山东省教师资格申请人员体格检查表编 号一寸照片姓 名 既往病史肝炎主检医师意见:签名:结核皮肤病性传播性疾病精神病本人签名:其他眼科裸眼视力右:矫正视力右:矫正度数检查者医师意见:签名:左:左:矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查: 色觉检查图名称: 单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)红( ) 黄( ) 绿( ) 蓝( ) 紫( )检查者眼病内科血压/ kpa检查者医师意见:签名:发育状况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝 脾 肾其他外科身高厘米体重公斤颈部医师意见:签名:皮肤面部关节脊柱四肢检查者其他耳鼻喉听力左耳 米右耳 米检查者医师意见:签名:嗅觉检查者耳鼻咽喉口腔科唇腭与否口吃医师意见:签名:牙齿(齿缺失+)其他胸透胸部透视医师意见:签名:若胸透异常,则进行胸片检查检查成果:医师意见:签名:肝功肝脏功能医师意见:签名:若转氨酶异常,需深入明确诊断检查成果:医师意见:签名:生殖科(仅限申请幼稚园教师资格认定人员)淋球菌主检医师意见:签名:梅毒螺旋体妇科滴虫外阴阴道假丝酵母菌体检结论主检医师签名:年 月 日(医院盖章)阐明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发既有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,虽然获得资格,一经发现收回认定资格 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简朴阐明原因。