2例冠状动脉支架术后使用小剂量替罗非班注射液引起血小板重度减少的病例报告.pdf

32 医药前沿 2024年4月 第14卷第12期 临床医学术后症状明显缓解，替罗非班注射液以 0.1 g/（kgmin）泵入。术后 1 h 牙龈少量出血，无皮肤出血点、血尿及血便。调整替罗非班以 0.05 g/（kgmin）泵入，牙龈出血未见增加。14 h 后复查血常规：血小板计数3.1109/L，血红蛋白正常。再次抽静脉血复测血小板计数为 5.3109/L。肝素诱导性血小板减少症的 4 个评分指标（thrombocytopenia、timing of onset、thrombosis、other causes of thrombocytopenia,4Ts）评分 2 分，考虑药物引起的血小板减少症可能性大。立即停用替罗非班注射液、阿司匹林肠溶片及氯吡格雷片。注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 200 mg 静脉滴注连用 3 d。血小板计数上升至81.3109/L，停药3 d后加阿司匹林肠溶片及氯吡格雷片。住院 7 d 后病情平稳出院，无出血事件。病例 2：男性，汉族，67 岁，2023 年 11 月 23 日以“突发胸痛 4 h 余”入院。曾因心绞痛住某医院行冠状动脉造影+支架植入术，前降支植入 2 枚支架，规律口服抗血小板等药物。无过敏史。BMI 28.69 kg/m2。皮肤黏膜无瘀斑瘀点，心肺腹（-）。辅助检查：（最高）心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白 T 6 925 ng/L、肌红蛋白149 ng/mL、肌酸激酶同工酶 162 ng/mL。心脏彩超：左室壁节段性运动减低，左室收缩功能减低，升主动脉及主动脉窦部增宽，EF 45%。心电图：（1）窦性心律；（2）急性前壁 ST 段抬高型心肌梗死。给予阿司匹林肠溶 300 mg+替格瑞洛片 180 mg 顿服。血常规：血小板计数 190109/L，血红蛋白正常，肝肾功能、凝血正常。Crusade 出血评分为低危。急诊行冠脉造影+介入治疗：前降支开口至近段可见支架影，支架中段第一对角支分叉处主支闭塞病变，前向血流 TIMI 0 级，主支中段可见支架影（两支架未衔接）。回旋支中段至远段弥漫性病变，狭窄 50%80%，前向血流 TIMI 3 级。右冠近、中段狭窄 40%70%，远段后三叉处狭窄约 70%，前向血流TIMI 3 级。造影见病变处大量血栓影，选择血栓抽吸导管在前降支病变处反复抽吸，过滤物中可见血栓残渣。药物球囊扩张，中段支架病变处植入 Resolute Integrity 2.75 mm12 mm 药物支架，原有两支架间植入 Resolute Integrity 3.0 mm15 mm 药物支架术后支架内外未见夹急性心肌梗死早期再灌注治疗是降低心肌梗死患者病死率的有效方法，其中经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI）是再灌注治疗的重要方式之一。PCI 的主要措施包括经皮球囊冠状动脉成形术、冠状动脉支架植入术、粥样斑块的消蚀技术等。但急诊 PCI 术中血栓负荷较重，术后易激活血小板和形成凝血酶，诱发血小板聚集和血栓形成，导致冠状动脉血流减慢甚至无复流现象，往往需要强化抗栓治疗。替罗非班注射液是血小板糖蛋白 b/a 受体拮抗剂，可竞争性抑制纤维蛋白原与 b/a 受体的结合，阻碍凝血酶形成，阻断血小板的聚集途径，利于减少术后急性血栓的形成，提高心肌组织血流再灌注，改善患者预后1。本文就 2 例 PCI 术后使用小剂量替罗非班注射液引起血小板重度减少的案例进行探讨，现报道如下。1 病例资料病例 1：男性，汉族，55 岁，2023 年 11 月 5 日以“突发胸痛 2 h”为主诉。否认高血压、糖尿病、血液系统疾病。无过敏史、手术史。无肝素使用史。体质量指数（body mass index,BMI）24.77 kg/m2。皮肤黏膜无瘀斑瘀点，心肺腹（-）。辅助检查：（最高）心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白 T 6 925 ng/L、肌红蛋白 149 ng/mL、肌酸激酶同工酶 162 ng/mL。心脏彩超：（1）左室壁节段性运动减低；（2）左室收缩功能减低，射血分数（ejection fraction,EF）45%。心电图：（1）窦性心律；（2）急性下壁 ST 段抬高型心肌梗死。给予阿司匹林肠溶片 300 mg+氯吡格雷片 300 mg 口服。血常规：血小板计数 271.7109/L，血红蛋白正常，肝肾功能、凝血正常。Crusade 出血评分为低危。急诊行冠状动脉造影+介入治疗：左右冠脉开口正常，左主干未见明显狭窄，前向血流 TIMI 3 级；前降支近段至中段弥漫性病变，狭窄 50%70%，远段可见心肌桥，收缩期压缩约 50%，前向血流 TIMI 3 级。回旋支细小，未见明显狭窄，前向血流 TIMI 3 级。右冠近端闭塞病变，前向血流 TIMI 0 级。急性下壁心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉肌桥。右冠中段植入一枚 Resolute Integrity 4.0 mm38 mm 药物支架。术中使用肝素累计 8 000 U。2 例冠状动脉支架术后使用小剂量替罗非班注射液引起 血小板重度减少的病例报告吴 倩，杨遇春（新疆心脑血管病医院冠心病重症监护病房 新疆 乌鲁木齐 830026）【摘要】替罗非班注射液是血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂，在临床经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后广泛应用。但替罗非班注射液初次用药可导致血小板降低并增加出血风险，需引起医护人员高度重视。本文报告了 2 例冠脉支架术后使用小剂量替罗非班注射液引起血小板重度减少 血小板计数均低于重度减少临界值（30109/L）的案例。通过科学处置，成功避免了医疗不良事件的发生。本文旨在通过案例分享，为 PCI 术后小剂量替罗非班注射液治疗的介入治疗提供参考。【关键词】急性心肌梗死；替罗非班注射液；冠状动脉介入治疗；血小板减少【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）12-0032-02医药前沿 2024年4月 第14卷第12期 临床医学 33PCI 术后血栓形成，减少住院病死率。为防止出现血小板下降，应在 PCI 术后用药第 4、6、12、24 小时进行血常规检验，通过监测血小板计数，及早发现可能潜在的血小板减少风险。若患者的血小板计数下降到90109/L，则需要复查血小板计数以排除假性血小板减少5-6。当确认血小板减少时，首先排除感染、肿瘤、肝病、自身免疫综合征等常见诱因，再排除阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、替格瑞洛片、肝素钠注射液等药物引发的血小板减少，接下来便是要考虑替罗非班等药物相关的血小板减少症。多数患者通过及时停药、激素治疗及免疫球蛋白的治疗后都得到较好的转归，若血小板计数10109/L，并有出血倾向，应考虑输注血小板以避免危及患者生命7。本 文 中 第 1 例 病 例 中 小 剂 量 替 罗 非 班 注 射液 0.05 g/（kgmin）、0.1 g/（kgmin）24 h 内就出现了明显的血小板减少，血小板计数由术前的271.7109/L 迅速降低至 3.1109/L，伴有牙龈出血的症状。第 2 例病例中造影见前降支病变处大量血栓影，血栓负荷重，术后使用小剂量替罗非班注射液静脉泵入，虽然未发生出血事件，但血小板计数由术前的190109/L 迅速降低至 5.4109/L，停药及静脉点滴激素治疗后血小板计数上升，第 3 天重新口服抗血小板药物后血小板计数未下降，定期复查发现并呈上升趋势。2 例血小板重度减少案例提醒我们，使用替罗非班时应充分评估患者的出血风险、密切观察病情变化、监测血常规和凝血功能。在保证抗栓疗效的同时，避免出现严重的出血并发症。一旦发现患者出现出血并发症，应立即停用替罗非班注射液，并完善相关辅助检查，分析血小板计数降低的诱因，以减少不良事件的发生8。【参考文献】1 耿宏旭急性 ST 段抬高型心肌梗死 PCI 术中冠状动脉内注射替罗非班对改善心肌灌注的临床研究 J中国实用医刊，2018,45(9):68-70.2 VELIBEY Y,GOLCUK Y,EKMEKCI A,et al.Tirofiban-induced acute profound thrombocytopenia:what is the optimal approach to treatment?J.Platelets,2015,26(2):197-198.3 陈智勇，闫小响替罗非班引起的血小板减少症相关分析 J中国动脉硬化杂志，2022,30(7):633-639.4 易观群，张殷殷，冯佳慧，等替罗非班致急性极重度血小板减少症 1 例和文献综述 J岭南心血管病杂志，2021,27(5):601-604,621.5 赵兴洲，崔红根药物诱导免疫性血小板减少症分型及替罗非班诱导血小板减少症的诊治研究进展 J山东医药，2022,62(33):102-106.7 朱亚男，曹兴阳，刘俊，等冠状动脉左主干病变介入治疗术后发生替罗非班诱导性血小板减少症成功处理一例 J中华心血管病杂志，2018,46(4):307-308.8 付晓艳，谭亚琴，刘晓燕低分子肝素钙诱导血小板减少症患者抗凝治疗的药学监护 J中国合理用药探索，2021,18(5):44-47.层、血肿，无残余狭窄，前向血流 TIMI 3 级。术中使用肝素累计 6 000 U。术后患者胸痛症状完全缓解，考虑病变处大量血栓影，反复血栓抽吸，故给予替罗非班注射液以 0.1 g/（kgmin）静脉泵入。查体无牙龈出血，无皮肤出血点、血尿及血便。12 h 后复查血常规：血小板计数 5.4109/L，提示明显减少，血红蛋白正常。再次抽静脉血复测血小板计数为 9109/L。4Ts 评分低危，考虑药物引起的血小板减少症可能性大。立即停替罗非班注射液、阿司匹林肠溶片及替格瑞洛片。注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 200 mg 静脉滴注连用 3 d。患者无胸痛、胸闷症状，心电图及心肌损失标志物未提示再发心肌梗死。血小板计数上升至 113109/L，停药 3 d 后加阿司匹林肠溶片及替格瑞洛片。住院 9 d 后病情平稳出院，无出血事件。2 例患者的血小板计数变化趋势图见图 1。注：病例1的t值为2023年11月5日，病例2的t值为2023年11月23日。图 1 2 例患者的血小板计数变化趋势图2 讨论替罗非班注射液常用于急性冠脉综合征的抗血小板治疗中。然而，当替罗非班注射液与其他抗栓药物联用时，可能出现皮肤黏膜出血、导管穿刺部位出血、胃肠道出血。其中，严重的不良反应是血小板减少，血小板减少症的定义为血小板计数 100109/L 或较前用药前下降50%，在替罗非班和肝素联合治疗的患者中血小板减少症的发生率为 1.5%，其中严重血小板减少症（血小板计数 30109/L）发生率为 0.3%2。替罗非班 b/a 受体拮抗剂导致的血小板减少主要为免疫性血小板减少，其主要原因是药物依赖性抗体（drug dependent antibody,DDAB）可识别 GP b/a 受体拮抗剂，诱使人体免疫原性构象变化形成免疫原复合物，最终导致血小板减少症的发生3。在使用替罗非班时早期识别高风险患者，可减少不良出血事件的发生。既往研究表明，年龄 65 岁、男性、心力衰竭、糖尿病、慢性肾功能不全、血小板计数 180109/L 是使用替罗非班时出现不良出血事件的高风险因素。对于高风险患者，应尽量避免使用替罗非班，可以考虑选用比伐芦定注射液等替代药物治疗4。PCI 严重的并发症是急性支架内血栓形成及血管内无复流，采用替罗非班能激活抗血小板功能，有效阻断