450 nm蓝激光半导体治疗机6点位置定位法治疗中叶增生型良性前列腺增生的疗效观察.pdf

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，320临床研究450nm蓝激光半导体治疗机6 点位置定位法治疗中叶增生型良性前列腺增生的疗效观察屠凡倬1，郝晓航，胡月燕1,胡遵杰，李松，高文举1,刘（1.泰安市中心医院迎胜院区泌尿肾病激光治疗中心，山东泰安2 7 10 0 0；2.河南大学淮河医院泌尿外科，河南开封47 50 0 0）Efficacy of 450 nm blue laser with 6 oclock positioning in the treatment of middlelobe hyperplasia of prostateTU Fanzhuo,HAO Xiaohang,HU Yan,HU Zunjie,Li Song,GAO Wenju,LIU Fei,WANG Haoxing,ZHAO Yongweil(1.Urinary Nephropathy Laser Treatment Center,Yingsheng Branch of Taian Central Hospital,Taian271000;2.Department of Urology,Huaihe Hospital,Henan University,Kaifeng 475000,China)ABSTRACT:Objective To investigate the efficacy and safety of 450 nm blue laser with 6 oclock positioning in thetreatment of middle lobe hyperplasia of prostate,in order to promote the clinical application of this surgery.Methods Clinicaldata of 20 patients with middle lobe hyperplasia of prostate treated with 450 nm blue laser with 6 oclock positioning duringMar.and Aug.2023 were retrospectively analyzed.The operation time,postoperative bladder irrigation time,catheter indwellingtime,hospital stay,and complications were recorded.The maximum urinary flow rate(Qmax),post-void residual volume(PVR),quality of life scale(QoL),international prostate symptom score(IPSS)before surgery and 1 month after surgery werecompared.Results The operation time was（2 6.8 0 7.2 2)m i n,a n d b l a d d e r i r r i g a t i o n t i m e w a s (2 0.50 1.7 9)h.T h ecatheter was removed on the next day after surgery and all patients were discharged 2 days after operation.Compared topreoperative,one month after surgery,the Qmax(7.401.05)mL/s vs.(19.601.76)mL/sJ was significantly higher,PVR(7 3.50 12.2 6)m Lv s.(9.2 54.9 4)m L,Q o L(4.551.19)v s.(1.9 50.9 5)J,a n d I PSS(2 6.551.8 8)v s.（10.0 51.36)were significantly lower,the differences being statistically significant(P0.05).No complications occurred duringoperation and 1-month follow-up.Conclusion The 450 nm blue laser with 6 oclock positioning is a new,safe and effectivesurgical treatment of middle lobe hyperplasia of prostate,which is worthy of clinical promotion and application.KEY WORDS:450 nm blue laser;prostate vaporescetion;6 oclock positioning;middle lobe hyperplasia of prostate;benignprostatic hyperplasia摘要：目的评估450 nm蓝激光半导体治疗机6 点位置定位法治疗中叶增生型良性前列腺增生(BPH)的疗效及安全性，以期推广该术式的临床应用。方法回顾性分析2 0 2 3年3月一8 月在泰安市中心医院迎胜院区泌尿肾病激光治疗中心行450 nm蓝激光半导体治疗机6 点位置定位法治疗2 0 例中叶增生型BPH患者的临床资料，记录手术时间、术后膀胱冲洗时间、尿管留置时间、术后住院时间、手术并发症。比较患者术前及术后1个月最大尿流率（Qmax)、膀胱残余尿量(PVR）、生活质量评分（QoL)、国际前列腺症状评分（IPSS)变化情况。结果本组患者手术时间为（2 6.8 0 士7.2 2)min，术后膀胱冲洗时间为（2 0.50 士1.7 9)h，所有患者术后次日拔除导尿管，术后2 d顺利出院。与术前比较，患者术后1个月的Qmax显著升高（7.40 士1.0 5)mL/sus(19.601.76)mL/s、PV R(7 3.50 12.2 6)m Lv s.（9.2 54.9 4)m L、Q o L(4.551.19)分s.(1.950.95)分J、I PSS（2 6.55土1.8 8)分us.（10.0 5土1.36)分 均显著降低，差异具有统计学意义（P50 mL、超声或影像学诊断为BPH;前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen,PSA)4 ng/mL;尿动力学检查：最大尿流率（maximumurinaryflowrate，Qmax)15 mL/s,排尿期逼尿肌压力 40 cmH,O。排除标准：神经源性膀胱；合并膀胱结石或存在大的2024年4月第2 9 卷第4期321.膀胱憩室；合并尿道狭窄、尿道畸形；尿道或前列腺手术史。患者均签署知情同意书，本研究通过我院伦理委员会审批编号（2 0 2 3)伦审第（12 5）号。1.2手术方法手术设备为450 nm蓝激光半导体治疗机（西安蓝极医疗电子科技有限公司），汽化功率设定为2 0 0 W，止血功率设定为50 W，奥林巴斯激光镜，水循环蓝激光专用直输光纤。患者行硬腰联合麻醉，截石体位，激光镜直视下进入尿道，边进入边观察前尿道情况，再次确认有无尿道狭窄，重点观察后尿道及精阜位置。进人膀胱腔内观察膀胱各壁及双侧输尿管口，再次确定前列腺大中叶增生情况，突入膀胱程度，突入部分是否遮挡输尿管开口，避免术中损伤膀胱黏膜及输尿管开口。退镜至前列腺部采用直输光纤，首先由突出的前列腺中叶顶点6 点位置进行纵向切割形成一条纵沟，直至中叶的最低点暴露颈口环状纤维，确定膀胱三角区黏膜标志定位后，向精阜延长纵沟。未突入膀胱部分前列腺纵沟逐渐加深至外科包膜。使中叶从正中分瓣样解剖呈现，于颈口处可观察三角区黏膜完整，再从颈口处由6 点位置为起点沿环状纤维逆时针向5点旋转切割，未突入膀胱部分由精阜处沿外科包膜向5点位置进行汽化切割，汽化加旋切相结合，最终将56 点位置的中叶前列腺组织顺利切除，边操作边检查膀胱黏膜及输尿管开口位置。同理按照上述方法以6 点位置为起点沿环状纤维顺时针向7 点位置进行操作。中叶顺利切除后再次检查膀胱黏膜及输尿管开口有无损伤，最后采用蓝激光汽化功能修平前列腺颈口。前列腺左右两侧叶的处理采取传统汽化切除术。术中观察前列腺部尿道情况见图1。术中图长狐图AA：术前观察中叶；B：中叶最低点观察环状纤维和膀胱三角区；C：中叶分瓣解剖呈现；D：逆时针6 5点旋切示意图；E：顺时针6 7 点旋切示意图；F：中叶切除术后观察前列腺部。图1450 nm蓝激光半导体治疗机6 点位置定位法治疗中叶增生型良性前列腺增生患者手术图及示意图1.3观察指标记录患者手术时间、术后膀胱冲洗时间、尿管留置时间、术后住院时间、手术并发症。比?http:/jmurology.xjtu.edu,cn;zgmnwk.cug.topD较患者术前及术后1个月Qmax、PV R、生活质量评分(quality of life scale,QoL)、I PSS变化情况。?3221.4统计学方法采用SPSS25.0统计学软件处理数据，计量资料以均数土标准差（土s)表示，采用配对样本t检验比较，P0.05表示差异有统计学意义。2结果所有患者均顺利完成手术，手术时间为（2 6.8 0 士表12 0 例中叶增生型良性前列腺增生患者手术前后各指标的变化比较时间例数术前20术后1个月20t值P值Qmax：最大尿流率；PVR：膀胱残余尿量；QoL：生活质量评分；IPSS：国际前列腺症状评分。3 讨 论随着微创泌尿外科的不断发展，越来越多的微创手术方式被应用于BPH的治疗。目前基层医院泌尿外科医生已基本掌握TURP治疗BPH 的手术技巧。BPH手术治疗的关注点在提高手术疗效的基础上，避免并发症发生，安全高效地顺利完成手术并使患者快速康复。近年来激光手术治疗BPH的方式被广泛应用于临床，目前各种激光手术虽然能够降低手术出血量，但对于手术时间、术后尿管留置时间及住院时间改善不明显，且学习曲线较长3-4蓝激光波长为450 nm，和绿激光性能相似，特点是具有非常高的血红蛋白吸收率而对水完全不吸收，所以汽化更快，止血更佳。蓝激光可在操作局部产生300以上的高温，用于组织汽化切除或凝血5-7 。蓝激光手术具备的优势有：汽化效率高、手术时间短；蓝激光对动脉性出血的止血效果显著，节约手术止血时间，提高手术安全性；术后恢复快，并发症少；手术操作简单，初学者更容易快速掌握8-9。但由于蓝激光汽化效率高、能量高，汽化时可能会穿透后方被遮挡组织而产生误伤。因此如何快速、安全的完成蓝激光手术成为临床关注的重点，尤其对于特殊类型BPH的治疗，尚需更多的探索研究。中叶增生型BPH由于中叶过大占据手术视野，其后膀胱三角区黏膜及输尿管开口被遮挡，术中操作不当容易出现误伤。对于前列腺中叶巨大并突人膀胱BPH的治疗，传统TURP电切时主要操作是回拉动作，操作时提前观察确定膀胱黏膜及输尿管开口位置可避免损伤，但TURP手术时间长、术后再次出血风险高10 。其他激光手术的激光方向是前射，刻除时在膀胱颈口处不容易离断组织，甚至转至开放取J Mod Urol,Vol.29 No.4 Apr.20247.22）m in，术后膀胱冲洗时间为（2 0.50 士1.7 9)h，术后次日拔除导尿管，术后2 d顺利出院。相较于术前,患者术后1个月的Qmax显著提升,PVR、Q o L及IPSS均显著降低，差异具有统计学意义（P0.05，表1）。患者术中均未出现前列腺包膜穿孔、膀胱壁损伤、输尿管口损伤。术后1个月未发生再次尿潴留，无术后出血、尿道狭窄、尿路感染、尿失禁等症状。(土s)Qmax/(mL/s)PVR/mL7.40 1.0573.5012.2619.601.769.254.9425.76526.0380.0010.001出。临床针对中叶增生为主的BPH主要采用三叶法”治疗，该方法适用于以切割或爆破为主的激光手术，且很容易在膀胱颈口的5点、7 点向内侧划动切割离断腺体，而不损伤输尿管口和膀胱壁。虽然其他激光也可完成传统的劑除手术，但止血效果差，手术时间长11，相比蓝激光手术，高效性和安全性欠缺。蓝激光汽化功率最大值为2 0 0 W，能明显缩短手术时间。由于蓝激光不吸收水，能量衰减少，操作距离过近时，直输光纤容易损伤膀胱，甚至发生穿孔，应特别注意术中避免距离输尿管口过近。文献报道,开展蓝激光手术时，术中膀胱腔内保持适量灌水至稍充盈，激光距膀胱黏膜3cm以上为安全距离12 。故而对于中叶增生突入膀胱的BPH,出于对输尿管口和膀胱壁的保护，“三叶法”反而不适用于蓝激光。因此，本研究采用了6 点位置定位法术式，由颈口大中叶顶点的6 点位置为起始操作点，汽化深至颈口环状纤维，再将定位沟加深延长至精阜，将中叶分为56点、6 7 点两部分进行旋切，此为6 点定位法的基本思路。避免术中5点、7 点人路导致视野不佳，解剖辨别不清而出现术中并发症的风险，从而提升了手术的安全性和高效性。本术式操作过程的经验总结如下：由于大中叶的存在，导致三角区黏膜和双侧输尿管开口被遮挡，以5点、7 点为标志沟的传统手术方式存在损伤膀胱黏膜和输尿管开口的风险；同时5点、7 点前列腺部富含血管，汽化深度过深易出现深坑，止血更加困难，甚至需中转TURP止血；而6 点位置前列腺血管较少，纵向切开时不易出血。选择6 点定位法处理大中叶，可有效规避上述风险，提高了手术的安全性。手术过程中均无需5点、7 点位置进行标志沟切割。激光汽化前充分明确大中叶顶点位置，准确标记纵http:/jmurology.xjtu.edu,cn;zgmnwk.cug.topQoL/分4.551.191.950.957.1110.001IPSS/分26.551.8810.051.3628.5410.001现代泌尿外科杂志2024年4月第2 9 卷第4期沟，边操作边及时进入膀胱腔内观察三角区黏膜距离。打沟过程中尽量保持6 点位置纵行汽化至最低点，顺利看到膀胱三角区黏膜，打沟的同时向两侧轻微摇摆扩大纵沟以利于中叶分瓣。由6 点分别向5点、7 点位置进行旋切时仍沿颈口环状纤维走行仔细操作，保持汽化面平整，避免组织层次不清。以6点纵沟为标志，直至成功将前列腺大中叶汽化切除，注意保护输尿管开口。对于过宽的巨大中叶，视野遮挡明显，无法将大中叶分两块顺利切除时，可以采取在5点半、6 点、6 点半位置进行3点打沟定位，再行旋转切除。此次研究纳人的2 0 例患者术中均无前列腺包膜穿孔、膀胱黏膜损伤、输尿管口损伤，表明本研究治疗方案的安全性较高。本研究入组的2 0 例患者术后Qmax、PV R、QoL、I PSS均较术前有显著的改善，膀胱冲洗不到24 h,术后次日拔除导尿管，术后2 d顺利出院，说明采用450 nm蓝激光半导体治疗机6 点位置定位法治疗中叶增生型BPH的疗效较好，与既往报道结果相符12。本研究患者术中及术后1个月均无相关并发症发生，说明了该方法的安全性较高。但本研究仍有不足之处：样本量较少，同时无对照组，需要后期较大样本量及长期随访进一步证实手术效果。综上所述，450 nm蓝激光半导体治疗机6 点位置定位法治疗中叶增生型BPH的手术方式有显著的安全性和高效性。该方法合理地避免了术中膀胱黏膜损伤、输尿管开口损伤等并发症发生，同时避免了操作过程采用传统5点、7 点入路大出血的风险，且易于学习掌握，可在临床推广。参考文献：1黄健，王建业，孙垂泽，等.中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指（上接第319页）8 吕坚伟，吕婷婷，司俊文，等.经尿道Er：YA G 饵激光治疗女性轻中度压力性尿失禁的疗效分析J.现代泌尿外科杂志，2 0 19,2 4(4):268-271.9闵洁，洪莉.压力性尿失禁新型非手术治疗的研究进展J.中国计划生育和妇产科，2 0 19,11(1)：2 1-2 6.1oJ WANG 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