2023年山东省教师资格申请人员体格检查表.doc

山东省教师资格申请人员体格检查表
编 号

一寸照片
姓 名

既往病史
肝炎

主检医师意见：

签名：
结核

皮肤病

性传播性疾病

精神病

本人签名：
其他

眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：

签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）
检查者
眼病

内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见：

签名：
发育状况

心脏及血管

呼吸系统

神经系统

腹部器官
肝 脾 肾
其他

外科
身高
厘米
体重
公斤
颈部

医师意见：

签名：
皮肤

面部

关节

脊柱

四肢

检查者
其他

耳鼻喉
听力
左耳 米
右耳 米
检查者

医师意见：

签名：
嗅觉

检查者

耳鼻咽喉

口腔科
唇腭

与否口吃

医师意见：

签名：
牙齿
（齿缺失——————+——————）
其他

胸透
胸部透视
医师意见：
签名：
若胸透异常，则进行胸片检查
检查成果:
医师意见：
签名：
肝功
肝脏功能
医师意见：
签名：
若转氨酶异常，需深入明确诊断
检查成果：
医师意见：
签名：
生殖科（仅限申请幼稚园教师资格认定人员）
淋球菌

主检医师意见：

签名：
梅毒螺旋体

妇科
滴虫

外阴阴道假丝酵母菌

体检
结论
主检医师签名：
年 月 日（医院盖章）
阐明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发既有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，虽然获得资格，一经发现收回认定资格 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简朴阐明原因。