入首次血液检测白细胞(/).()血红蛋白(/).血清白蛋白(/).总胆红素(/).肌酐(/).尿素氮(/).钙离子(/).钾离子(/).钠离子(/).评分 分.分应用镇静药物是.否机械通气是.否图 回归变量系数对训练集和验证集进行内部和外部验证结果表明两组的 分别为.(:.)和.(:.)见图、两组的校准曲线表明预测结果与实际结果一致性均较好见图、两组的 检验结果表明医学理论与实践 年第卷第期 图 十折交叉验证选择 图 训练集中年龄预测 最优预测特征数 谵妄的 曲线表 训练集中谵妄的 回归分析 因 素 值标准误值 值 值()年龄 岁.(.).(.)评分 分.(.)苯二氮类药物.(.)机械通气.(.)风险预测值与实际观测值差异不具有统计学意义(.)决策曲线分析结果显示模型的净获益值高见图、图 训练集中谵妄的列线图图 训练集的 曲线 图 验证集的 曲线图 训练集的校准曲线 图 验证集的校准曲线讨论鉴于谵妄的高发病率及严重不良影响目前已图 训练集的决策曲线 图 验证集的决策曲线受到广泛的重视 国际疾病分类标准编码第 次修订版()将谵妄定义为急性、非特异性脑病综合征其特征是同时出现意识和注意力、感知、思维、记忆、心理运动行为、情绪和睡眠觉醒的紊乱 本研究中训练集和验证集出现谵妄的发生率分别为.和.在不同的研究中谵妄的发生率差异大 等将 例 患者纳入研究发现谵妄的发生率为.中位发作时间为(:)平均持续时间为(.)一项前瞻性研究表明在 例 患者中 例(.)患者发生谵妄中位发病时间为第 天(:)等研究表明在 例 的患者中 例(.)出现谵妄然而 等将 例 患者进行前瞻性观察性研究结果表明谵妄的发生率为.谵妄患者 和住院时间更长再次入院率更高 发生率异质性大的原因考虑为纳入的人群和评估量表的不同引起本研究建立的谵妄列线图模型对训练集和验证集进行内部和外部验证结果表明两组的 分别为.和.表明模型具有良好的区分度两组的校准曲线表明预测结果与实际结果基本吻合表明精准度佳两组的 检验结果表明模型的拟合优度好决策曲线分析结果显示模型的净获益值高表明模型的临床效能好本研究中年龄大的患者更容易出现谵妄 随着年龄增长脑结构和功能发生退变记忆力、思维、注意力和解决问题的能力均出现不同程度的衰退 刺激性的环境(如噪声、强光)和医疗干预措施对老年人的认知和心理状态产生更严重负面影响导致谵妄的发生 本研究中 是谵妄的重要影响因素 患者通常存在气道狭窄和气流受限容易受到呼吸道感染和炎症的影响导致氧气供应不足影响大脑功能使患者出现思维混乱、幻觉、妄想等症状增加谵妄的发生风险 本研究中评分是谵妄的独立危险因素 评分是用于评估重症患者严重程度和预测预后的临床工具已在 中广泛使用有助于医护人员评估和管理危重患者 评分高表明患者疾病状态较为严重、器官功能受损、身体炎症和免疫反应大代谢功能紊乱同时常伴随严 年第卷第期医学理论与实践重的疼痛不适可能影响大脑的正常功能增加谵妄的可能性本研究中应用镇静药物增加谵妄的发生 镇静药物有助于 患者保持镇静、舒适有利于实施机械通气、疼痛管理以及其他治疗措施 但镇静药物特别是苯二氮类药物(如苯巴比妥、地西泮等)降低大脑功能交互作用使大脑活动紊乱本研究中机械通气是谵妄的危险因素 需要机械通气的患者通常病情严重多个器官受累影响大脑功能 机械通气导致氧合和二氧化碳排出不平衡对大脑功能产生影响增加谵妄的可能性 机械通气过程使患者感到不适和焦虑影响神经系统功能促使谵妄的出现总之基于年龄、评分、应用镇静药物、机械通气建立的谵妄列线图具有良好的预测效能有助于及早甄别谵妄的高危患者并制定针对性的管理对策临床应用价值高参考文献 .:.():.():.:.():.:.:.:.():.():.():.():.:.():.():.:.():.:.():.():.:.:.():.(本文通信作者:唐丽群)收稿日期 (编辑 倩楠)(下接第 页)商庆花李景光姜晓倩等.结肠癌组织、表达与病理参数及预后的关系.中南医学科学杂志():.余丽丽王艳波王毅.血清、水平变化与胃癌临床病理特征及预后的相关性研究.国际检验医学杂志():.():.():.周健坤.晚期非小细胞肺癌靶向治疗研究进展.临床肺科杂志():.周坛雷张淑平赵振翔等.非小细胞肺癌脑转移患者肺癌组织 基因和蛋白表达及对脑转移预测价值.临床误诊误治():.沈宏峰黄尉何耿等.肾细胞癌患者血清 水平与肾切除术后肾功能下降及生存预后的关系.现代泌尿生殖肿瘤杂志():.银萍徐福霞王志强等.子宫颈病变中 和 蛋白的表达及与预后的关系.临床与实验病理学杂志():.唐固平李昭会陈丽融等.潜在转化生长因子结合蛋白 在老年宫颈癌病人血清中的表达及临床意义.实用老年医学():.叶亚兰孟凡亮仰杰.和 在非小细胞肺癌患者血清中的表达及在疾病诊断中的应用价值.临床肺科杂志():.刘刚朱长举刘奇.血小板内皮细胞黏附分子 在急性肺损伤中的作用研究进展.中国中西医结合急救杂志():.张磊汪景坤李洵等.血清、水平与进展期胃癌患者临床病理特征的相关性.皖南医学院学报():.江波王兴远周伟等.直肠癌患者化疗前后、水平变化及对预后的评估意义.贵州医科大学学报():.收稿日期 (编辑 羽飞)