手术合同模版.doc

协议编号： 　 　 　　 　

手术协议

甲方： 　　
乙方: 　　　 　

2０**年＊*月

4 / 4
手术协议

　　病历号码：___＿＿＿_____＿
　　病人＿______，性别_＿___，＿__＿_＿年__＿＿__月_____＿日生,因患________＿__需实施___________＿＿手术,经贵院____＿___＿_____医师(由医师亲自签名）详尽说明下列事项，并已充份了解，同意由贵院施行该项手术:
　一、需实施手术的原因。
　 __＿_____＿____＿__＿＿＿___＿_＿___________＿____＿_＿____＿_
　二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。
＿_＿＿__＿____＿___＿___＿________＿___＿____＿_＿_＿___＿＿_＿_
　 贵院实施手术时，应善尽医疗上必要的注意，手术中或麻醉恢复___＿＿_期间，若发生紧急情形,同意接受贵院必要的紧急处理。
　此致
_＿__＿＿_______医院(诊所)
立同意书人：__＿_＿＿_______
　签章:＿___＿____＿_＿_＿＿____
　 身份证号码:___＿＿________
办公地址:___＿____＿__________
　　电话:＿____＿____＿__＿_____
与病人的关系:___________
　 ____＿＿_年__＿__＿月______日
　附注
　一、立同意书人,由病人亲自签署。病人为未成年或无法亲自签署的，可由其亲属签署。
二、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写月病人的关系。
三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要,除有紧急情形外，仍应依本格式说明再签同意书，始得为之。
四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。