不同孕周超声多普勒测定脑胎盘比预测胎儿窘迫的临床价值_丁秀菊.pdf

文章编号:1673-2995(2023)04-0244-04论著不同孕周超声多普勒测定脑胎盘比预测胎儿窘迫的临床价值丁秀菊，李梦灵(潍坊市人民医院超声科，山东 潍坊261041)摘要:目的分析不同孕周超声多普勒测定脑胎盘比(cerebral placental ratio，CP)预测胎儿窘迫的临床价值。方法选取2021 年 6 月至 2022 年 6 月收治有胎儿窘迫的孕产妇 45 例作为观察组研究对象，选择同期收治的无胎儿窘迫的孕产妇 45 例作为对照组研究对象。分别在 28 31+6 周、32 36+6 周、37 41+6 周进行超声检查。观察比较两组不同孕周大脑中动脉搏动指数(pulsation index of middle cerebral artery，MCA-PI)、脐动脉搏动指数(pulsation index of umbilical artery，UA-PI)和 CP 参数;Logistic 回归分析不同孕周胎儿窘迫的危险因素;接受者操作特性曲线(receiver operating characteristic curve，OC 曲线)分析不同孕周 MCA-PI、UA-PI 和 CP 对胎儿窘迫的预测能力。结果观察组年龄、孕前体重指数、羊水最大深度、剖宫产率和出生后1 min Apgar 评分均高于对照组，正常孕产妇 UA-PI 和 MCA-PI 在不同孕周均随孕龄增加而降低(P 0 05)。CP 在 32 36+6周达到峰值，随后下降，组间及两两比较 UA-PI、MCA-PI、CP 在不同孕周差异均有统计学意义(P 0 05)。观察组不同孕周 UA-PI 均明显高于对照组，MCA-PI 和 CP 均明显低于对照组(P 0 05)。Logistic 回归显示，对混杂因素进行调整后，CP 下降是不同孕周胎儿窘迫的独立危险因素。OC 曲线显示，CP 可作为不同孕周胎儿窘迫的独立预测指标。结论CP 较单一血管参数更能反映全身血流分布，在不同孕周均能评价胎儿宫内缺氧，可较好预测胎儿窘迫。关键词:胎儿窘迫;脑胎盘比;超声多普勒;搏动指数中图分类号:714 256文献标志码:AClinical value of cerebral placental ratio measured by doppler ultrasound in pre-dicting fetal distress at different gestational weeksDING Xiuju，LI Mengling(Ultrasound of Department，Weifang Peoples Hospital，Weifang，Shandong Province，261041，China)Abstract:ObjectiveTo analyze the clinical value of cerebral placental ratio(CP)measured by Doppler ultrasound in predicting fetaldistress at different gestational weeks MethodsFrom June 2021 to June 2022，45 pregnant women with fetal distress were selected asthe study objects of the observation group，and 45 pregnant women without fetal distress were selected as the control group Ultrasonographywas performed at 28 31+6 weeks，32 36+6 weeks and 37 41+6 weeks respectively The pulsation index of middle cerebral artery(MCA-PI)，pulsation index of umbilical artery(UA-PI)and CP parameters were observed and compared between the two groups at dif-ferent gestational weeks;Logistic regression analysis of the risk factors of fetal distress at different gestational weeks;receiver operatingcharacteristic(OC)curve was used to analyze the predictive ability of MCA-PI，UA-PI and CP for fetal distress at different gestationalweeks esultsThe age，body mass index before pregnancy，maximum amniotic fluid depth，cesarean section rate and Apgar score at 1min after birth in the observation group were higher than those in the control group(P 0 05)UA-PI and MCA-PI in normal pregnantwomen decreased with the increase of gestational age in different gestational weeks CP reached its peak at 32 36+6 weeks，and thendecreased UA-PI，MCA-PI，CP were significantly different in different gestational weeks between groups and between two groups(P 0 05)UA-PI in the observation group was significantly higher than that in the control group at different gestational weeks，and MCA-PIand CP were significantly lower than those in the control group(P 0 05)Logistic regression showed that after adjustment for confoun-ding factors，decreased CP was an independent risk factor for fetal distress at different gestational weeks OC curve showed that CPcould be used as an independent predictor of fetal distress at different gestational weeks ConclusionCP can better reflect the wholebody blood flow distribution than a single vascular parameter，and can evaluate fetal intrauterine hypoxia at different gestational weeks，which can better predict fetal distressKey words:fetal distress;cerebroplacental ratio;ultrasonic doppler;pulsatility index基金项目:潍坊市卫生健康委员会科研项目(WFWSJK-2021-068)作者简介:丁秀菊(1985)，女(汉族)，主治医师，硕士(E-mail:Lu13023206425163 com)442第 44 卷第 4 期2023 年 08 月吉林医药学院学报JournalofJilinMedicalUniversityVol 44No 4Aug 2023DOI:10.13845/ki.issn1673-2995.2023.04.028胎儿窘迫可导致神经系统损伤、脑瘫和智力发育迟缓，也是围产期死亡的主要原因1，准确预测胎儿窘迫对产前管理具有重要意义。目前超声多普勒可通过检测脐动脉(umbilical artery，UA)、大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)、肾动脉、静脉导管和脐内静脉的血液动力学变化来预测不良妊娠结果2-3。胎儿动脉血流阻力指数(resistance index，I)、搏动指数(pulsatility index，PI)和收缩期峰值流速与舒张期峰值流速比(S/D)能够反映外周循环阻抗和血管灌注。研究显示，高危妊娠产妇监测 MCA-PI 和 UA-PI与围产期死亡率和剖宫产率降低有关4。以 MCA-PI/UA-PI 计算脑胎盘比(cerebroplacental ratio，CP)能够更加准确地反映胎盘阻力的增加和胎儿状况，可作为围产期不良结局的潜在预测因子5。然而，关于 CP 临床应用的研究报道了不同的结果，对于CP 是否可用于常规预测不良妊娠结局、临界值的选择、以及测量的最佳时间仍存在争议。关于在特定孕周测量 CP 是否可以预测胎儿窘迫的研究很少。本研究通过病例对照，观察不同孕周超声多普勒测定CP 的变化，探讨 CP 预测胎儿窘迫的临床价值。1资料与方法1 1一般资料选取 2021 年 6 月至 2022 年 6 月潍坊市人民医院收治有胎儿窘迫的孕产妇 45 例作为观察组研究对象，选择同期收治的无胎儿窘迫的孕产妇 45 例作为对照组研究对象。纳入标准:单胎妊娠;胎龄28 41+6 周;在潍坊市人民医院进行产检及生产;临床资料完整。排除标准:分娩前最后一次检查14 d;脐动脉舒张末期血流缺失或逆转;严重胎儿畸形及染色体异常;胎儿心律失常或异常妊娠史。本研究经医院伦理委员会批准，所有孕产妇均在入院时签署了知情同意书。1 2研究方法收集并比较两组孕产妇的人口学及临床资料，包括年龄、孕前体重指数、月经史、妊娠史、羊水最大深度、分娩方式、出生后 1 min Apgar 评分。胎儿窘迫定义为脐动脉 S/D3，1 min Apgar 评分7 分，羊水污染 度，生产出现迟发减速6。每组孕妇分别在早期早产(28 31+6 周)、中晚期早产(32 36+6 周)和足月生产(37 41+6 周)三个时间段使用美国 GE VOLUSON E8 彩超诊断仪进行检查，该仪器配备有 2 0 5 0 MHz 腹部凸阵列探头。通过彩色和频谱多普勒超声检测胎儿 UA 和MCA 血流动力学指数。患者取仰卧位，打开彩色多普勒并调整采样框架，然后打开频谱多普勒，将采样点放在血管中心，使超声波束和血流方向平行或夹角30。样本体积一般为 2 3 mm，获得 5 个连续血流谱，在血流参数下自动测量。采样点设置在脐带距胎盘附着点 2 cm 处，自动测量 UA-PI。MCA-PI 在丘脑平面从 MCA 近段自动测量，为了减少实验误差，进行 3 次测量，使用重复性高的值。所有参与研究人员均为从事产前超声诊断多年，经验丰富的医生。所有研究人员都能熟练操作彩色多普勒超声诊断仪，并接受过规范化培训。1 3统计分析使用 SPSS 26 0 对数据进行描述性分析。计量资料以均数 标准差(?x s)表示，组间比较采用 t 检验或 F 检验分析。计数资料采用频数和百分率n(%)描述，采用卡方(2)检验分析。采用 Logistic回归分析评估不同孕周 UA-PI、MCA-PI 和 CP 的预测性能。采用受试者工作特征(receiver operatingcharacteristic，OC)曲线分别研究不同孕周 CP、UA-PI 和 MCA-PI 对临床结果的预测价值。所有检验均为双尾，以 P 0 05 为差异具有统计学意义。2结果2 1两组孕产妇人口学及临床特征比较观察组孕产妇年龄、孕前体重指数、羊水最大深度、剖宫产率和出生后 1 min Apgar 评分均高于对照组，差异有统计学意义(P 0 05);其他人口学及临床特征两组差异无统计学意义(P 0 05)，见表 1。表 1两组孕产妇人口学及临床特征比较(?x s，n=45)组别年龄/岁孕前体重指数/(kg/m2)月经周期/d月经期/d羊水最大深度/mm剖宫产/n(%)出生后 1 minApgar 评分/分对照组308 3 220 7 2332 4 12 95 7 1 356 4 9 517(37 8)9 72 0 12观察组368 3 2229 3 0*311 5 35 7 1 238 1 7 736(80 0)9 12 1 06与对照组相比，*P 0 05，P 0 01542第 4 期丁秀菊，等 不同孕周超声多普勒测定脑胎盘比预测胎儿窘迫的临床价值2 2两组孕产妇不同孕周多普勒参数比较两组不同孕周多普勒参数比较显示，观察组产前不同孕周 UA-PI 均明显高于对照组，MCA-PI 和 CP均明显低于对照组，差异有统计学意义(均 P 0 05)，见表 2。2 3不同孕周多普勒参数的 Logistic 回归分析Logistic 回归分析显示，对混杂因素进行调整后，MCA-PI 下降在 28 31+6 周和 32 36+6 周时有统计学意义，而在 37 41+6 周无统计学意义;UA-PI升高在 32 36+6 周和 37 41+6 周时有统计学意义，而在 28 31+6 周无统计学意义;只有 CP 下降仍然是不同孕周胎儿窘迫的独立危险因素，见表 3。2 4不同孕周多普勒参数预测胎儿窘迫的 OC 曲线分析OC 曲线显示，UA-PI 仅适用于预测 32 周后的胎儿窘迫，MCA-PI 仅适用于预测 37 周前的胎儿窘迫，CP 可作为不同孕周胎儿窘迫的独立预测指标，见表 4。表 2两组孕产妇不同孕周多普勒参数比较(?x s，n=45)组别28 31+6 周UA-PIMCA-PICP对照组1 12 0 151 81 0 211 63 0 23观察组1 88 0 12*1 26 0 171 03 0 13组别32 36+6 周UA-PIMCA-PICP对照组0 89 0 141 76 0 252 03 0 43观察组1 50 0 181 18 0 251 00 0 23组别37 41+6 周UA-PIMCA-PICP对照组0 78 0 151 49 0 251 72 0 43观察组1 61 0 171 04 0 20*0 95 0 18与对照组相比，*P 0 05;P 0 01表 3不同孕周多普勒参数的 Logistic 回归分析变量未调整模型O95%CIP调整模型O95%CIP28 31+6 周UA-PI2 4151246 4 6800 0090 4570 049 4 2810 493MCA-PI70841 928 54 0530 0012 7041 074 6 7040 001CP13041000 3 2780 0012 0011 000 4 2980 02632 36+6 周UA-PI23041916 5 7960 0011 5991 058 6 1340 001MCA-PI25411 666 3 5670 0011 8721 101 7 5160 001CP92172479 34 2650 0011 1841 036 1 9470 00137 41+6 周UA-PI18 8293842 92 2830 00110 7561 483 77 9810 001MCA-PI1 3381 121 1 9400 0380 3690 041 3 3120 243CP22031459 3 1530 0011 1391 020 3 9490 007表 4不同孕周多普勒参数预测胎儿窘迫的 OC 曲线分析变量临界值AUC95%CIP28 31+6 周UA-PI1 120 6060049 42810 493MCA-PI1 5209910 976 0 9980 001CP1290 9910975 09980 00132 36+6 周UA-PI1 120 9650944 09800 001MCA-PI1 4409490 924 0 9670 001CP1360 9850969 09940 00137 41+6 周UA-PI1 060 9940981 09990 001MCA-PI1 3705820 041 3 3120 243CP1220 9650942 09810 0013讨论胎儿窘迫可导致不良妊娠结局，该病发生的因素有很多，包括母体血氧供应减少、胎儿发育不良和母婴供氧紊乱等，胎儿窘迫的早期诊断对于改善孕妇妊娠结局具有重要作用7-9。超声是产前诊断的主要手段之一，动脉血流中的 PI 可以更好地反映血流阻力的情况。研究表明，UA 主要连接胎儿和胎盘以输送血流和氧气，MCA 是颈内动脉的颅内分支，对早期胎儿缺血和缺氧均有良好的反映10-11。本研究中，正常孕产妇随着妊娠孕周的增加，UA-PI 和 MCA-PI 呈下降趋势。UA-PI 在 28 31+6 孕周达到峰值，在32 36+6 孕周下降，在 37 41+6 孕周下降至最低点。为了保证胎儿的血液供应，UA 血管扩张，流速增加，642吉林医药学院学报2023 年 08 月第 44 卷导致 UA-PI 变化，胎儿宫内缺氧时，胎儿-胎盘循环阻力增加，UA 血流动力学指标增加12，与对照组相比，胎儿窘迫组中不同孕周的 UA-PI 均显著升高。MCA-PI 在 28 31+6 孕周达到峰值，这时大脑发育不全，血管细长，抵抗力高。为保证大脑发育，MCA-PI 在37 41+6 孕周时显著降低;当胎儿出现缺氧时，血流重新分配以保证大脑的血液供应13，与对照组相比，观察组不同孕周 MCA-PI 均显著降低。CP 在妊娠 32 36+6 周达到峰值，然后下降，与以往的研究结果一致14-15，相比之下，观察组不同孕周 CP 值均明显低于正常值;胎儿宫内缺氧时，血流重新分配，UA-PI 升高，MCA-PI 降低，导致 CP 下降，表明大脑保护作用的存在。许多因素会干扰 UA-PI 和 MCA-PI 的测量，使其具有较大的变量，准确测量这些血流指标对于减少测量误差至关重要。胎儿宫内缺氧严重时，UA 舒张期血流消失甚至逆转，MCA 指数有双相变化，下降到最低点后又升高。因此，这些指标之间的比值 S/D 不能用于评估缺氧状态。Adamson 等16 首先提出了灌注阻抗理论，采用 MCA-PI/UA-PI 可消除两种测量方法中存在的干扰因素，能够较好地反映胎儿全身的血流分布情况。在缺氧早期，CP 能反映胎儿全身血流分布，对不良妊娠结局的预测也更为敏感17。本研究中，对混杂因素进行调整后，Logistic 回归分析显示，MCA-PI 下降在 37 41+6 周无统计学意义，UA-PI升高在 28 31+6 周无统计学意义，而 CP 下降可以作为所有孕周胎儿窘迫的独立危险因素。CP 降低提示胎盘灌注不良和损伤，但其意义和临界值在不同的研究中具有差异。Karlsen 等18 认为MCA-PI 5%和 CP 10%与围产期不良妊娠结局密切相关，且 CP 具有更好的预测效果。Maged等19 认为 CP 1 05 时，不良妊娠结局的可能性增加。Bonnevier 等20 研究表明，CP 0 73 预示胎儿死亡和新生儿死亡。其他研究人员认为，CP 不能预测常规怀孕后期的不良后果，只适用于高危孕产妇群体。造成这种差异的原因可能由于不同的研究选取了不同孕周的超声参数，此外，不同的人口组成也会对结果产生影响。本研究结果显示，UA-PI 仅适用于预测 32 周后的胎儿窘迫，MCA-PI 仅适用于预测 37周前的胎儿窘迫，CP 可作为不同孕周胎儿窘迫的常规预后预测指标。本研究有几个局限性。首先，本研究排除了有合并症的孕妇，这类患者的 CP 价值有待进一步研究。其次，由于怀孕年龄、体重指数和人口组成可能影响统计结果，还需要更大的样本进行 logistic 回归分析模型。综上所述，CP 消除了干扰因素，较单一血管参数更能反映全身血流分布，在不同孕周均能评价胎儿宫内缺氧，能较好地预测胎儿窘迫。参考文献:1 潘怡霞，王健，王保旭，等 胎儿窘迫不同分娩方式围生期相关影响因素及结局的研究J 重庆医学，2022，51(10):1714-1718 2 史微，李建丽，史莉玲 微血流灌注成像与脐动脉频谱多普勒预测妊娠期高血压疾病不良妊娠结局的对比研究 J 临床超声医学杂志，2022，24(8):621-624 3 刘旭静，刘叶，张瑞肖，等 二维超声及彩色多普勒超声监测胎儿 DV、UV 及肾脏参数与 GDM 孕妇不良妊娠结局的关系J 湖南师范大学学报(医学版)，2022，19(2):218-220 4 韩春苗，李雪娇 高危妊娠晚期胎儿脐动脉与大脑中动脉及主动脉弓峡部血流参数变化与不良妊娠结局的关系 J 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