慢性肾衰竭通腑泄浊法衍义_李子涵.pdf

基金项目：国家自然科学基金项目（）作者简介：李子涵（.），女，硕士研究生在读，研究方向：中西医结合防治慢性肾脏病，：.通信作者：张琳（.），女，硕士，副主任医师，硕士研究生导师，研究方向：中西医结合防治肾脏疾病的临床与基础研究，：.理论研究慢性肾衰竭通腑泄浊法衍义李子涵 张琪琪 马晨稀 袁静雅 张 琳（天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津，）摘要 代谢毒素的产生和潴留是慢性肾衰竭的显著特点。改善代谢毒素产生的内环境，减少代谢毒素生成并增加其排泄，是阻止慢性肾衰竭进展的重要环节。中医学理论认为，慢性肾衰竭的病机特点为本虚标实，以脾肾亏虚为本，以水湿、湿热、瘀血、浊毒等邪实为标，久病则湿、瘀、毒蕴结。邪实既是慢性肾衰竭的病理产物，又诱导疾病进展。温热逢源言“盖脏病无出路，必借道于腑，乃能外出”，六腑可为邪实之出路，故六腑通则邪实输泻有余。通腑泄浊法以邪实为标靶，是慢性肾衰竭在扶正固本之外的治标之法。狭义的通腑泄浊法功同下法，临床应用范围较局限，应进一步阐释其内涵，拓展其应用范围以适应临床需要。广义的通腑泄浊法当重恢复六腑“以通为用”“以降为顺”的生理特性，给予邪实以出路，并“攻邪已病”。根据邪实的特性因势利导，使之排出体外，邪去则正安，主要包括通达气机、通利小便、通畅肠腑 个方面。关键词 慢性肾衰竭；通腑泄浊法；腑以通为用；邪有出路；通达气机；通利小便；通畅肠腑；中医外治法 ，（，）（），：，；中图分类号：；文献标识码：慢性肾脏病（，）已经成为全球重要的公共卫生问题之一，预计到 年将成为全球第 大死因。慢性肾衰竭（，）是以代谢产物潴留，水、电解质世界中医药 年 月第 卷第 期及酸碱平衡失调和全身各系统受累症状为表现的临床综合征，是 持续发展的结果。代谢毒素的产生和潴留是 的显著特点，其可加剧肾脏纤维化及有效肾功能的丧失，同时增大机体物质代谢负担，影响重要脏器功能，增加全因死亡率，是影响 患者生存的最根本原因。因此改善代谢毒素产生的内环境，减少代谢毒素生成并增加其排泄，是阻止 进展的重要环节。在中医学理论中，属“水肿”“癃闭”“肾风”“关格”“肾劳”“溺毒”“肾衰”等范畴。现多数医家认同其本虚标实的病机特点，以脾肾亏虚为本，又有气、血、阴、阳之不同，因虚致实，以水湿、湿热、瘀血、浊毒等邪实为标，久病则湿、瘀、毒蕴结。随着 的进展，正虚及邪实都在渐进加重，邪实既是 的病理产物，又诱导疾病进展。早期以本虚为主兼有邪实，多见气虚证、阴虚证和阳虚证夹杂水湿证，须扶正为主佐以祛邪；中、晚期本虚标实并重，中期常见气阴两虚证、阴阳两虚证夹湿热证和血瘀证；晚期多见气血阴阳俱虚证夹溺毒证，需补诸虚损兼清实邪，亦可表现以标实为急，需急以治标，以期痼邪去而正气复，同温热病中“急下存阴”之意。早期、中期、晚期分别相当于 的 期 （.）、期 （.）和 期 （.）。通腑泄浊法以邪实为标靶，是 在扶正固本之外的治标之法。狭义的通腑泄浊法功同下法，作用于肠腑，是指运用具有泻下作用的方药，通过泻下大便以攻逐食、痰、瘀、湿、水等实邪结聚的治疗大法。其临床应用范围较局限，故当进一步阐释通腑泄浊法的内涵，拓展其应用范围以适应临床需要。我们认为，通腑泄浊法当包含通达气机、通利小便、通畅肠腑 个方面。三焦气机畅达，肾之气化有司，水道通利，肠腑通畅，五脏之浊气自二便排出，则湿、瘀、毒无以内生，阴平阳秘，精神乃治。通腑泄浊法的理论内涵六腑为胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦的总称，六腑形态中空，性“泻而不藏”“实而不满”，“实”为水谷，“满”为精气，即六腑受盛和传化水谷，必不断地虚实更替，及时排空内容物，腑运得畅，方能保持功能协调，即“以通为用”“以降为顺”。且温热逢源言“盖脏病无出路，必借道于腑，乃能外出”；黄帝内经素问五藏别论谓（大、小肠）“受五脏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也”。六腑受五脏之浊气，本应下达膀胱，若失于通降，则浊气羁留，气机不利，腑气不通，日久气机壅塞，则五脏失职。脾肾虚损，水湿渐生，水湿内停，或泛溢肌肤，久而化湿生浊，黏滞难消，累以时日，或骤感外邪，可化生湿热，损伤脉络；又脾失统血，致血液不循常道而外溢络外形成瘀血；且“气为血之帅”，气机壅塞，又肝木藏血无力，气血运行不畅，亦生瘀血。病久湿浊瘀毒壅阻下焦，肾之气化失司，净府不利，小便点滴而出或难出，内生诸邪无法从小便排出，则更加壅盛。终致脏腑败极，阴阳离决，精神乃绝。因而可知，湿、热、瘀、毒诸邪的产生和排泄不及在 的发展过程中占据重要的地位，是 进展的重要因素。通腑泄浊法当以恢复六腑“以通为用”“以降为顺”的生理特性为重，给予邪实以出路，并“攻邪已病”，根据邪实的特性因势利导，使之排出体外，邪去则正安。祛邪以通腑，腑得通降而浊阴出于下窍；浊阴降清气升，五脏得养，故通腑泄浊法亦有补益之功，如叶天士所云“腑宜通即是补”，以通为法，以补为求，非一味攻伐之类。临床应用与研究进展通腑泄浊法，顾腑喜通降之性，秉黄帝内经素问汤液醪醴论“洁净府”“去菀陈莝”之言，主要分为通达气机、通利小便、通畅肠腑 个分治法。“开鬼门”之法虽亦致小便通利，但其宣散发越，与腑之通降不同，谨认为不属通腑泄浊之类。.通达气机黄帝内经素问举痛论曰：“百病生于气也。”读医随笔曰：“内伤之病，所病于升降。”升降出入是人体气机运动的基本形式，早期即可出现气机不利，并随着病情的进展及病理产物的蓄积而渐进加重，又反而易致病理产物蓄积，故通达气机之法当贯穿 的治疗全程，属中医理论之“既病防变”范畴。且 临床症状繁杂，证候表现多样，虚实互呈，又常累及多个系统，然抓住其气机不利、升降失调的病机重点则如拨云见日、纲举目张。.平补中焦，以补为通 早期以本虚为主，多为因虚而滞，病在气分，常表现为神疲乏力、厌食、纳呆、腹胀、呕恶等。因虚而滞，法当补其不足。然峻补则有以粮资寇之嫌，冒泻则有损伤正气之虞。何解？当平补中焦以复中焦运化，如王旭高所言：“五脏皆虚，独治后天脾胃。”脾胃为后天之本，气血生化之源，脾升清胃降浊，一升一降，则气机生生不息。宜以甘淡平之品平补中焦，健运脾胃，如黄芪、人参、党参、甘草、白术、白扁豆等。张琪教授认为，平补中焦可止尿蛋白、摄血、升高血浆蛋白、改善肾功能，亦可用于仅以血尿、蛋白尿为主而无明显临床症状及寒热倾向者。张教授喜用六君子汤治疗 脾胃气虚者，若病程日久气血俱虚并见贫血，则于六君子汤里加入当归、白芍二味，以其柔润且气血兼顾，临床治疗肾性贫血有效。郭金彪应用加味黄芪六味四君汤治疗 竭失代偿期脾肾气虚证患者 例，发现观察组总体有效率较高，中医证候改善程度较高，细胞因子可溶性白细胞介素 受体（）、肿瘤坏死因子（）、血肌酐（）、尿素氮（）、尿素及 尿蛋白定量改善水平均优于对照组。陈虹彤等对国内 项随机对照试验进行荟萃分析表明，与单纯应用西医治疗比较，联合中医健脾益肾法能更有效地提高 非透析营养不良患者的前白蛋白（，）、血清白蛋白（，）、转铁蛋白（，）等营养状况指标水平，降低，可使症状得到明显改善。.升清降浊，斡旋中焦 脾胃功能紊乱是 最常见症状，其与肾功能损伤程度、酸中毒变化、高尿素氮水平显著相关，是造成患者营养不良、口服药物生物利用度下降进而导致不良预后的重要因素。脾主升胃主降，若阴阳反作，则清浊失调。如胃失和降，则脘腹饱胀，纳呆，恶心呕吐，口中尿臭；或脾不升清，而见神疲乏力，气短懒言，食少便溏，身重水肿，精微外泄则见蛋白尿。治宜脾胃气机并调，升清降浊。而升降二者之中，尤以升发脾气为主，清气升而浊阴自降，如李东垣之升阳益胃汤、补中益气汤、黄芪人参汤、调中益气汤、升降散等，且常用风药，取其轻扬上浮以升清、辛香温燥能胜湿之功，如荆芥、防风、羌活、独活、升麻、柴胡、前胡、川芎、藁本等味薄气轻之品，用量宜轻，否则升散太过，反有耗伤正气之弊。配以降浊药物，如半夏、陈皮、竹茹、枳壳、萆薢、半枝莲、地榆、槐花等，用量宜重。清升浊降则斡旋中焦，气机通达，湿浊除而精微固，刘渡舟教授认为其可“给肾脏松绑”。动物试验及临床研究表明，基于脾胃升降理论研发的升清降浊胶囊可能通过抑制肾组织内 同源蛋白（）、胱天蛋白酶（）的高表达，抑制肾组织细胞的过度凋亡，以保护肾实质细胞的功能；可通过多靶点多种血管因子的级联反应促进血管内皮生长因子（，）的高表达介导内皮祖细胞（，）动员，抑制凝血酶敏感蛋白（，）、白细胞介素（，）及 的过表达，削弱肾组织炎症反应，促进肾小管周围毛细血管再生，改善肾脏纤维化，从而发挥肾脏保护机制。此药可有效改善 患者的中医证候，提高患者的生命质量，改善肾功能，纠正钙磷代谢紊乱，调节三酰甘油水平，改善贫血，而达到延缓 进程的作用。柳逸研究也发现，经补脾肾化浊活血方加减治疗后，患者血清及尿中 因子表达较治疗前明显升高，提示该方存在抗肾脏纤维化的作用。.活血通络，散瘀利气 病程冗长，气虚帅血无权及邪实结聚皆可妨碍气机，气机失于流畅，致血脉瘀滞，“久病致瘀”“久病入络”，肾络瘀阻，病入血分。瘀血既是病理产物，又可加重气机壅塞，诱导 进展。血瘀伴随 整个病程，但临床证候学表现有时并不明显，中、晚期患者可见肢体刺痛、麻木，面色黧黑，肌肤甲错，血尿，便血，口唇紫暗，舌黯淡或有瘀斑或舌下脉络色紫怒张，脉涩，血液高凝、高黏状态等血瘀征象。吕仁和教授结合肾脏病理提出“肾络微型癥瘕”的概念，对瘀血证的微观病理表现及其病理基础进行了探索。邹燕勤教授认为肾络具有易入难出、易积成形的病理特点，故当重活络以运行气血。因此在 的治疗中须重活血通络，以期瘀血散、络脉通、气机利，常用丹参、桃仁、红花、赤芍、当归、川芎、牛膝、三七、益母草、泽兰、鸡血藤等活血散瘀之品，随证配以络药，如以青风藤、木瓜、桑枝、丝瓜络等祛风通络，以海藻、昆布、夏枯草等软坚散结通络；瘀血明显者可加虫类药，如用制僵蚕、全蝎、地龙、水蛭、土鳖虫等搜剔入络，但须知虫类药药力峻烈，过用则易耗气伤阴，应用时当中病即止，或配伍扶正益气之品。然而聂莉芳教授提出，中、晚期患者肾脏已有形态学的改变，且存在血小板功能障碍，毛细血管脆性增加，若未见血瘀征象而一味活血化瘀，则易加重出血的症状，提出应在有血瘀征象时再予以活血之品，且宜选药力平和之丹参、当归尾、牛膝等，使瘀去而正不伤。故临床中当准确辨识瘀血征象及其程度，辨证而施治。现代研究将微循环功能障碍和结构异常、血液流变学改变、血管内皮细胞功能异常、肾纤维化等病理生理过程和相关指标作为血瘀证的客观证据。如在肾脏病理中，肾小球硬化、肾小球系膜外基质增多、基底膜增厚、球囊粘连、肾小球内微血栓、毛细血管腔塌陷或狭窄、血管袢挤压、闭塞及小管间质纤维世界中医药 年 月第 卷第 期化和萎缩等都可被视为肾络瘀阻的具体病理改变。邹燕勤教授认为，活血化瘀类药物之所以能够延缓肾衰竭进展，与改善微循环、松弛肾血管平滑肌、抗炎抗凝作用以及调节免疫等作用密切相关。李小波等研究发现，桃仁、红花及其药对能减轻单侧输尿管梗阻大鼠的肾脏病理改变，降低整合素连接激酶（，）、纤维连接蛋白（，）、平滑肌肌动蛋白（，）的表达，升高钙依赖性跨膜糖蛋白（即上皮钙黏素，）的表达以减缓肾间质纤维化。张永锋和陈刚毅选取 例 患者，观察组在西医常规治疗的基础上给予活血化瘀中药（大黄、三七、川芎、当归、丹参、黄芪、苏叶）干预，研究结果发现，观察组血清内生肌酐清除率（）、血红蛋白（）、水平显著高于对照组，、水平显著低于对照组。.通利小便 患者脾肾亏虚，脾健运无力，水湿内停，多泛溢肌肤而为肿；或脾为湿困，见头昏、烦闷、脘腹胀满、食欲不振、便溏或泄泻、舌苔白腻、脉缓等。湿性趋下，“其在下者，引而竭之”，故对于 早、中期尚具备一定残余肾功能的患者，可应用通利小便之法使湿浊之邪从小便而出。.淡渗利湿，以洁净府通利小便之时，应时刻顾护正气。对于非腹满急痛、扪之坚实者慎用甘遂、京大戟、芫花等破气泻水逐饮之品，常用甘淡渗湿之白术、茯苓、白扁豆、白蔻仁、薏苡仁、山药、泽泻、猪苓、茯苓皮、冬瓜皮、大腹皮、桑白皮、车前子等，利水而不伤正。邹燕勤教授认为，淡渗利水宜轻药重投，缓缓图之。若攻逐过猛，克伐脾肾之气，可造成水、电解质紊乱，促使病情恶化。其临证辨治常给予茯苓皮 、冬瓜皮、车前子、猪苓 、泽泻 、生薏苡仁 、玉米须，并随症化裁。.清利湿热，邪自溺出湿热论言：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”水湿蕴结日久，或脾胃素热，或又骤感外邪，可化生湿热，见呕恶、脘腹胀满、不欲饮食、口气臭秽、大便秘结或黏滞不爽，舌苔厚腻而黄。当酌湿热之轻重，应用清热、解毒、利湿兼苦寒趋下之品，如黄芩、黄连、大黄、蒲公英、败酱草、白花蛇舌草、半枝莲、土茯苓、茵陈、白茅根、石韦、瞿麦、萹蓄、车前草、猫爪草等，使湿热浊邪下入膀胱，从小便而出。然须知芩、连等品大苦大寒，当中病即止，不可过剂，过则损伤脾肾阳气，致上热下寒，徒增变证。张大宁教授认为 瘀热与湿热互相交结于血分，血属阴，热伏阴分又劫伤阴血则瘀热更甚，其擅用青蒿以清湿热、解瘀热、透阴分伏热，使湿热瘀热清透于外。张琪教授在苦寒泻热之外常配以砂仁、藿香、苍术等辛香开散，温中化湿又理气健运，防苦寒败胃。若热毒偏盛，杨洪涛教授擅加土茯苓、重楼、白花蛇舌草等以清热化湿解毒，同时配合炭类药如大黄炭、蒲黄炭、藕节炭等，取其不仅化瘀凉血，还可吸附血中湿浊、毒素并促进排出。王亿平教授认为，湿热证常在脾肾亏虚的基础上，因劳累、饮食不节、感染、原发病控制不佳、血容量不足、梗阻等诱发，病邪蕴结于内，化湿化热，表现为 急性加重，临床上根据湿热之邪程度的不同阶段辨证论治：湿重于热者以胃苓汤加减，湿热参半者以黄连温胆汤加减，热重于湿者以清营汤加减。临床研究表明，清肾颗粒可以减轻 患者临床症状，改善肾功能，上调血清，降低血清、水平，对抗肾纤维化，还可能通过调节 及血管活性物质一氧化氮（）、内皮素（，）水平，有效改善 患者营养状况，并保护残余肾功能，最终延缓 进展。动物实验研究亦证明，清肾颗粒可显著降低 肾切除模型大鼠血、及 尿蛋白水平，升高内生肌酐清除率（），延缓肾功能损害进程，减轻其肾组织病理损伤程度，减轻血管内皮炎性损伤，具有抗肾纤维化的作用；同时可通过抑制核因子 通路诱导肾组织细胞的自噬，从而抑制凋亡，改善腺嘌呤构建的 大鼠模型的肾功能。.通畅肠腑 湿、浊、瘀、毒壅塞下焦，气机闭阻，而其晚期脏腑衰败，脾肾虚极，肾之气化无力，小便不通，湿浊瘀毒不能从小便而出，故当以肠腑为邪气的另一出路以求替代，使湿浊瘀毒随大便排泄而出，则收釜底抽薪之效，即仲景之“去菀陈莝”之法，此亦是狭义的通腑泄浊法。若小便闭大便秘，邪无出路而易内陷，则变证丛生。患者常伴有肠道菌群紊乱。近年研究表明，肠道菌群紊乱促进了硫酸吲哚酚、硫酸对甲酚等肠源性毒素的生成，而 患者的肾脏排泄能力不足，尿毒症毒素蓄积状态亦使肠黏膜屏障破坏、通透性增加，毒素经肠黏膜吸收入血并在血液中不断蓄 ，积，进一步加重对肾脏、心血管和内分泌的损害。因而调节肠道菌群生态、加快大便排空以减少毒素的肠道吸收，将成为未来治疗 的重要环节。.通畅肠腑，推陈致新）大黄。通畅肠腑，首选大黄。神农本草经言其“气味苦、寒，无毒。主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，涤荡肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。现代医学研究显示，大黄及其有效成分可以显著降低患者的血、水平，纠正脂质代谢紊乱及血液流变学指征紊乱，保护残肾功能，减少 患者终末期肾病（，）的发生率，减轻肾脏肥大，抑制肾小球硬化，抑制细胞外基质积聚，改善肾脏炎症状态，减轻氧化应激肾损伤，且具有独立于泻下作用的肾脏保护功能。大黄还能保护肠黏膜屏障，抑制肠道内毒素吸收，降低肠黏膜及肠毛细血管通透性，减少肠源性毒素入血，抑制炎症介质如，的基因转录，通过加强肠蠕动而促进内毒素随粪便排出。邹燕勤等医家亦认为，大黄苦寒易损脾肾阳气，且生用泻下力强，而制大黄泻下力缓，无腹痛等胃肠道刺激反应，应作为治疗 的首选。临床亦常用大黄炭，取其凉血止血之力，现代研究认为，炭剂可吸附多种尿毒症毒素的前体，减少毒素的肠道吸收，从而减少毒素蓄积。）柴胡。柴胡有通畅肠腑、推陈致新之功。神农本草经言柴胡“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，叶天士又言“心腹肠胃，五脏六腑也”，可见柴胡能疏达五脏六腑之气机。本草经集注言柴胡可治“大肠停积水胀”，气血调和，陈莝去、肠腑畅而新自能生。与柴胡比较，大黄走而不守，直达下焦，深入血分，荡涤肠胃积垢，又能破癥瘕积聚，豁郁滞之气血，荡盘踞之实邪，推陈以致新。李东垣复元活血汤以柴胡、大黄共为君，言服药后需“以利为度，得以痛减”，正是用柴胡、大黄通畅肠腑、调和气血，使逐下之瘀血实邪得以从大便而出。.以利为度，不拘于法“以利为度”是李东垣将大便是否通利作为临床疗效及病势进退的观察指标的探索。诸多医家认为，患者当以服药或治疗后腹胀、恶心等减轻或消失，胃纳增加，每日排 次稀软便等为宜，不宜峻攻猛下，以免犯虚虚之忌，。且通畅肠腑不拘于法，察其人虚实寒热可缓下、润下、寒下、温下。寒下如承气汤类化裁，且须中病即止；温下以大黄附子汤、温脾汤等加减；缓下可选柴胡汤、四磨汤等；润下用济川煎、增液汤等。蔡燕杰等研究发现，通腑化浊凉血方（荆芥 ，防风 ，白芷 ，独活 ，生地榆 ，赤芍 ，丹参 ，茜草 ，萆薢 ，土茯苓 ，生大黄）可以降低 肾切除法模型大鼠血清、尿蛋白水平，改善肾功能，增加大鼠排便次数，改善食欲，降低血中硫酸吲哚酚水平。.中医外治法中医外治法因其具有简单、有效、方便、安全、无创的特点，丰富了 患者的临床治疗选择，且多途径治疗可改善患者临床症状，延缓疾病进展，还可在一定程度上减轻患者经济负担，提高其治疗的依从性。具有通达气机、通利小便、通畅肠腑及分清泄浊之功的中医外治法都属通腑泄浊法范畴。.中药灌肠疗法及结肠透析中药灌肠疗法及结肠透析在 临床中应用广泛，常用于早、中期 患者或不宜进行血液透析及腹膜透析的患者，或者作为晚期 患者接受透析之前的过渡性治疗，且尤其适宜兼有功能性便秘的患者。中药灌肠疗法是将结肠黏膜作为半透膜，通过从肛门进入的导管向结肠内注入中药煎剂或中成药汤剂等，将药物保留，使之充分透析，既能让体内潴留的水分及毒素随大便而出以泄浊，又能促进大便排泄以通腑。根据导管到达的结肠位置分为低位与高位，低位者置管深度距肛门 ，高位者可升至结肠脾曲或横结肠，且在灌肠前进行结肠灌洗，又称结肠透析。临床研究表明，中药灌肠疗法及结肠透析可显著降低 患者、及血尿酸（，）等小分子毒素水平，又可清除以 微球蛋白为代表的中大分子，提高，改善肾功能，延缓 进展，且可改善食欲不振、恶心呕吐、乏力等临床症状，提高患者的生命质量。中药灌肠方常由生大黄、煅牡蛎、煅龙骨、蒲公英、槐花、积雪草、六月雪、益母草、土茯苓等通腑导泻、软坚散结、清热解毒药物组成，也可在辨证基础上配合温阳通络、补益阴血、利湿化浊、活血化瘀等法。.其他 张莉萍等用玄明膏敷脐治疗 合并便秘，能有效缓解患者便秘症状，缩短首次排便时间，防止代谢毒素在肠道蓄积。黄璟和王立新用甘遂末敷脐治疗重度肾性水肿，以促进水肿消退，增加尿量，减轻体质量，改善肾功能，且不增加药物不良反应及体内药物蓄积。肾康栓是在中药灌肠的基础上研发的一种直肠给药复方中药制剂，适用于 期非透析且中医辨证属湿浊血瘀证的患者。多个单中心小样本随机对照临床试验表明，肾世界中医药 年 月第 卷第 期康栓可降低 患者 和 水平，提高，改善中医证候。临床观察性研究表明，隔姜灸能有效减轻脾肾阳虚湿浊证 患者胃肠道症状，减少体内、等代谢毒物的蓄积，并改善其贫血症状和营养水平。小结与展望通腑泄浊法是以中医药辨治 的常用的治标之法，然而在临床上此法多拘泥于泻下药物的使用，使其临床应用范围受到限制。张从正言“邪去则正安”，若欲以六腑为浊气下行、外出之通道，则需顾护其通降之特性，泄浊以通腑，腑通则浊泄，故通腑泄浊法是治疗大法，亦是六腑生理状态的精要表述。临证先辨本虚标实，标证存则治法行；再辨所犯邪实，根据邪实的特性因势利导，以平补中焦、升清降浊、活血通络利气等通达气机法贯穿始终。凡水湿、湿热者，若水道尚利则给予淡渗利湿、清利湿热以通利小便；若湿、热、瘀、毒壅塞或水道不利者则给予通畅肠腑、去菀陈莝，亦可内治、外治兼收并蓄。通腑泄浊法以通为法，以补为求，病气去而正气渐复，对于改善 患者临床症状，提高生命质量，节约医疗资源，保护或改善残肾功能，延缓进入终末期肾 衰 竭，从 而 延 长 患 者 生 存 期 具 有 重 要 意义，。目前基于本理论而进行的高质量临床及实验研究仍较缺乏，随着相关研究的开展，对本法的认识和应用将进一步深入。通腑泄浊法以邪实的辨识为机要，但是除血瘀外，尚未发现湿浊、湿热、浊毒等与现有的生化指标、病理及影像学改变有明确的对应关系，相关临床及实验研究成果将对本法的应用与推广起极大的促进作用。利益冲突声明：无。参考文献 ，（），（）：葛均波，徐永健，王辰 内科学 版 北京：人民卫生出版社，：陈香美，倪兆慧，刘玉宁，等 慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南 中国中西医结合杂志，（）：高燕翔，张琪 张琪教授调脾补肾法治疗慢性肾脏病经验 中华中医药杂志，（）：郭金彪 加味黄芪六味四君汤对慢性肾衰竭脾肾气虚证患者血中、的影响 昆明：云南中医学院，陈虹彤，龚彩弟，熊冲，等 健脾益肾法治疗慢性肾衰竭非透析患者营养不良 分析 辽宁中医杂志，（）：张保伟 刘渡舟教授治疗慢性肾衰经验摭拾 中医药学刊，（）：罗昕 升清降浊胶囊对腺嘌呤诱导的慢性肾衰竭模型大鼠、含量的影响 银川：宁夏医科大学，侯凌波 升清降浊胶囊对慢性肾衰竭患者肾小管周毛细血管网干预机制的研究 广州：广州中医药大学，杨梦，胡思远，李琳，等 基于“虚气留滞”理论探讨慢性肾衰竭“微炎症状态”的病机及中药防治进展 中国实验方剂学杂志，（）：柳逸 补脾肾化浊活血方对慢性肾衰竭虚证患者 表达的影响 哈尔滨：黑龙江省中医药科学院，王耀献，刘尚建，刘玉宁，等 肾络微型癥瘕三态论探析 北京中医药大学学报（中医临床版），（）：白牧鑫，曾安平，易岚，等 邹燕勤教授应用和络法治疗慢性肾脏病经验 长春中医药大学学报，（）：于雷，杨洪涛 杨洪涛教授治疗慢性肾衰竭的经验 中国中西医结合肾病杂志，（）：聂莉芳 慢性肾衰竭的分期辨治经验与体会 中国中西医结合肾病杂志，（）：陈艳琼，陈明 慢性肾衰竭“肾络瘀阻”的研究近况 世界最新医学信息文摘，（）：傅奕，李鑫，朱莹，等 慢性肾功能衰竭用药规律及潜在机制分析 中国实验方剂学杂志，（）：邹燕勤，孔薇 慢性肾衰竭中医辨治思路 江苏中医药，（）：李小波，彭榜亚，杨江权，等 桃仁、红花对 大鼠肾组织、和 表达的影响 遵义医学院学报，（）：张永锋，陈刚毅 活血化瘀中药联合疗法治疗慢性肾衰竭疗效及对患者肾功能、电解质的影响 现代中西医结合杂志，（）：焦剑 张大宁教授治疗慢性肾功能衰竭的经验 天津中医药，（）：张雅丽，张玉梅 张琪治疗慢性肾功能衰竭的经验 黑龙江中医药，（）：张磊，金华，王东，等 王亿平辨治慢性肾衰竭急性加重湿热证临证经验 中国中医基础医学杂志，（）：，茅燕萍，张磊，王亿平，等 清肾颗粒对慢性肾衰竭湿热证血清血管内皮生长因子和血小板反应蛋白的干预作用研究 时珍国医国药，（）：张磊，金华，王亿平，等 清肾颗粒对慢性肾衰竭患者肾功能及血清 平滑肌动蛋白和 钙粘蛋白的影响 南京中医药大学学报，（）：，王亿平，戴昭秋，王东，等 清肾颗粒对慢性肾衰竭湿热证患者血清纤维连接蛋白和 平滑肌肌动蛋白的影响 中华中医药杂志，（）：王立媛，王亿平，金华，等 清肾颗粒对湿热型慢性肾衰竭患者血清前白蛋白、的干预研究 时珍国医国药，（）：张缘会 清肾颗粒对慢性肾衰竭湿热证患者及 肾切除大鼠内皮细胞炎性损伤的干预作用 合肥：安徽中医药大学，（下接第 页），（）：尚茹茹，张锦，袁锋，等 和 型巨噬细胞经 刺激后细胞内脂质含量及分泌、的浓度差别与意义 中西医结合心脑血管病杂志，（）：，（）：，（）：，（）：，（）（），（）：中国中西医结合学会心血管病专业委员会血脂与动脉粥样硬化学组 动脉粥样硬化中西医结合诊疗专家共识 中国全科医学，（）：朱璐璐，王汉裕，吕东勇，等 基于中医阴阳学说探讨巨噬细胞极化在肝纤维化中的作用 中医杂志，（）：盛蒙，许滔，于红红，等 黄连解毒汤含药血清激活 诱导 源性泡沫细胞向 表型极化 中国免疫学杂志，（）：陈萍，陈文娜 丹参酮 通过调控巨噬细胞极化抗动脉粥样硬化的机制研究 辽宁中医杂志，（）：唐彪，周瑶瑶 姜黄素通过 信号通路对巨噬细胞极化及炎症反应的影响 心电与循环，（）：（收稿 本文编辑：芮莉莉）（上接第 页）赵晔，王秀颖，于磊 清肾颗粒对慢性肾衰竭大鼠肾组织细胞自噬及凋亡的影响和机制研究 解放军医药杂志，（）：，（）：文玉敏，张并璇，严美花，等 大黄及其制剂在慢性肾衰竭治疗中的概述 辽宁中医杂志，（）：牟宜坤，李玛琳，杨为民 大黄对胃肠道作用及其机制探讨医学综述，（）：，：，：，（）：邹川，卢富华，黄春林 黄春林教授应用通腑法治疗慢性肾脏病的经验 新中医，（）：蔡燕杰，孙晓光，桑小普，等 通腑化浊凉血方对慢性肾衰竭模型大鼠硫酸吲哚酚清除的影响 中医药学报，（）：段昱方，张海滨，刘宝利 结肠透析治疗慢性肾脏病 期 例患者的疗效观察 中国中西医结合肾病杂志，（）：赵翠，丁芳，林海英，等 结肠透析联合保留灌肠治疗慢性肾衰竭的疗效观察 临床荟萃，（）：张莉萍，黄春辉，方明华 玄明膏脐敷治疗慢性肾衰患者便秘的临床疗效观察 中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会 年学术年会资料汇编 南宁：中国中西医结合学会，黄璟，王立新 甘遂末敷脐治疗重度肾性水肿的临床疗效观察 陕西中医，（）：陈香美，李平，孙雪峰，等 肾康制剂（肾康注射液、肾康栓）治疗慢性肾脏病合理应用专家共识 中国中西医结合杂志，（）：金丽霞，张晓东，潘超，等 中医药调控线粒体自噬防治慢性肾脏病的研究进展 中国中药杂志，（）：（收稿 本文编辑：芮莉莉）世界中医药 年 月第 卷第 期