DNS核心稳定训练结合局部针刺运动对脑卒中后偏瘫患者步行及姿势控制能力的影响.pdf

中医康复2024年3月 第1卷 第3期Traditional Chinese Medicine Rehabilitation,Mar.2024,Vol.1,No.03临床应用研究DNSDNS核心稳定训练结合局部针刺运动对脑卒中后偏瘫核心稳定训练结合局部针刺运动对脑卒中后偏瘫患者步行及姿势控制能力的影响患者步行及姿势控制能力的影响*曾丽蓉1,2，周璐1，刘兆平1，胡金鲁1，曾雅琪1，陈菁2（1.郴州市第一人民医院，湖南 郴州 423000；2.湘南学院，湖南 郴州 423000）摘摘要要 目的目的：探讨动态神经肌肉稳定技术（Dynamic Neuromuscular Stabilization,DNS）下的核心稳定训练结合局部针刺运动方案对脑卒中后偏瘫患者步行及姿势控制能力的影响。方法方法：选取2022年3月2022年9月在郴州市第一人民医院就诊的脑卒中患者90例，按随机数字表分为对照组（n=45）和观察组（n=45），对照组采用常规康复训练，观察组在此基础上增加DNS核心稳定训练结合局部针刺运动疗法。治疗8周后，对比并分析治疗前后两组患者步态时空参数中步长、步速、步频参数；步态时相参数中双支撑相占步态周期百分比、患侧单支撑相占步态周期百分比、步行周期参数；脑卒中患者姿势控制量表（Posture assessment of stoke scale,PASS）量表、Tinnetti（Performance-Oriented Assessment of Mobility）量表及Fugl-Meyer下肢运动功能（FMA-LE）量表评分数据。结果结果：治疗后，两组步长、步速、步频参数、双支撑相占步态周期百分比、患侧单支撑相占步态周期百分比、Tinnetti评分、PASS评分及FMA评分均显著高于治疗前（P0.05），步行周期显著低于治疗前（P0.05），且观察组治疗后步长、步速、步频参数、双支撑相占步态周期百分比、患侧单支撑相占步态周期百分比、PASS评分、Tinnetti评分及FMA-LE评分均显著高于对照组（P0.05），步行周期则低于对照组（P0.05）。结论结论：DNS核心稳定训练结合局部针刺运动可提高脑卒中后偏瘫患者核心稳定及姿势控制能力，改善步行功能。关键词关键词 脑卒中；偏瘫；动态神经肌肉稳定技术（DNS）；核心稳定训练；针刺运动疗法；步行能力；姿势控制 中图分类号中图分类号 R R743743.3 3 文献标识码文献标识码 B B 文章编号文章编号 20972097-31283128(20242024)0303-00160016-0505DOIDOI：1010.1978719787/j/j.issnissn.20972097-31283128.20242024.0303.004004Effects of Core Stability Training Based on DNS Technology Combined with Local Acupuncture KinetotherapyEffects of Core Stability Training Based on DNS Technology Combined with Local Acupuncture Kinetotherapyon Walking Ability and Posture Control Ability in Patients with Hemiplegia after Strokeon Walking Ability and Posture Control Ability in Patients with Hemiplegia after StrokeZENG Li-rong1,2,ZHOU Lu1,LIU Zhao-ping1,HU Jin-lu1,ZENG Ya-qi1,CHEN Jing2(1.Chenzhou First Peoples Hospital,Chenzhou,Hunan 423000;2.Xiangnan University,Chenzhou,Hunan 423000)AbstractObjectiveAbstractObjective:To explore the effect of core stability training based on Dynamic Neuromuscular Stabilization(DNS)combined with local acupuncture kinetotherapy on walking and posture control ability in patients with hemiplegia after stroke.MethodsMethods:A total of 90 stroke patients whowere treated in Chenzhou First Peoples Hospital from September 2021 to March 2022 were selected and divided into control group(n=45)and observation group(n=45)according to the random number table.The control group was treated with routine rehabilitation,and the observation group wasadded with core stability training based on DNS technology and local acupuncture kinetotherapy on the basis of the control group.After 8 weeks oftreatment,the gait spatio-temporal parameters of step length,step speed and step frequency were compared between the two groups before and aftertreatment.In the gait time phase parameters,the percentage of double support phase in gait cycle,the percentage of single support phase on the affected side in gait cycle,and the walking cycle parameters;posture assessment of stoke scale(PASS)for stroke patients;Tinnetti(Performance-Oriented Assessment of Mobility)scale and Fugl-Meyer lower limb motor function assessment(FMA-LE)score.ResultsResults:After treatment,the steplength,step speed and step frequency parameters,the percentage of double support phase in gait cycle,the percentage of single support phase in gaitcycle,the score of Tinnetti scale,PASS scale and FMA-LE scale in the two groups were significantly higher than those before treatment(P0.05).The walking period was significantly lower than that before treatment(P0.05).After treatment,the parameters of step length,step speed and stepfrequency,the percentage of double support phase in gait cycle,the percentage of single support phase on the affected side in gait cycle,the PASSscore for stroke patients,the Tinnetti scale score and FMA-LE score were significantly higher than those of the control group(P0.05),and the walking cycle after treatment was lower than that of the control group(P0.05），具有可比性。本研究经本医院伦理委员会批准同意。1.2 纳入与排除标准1.2.1 纳入标准 符合上述诊断标准者；年龄4585周岁；经MRI或CT证实；意识清醒，病情稳定；偏瘫步态，且为中风所致；认知功能良好；无其他急性疾病及严重并发症者；FAC功能性步行能力分级3级，能独立步行10m以上，步速0.1m/s；下肢肌力4级；自愿参与本研究，并签署知情同意书。1.2.2 排除标准 伴有严重智力障碍或失语，不能正常交流者；心脏功能不全或肺、肾等功能严重损害者；虽伴有步行能力障碍，但由于脊髓损伤、外伤截肢、严重的下肢关节类疾病、小脑疾病等影响步行的其他原因所引起者；下肢肌力4级，不能独立行走，不能在规定时间内完成本试验采集数据所需要的最短距离者；双侧肢体瘫痪者；对治疗不配合或家属不同意参与本研究者。1.3 治疗方法1.3.1 对照组 采用常规康复训练，治疗方案依据2011年出版的 中国脑卒中康复治疗指南7，由康复科的治疗师分析患者病情一对一进行针对性训练，训练方案包括：痉挛侧肢体以功能位摆放，进行康复师按摩及关节的屈曲、拉伸等以改善关节活动度，同时嘱医患间进行相互对抗；嘱患者主动对肢体进行康复锻炼，包括立位平衡、站立等。肌肉松解：康复师通过不同类型的先进理疗仪器刺激痉挛肌的拮抗肌，来缓解患者的肌肉痉挛症状。教予卧床患者及家属正确的翻身指导，预防压疮；告知家属辅助患者活动上下肢关节以防止肌肉萎缩。每天训练 1次，每周 5次，周末休息，共训练 3周。1.3.2 观察组 在对照组治疗方案基础上结合DNS核心稳定训练及局部针刺运动疗法。1.3.2.1 DNS核心稳定训练 训练步骤遵循44矩阵（见表1），通过改变姿势（无负重体位最简单，站立位最困难）或改变阻力（无阻力辅助最简单，阻力无辅助最困难）来逐步增加练习的难度。首先无负重-无阻力训练模式，训练方案根据具体部位的问题选择34个训练动作，每个动作10次为一组，训练两组，双侧同时训练时为4组，这一阶段能顺利完成，则进阶下一个步骤，进阶练习步骤为：1-11-22-12-23-13-24-14-21-31-42-3 2-43-33-44-34-4。每天训练1次，每次30min，每周5次，周末休息，共训练3周。表1 DNS核心稳定训练44矩阵姿势1.无负重位2.四点着地位3.膝跪位4.站立位阻力1.无阻力有辅助2.无阻力无辅助3.有阻力有辅助4.有阻力无辅助1.3.2.2 局部针刺运动疗法 上肢取穴以肩髃、曲池、手三里、合谷为主，手指不伸加取腕骨；下肢取穴以阳陵泉、阴陵泉、足三里、太冲为主；肢体拘挛者，肘关节取曲泽，腕关节取大陵，膝关节取曲泉，踝关节取太溪，腹部取带脉穴。酒精或络合碘消毒并定准针刺位置，采用0.30mm50mm华佗牌针灸针（苏州市医疗用品有限公司），严格消毒后快速从浅筋膜处平刺进针，进针后可轻微提插捻转以调整角度，以针下无任何疼痛及不适感为佳；若患者针下有疼痛及异物感，则需重新调整进针的角度及深度。针刺结束后，嘱患者在无疼痛或轻微疼痛感的程度下根据具体关节活动范围进行外展、内收、内旋、外旋 17中医康复2024年第1卷等运动，以患者能忍受为度；若患者肌张力高，可在针刺后配合被动的牵伸治疗，30min后出针，如有出血应用棉签按压止血。每天训练1次，每次30min，每周5次，周末休息，共训练3周。1.4 观察指标1.4.1 步态参数1.4.1.1 步态时空参数8釆用意大利Technobody公司硏发步态分析与训练系统对治疗前后步长、步速、步 频（cadence）数 据 进 行 观 察。步 长（steplength）：一侧足着地到对侧足着地的平均距离，正常值5080cm；步速（velocity）：步行的平均速度，单位cm/s；步频（cadence）：每分钟的平均步数，单位：次/min1.4.1.2 步态时相参数9釆用意大利Technobody公司硏发步态分析与训练系统对治疗前后双支撑相占步态周期百分比、患侧单支撑相占步态周期百分比及步行周期数据进行观察。支撑相：开始于脚接触地面，结束于脚离开地面，下肢接触地面和承受重力的时间；步行周期：即从足跟着地到足耻离地的过程。1.4.1.3 操作方法 选择一条平坦的10m走道，标记起点和终点，将传感器绑于患者骶骨、双侧胫骨内侧、双侧股骨外侧和双侧脚背，患者自然走完 10m后结束测试，治疗前后各走3次，取平均值，通过分析仪自动分析相关指数。1.4.2 姿势控制 采用脑卒中患者姿势控制量表（Posture assessment of stoke scale,PASS）10对患者的姿势控制情况进行评定，其分为姿势维持和变换两个维度，内容包括卧位、坐位和站位的动、静态平衡能力，共有21条项目，分值均为03分，总分值越低表示姿势控制障碍越严重。1.4.3 平衡功能 采用Tinnetti（Performance-OrientedAssessment of Mobility）量表11对患者的平衡功能进行评定，其由平衡能力评分与步态评分两部分组成，分为平衡总分16分、步态总分12分共28分，对中风偏瘫患者平衡功能评估具有特异性。1.4.4 下肢运动功能 采用 Fugl-Meyer 下肢运动功能（FMA-LE）量表12进行评定，共17项，下肢运动功能总分为34分，分值越高表示下肢功能障碍程度越低。1.5 统计方法 采用SPSS 25.0软件进行数据分析。计量资料以均值加减标准差（x s）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t检验，治疗前后比较采用配对t检验。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用2检验。以P0.05）；治疗后，两组步长、步速、步频均显著高于治疗前（P0.05），且观察组步长、步速、步频均显著高于对照组（P0.05），见表2。表2 两组患者治疗前后步态时空参数比较（x s，n=45）组别观察组对照组步长（cm）治疗前治疗后44.6673.53544.6893.54758.8004.39852.1333.108步速（cm/s）治疗前治疗后8.6881.6768.3111.96319.5772.11615.3551.872步频（次/min）治疗前治疗后25.9112.51124.8222.90239.5332.65931.4662.667注：与治疗前比较，P0.05；与对照组比较，P0.05）；治疗后两组双支撑相占步态周期百分比、患侧单支撑相占步态周期百分比占比均显著高于同组治疗前（P0.05），步行周期显著低于治疗前（P0.05），且观察组双支撑相占步态周期百分比、患侧单支撑相占步态周期百分比占比均显著高于对照组（P0.05），步行周期治疗后显著低于对照组（P0.05），见表3。表3 两组患者治疗前后步态时相参数比较（x s，n=45）组别观察组对照组双支撑相占步态周期百分比（%）治疗前治疗后28.2663.48627.9773.67118.2002.77622.3333.162患侧单支撑相占比（%）治疗前治疗后18.2003.27918.6893.54729.9562.86026.0662.783步行周期（s）治疗前治疗后1.6000.1831.6010.0141.2820.2431.4880.367注：与治疗前比较，P0.05；与对照组比较，P0.05）；治疗后，两组姿势变换、姿势维持评分均显著高于治疗前（P0.05），且观察组姿势变换、姿势维持评分均显著高于对照组（P0.05），见表4。18第3期曾丽蓉 等 DNS核心稳定训练结合局部针刺运动对脑卒中后偏瘫患者步行及姿势控制能力的影响表4 两组患者治疗前后PASS量表评分比较（x s，n=45）组别观察组对照组姿势变换评分治疗前治疗后17.4566.94018.0876.80526.5188.79721.4677.669姿势维持评分治疗前治疗后8.1522.6988.3492.79814.4984.59410.9804.987注：与治疗前比较，P0.05；与对照组比较，P0.05）；治疗后，两组平衡能力评分、步态评分均显著高于治疗前（P0.05），且观察组平衡能力评分、步态评分显著高于对照组（P0.05），见表5。表5 两组患者治疗前后Tinnetti量表评分比较（x s，n=45）组别观察组对照组平衡能力评分治疗前治疗后6.5312.2386.0872.42312.0963.77810.0213.148步态评分治疗前治疗后3.0891.0983.4590.9979.7743.0597.0412.847注：与治疗前比较，P0.05；与对照组比较，P0.05）；治疗后，两组FMA-LE量表评分均显著高于治疗前（P0.05），且观察组FMA-LE量表评分显著高于对照组（P0.05），见表6。表6 两组患者治疗前后FMA-LE量表评分比较（x s，n=45）组别观察组对照组治疗前15.0223.41415.2673.780治疗后23.0672.56216.9783.216注：与治疗前比较，P0.05；与对照组比较，P0.053 3讨论讨论脑卒中发病率、致死率、致残率高，是我国面对的主要公共社会问题。随着我国医疗水平不断进步，已具有一整套较为成熟的治疗方案，老年脑卒中患者死亡率明显下降，但受医疗水平、送医时间等因素差异影响，部分患者仍会遗留不同程度的肢体活动障碍、大小便障碍及语言障碍等后遗症。据相关统计，约 70%80%的患者仍会遗留肢体功能障碍，其中下肢功能障碍主要表现为步行障碍，对患者日常生活、工作和学习造成严重影响，也容易导致其他一系列并发症的发生。因此，脑卒中偏瘫患者下肢功能障碍已成为当前社会公共卫生热点问题。经过多年总结与创新，已逐渐形成了一套系统化、规范化的中西医结合治疗指南。其中，针刺作为我国中国传统医学瑰宝，已被大量文献证明其有效性10。现代机理亦证明了针刺具有加快受损脑组织区域的脑血流量，激活功能低下的神经纤维和神经细胞的功能11。局部针刺运动疗法为我院谢辉教授在长期临床实践中，创新性地将中西医康复理论进行整合，是指通过针刺病患局部的同时配合主动运动为主，再结合被动运动的一种治疗方法12。在对患者病情进行精准分析评估的基础上，采取对应的局部针刺运动方案进行治疗，可有效提高下肢肌力，改善下肢运动功能。但目前大量文献已证实单一的针灸疗法仍具有较大的局限性，因此随着我国康复体系的不断完善，康复训练已成为脑卒中治疗必备方案之一，其主要根据中枢神经系统可塑性理论，通过不同的途径兴奋神经细胞，实现神经系统重建，利于恢复受损神经恢复，从而恢复运动系统13，从而提高步行速度，增强核心肌力，调整足底力学反馈以促进步行能力恢复。但大多数康复训练方式忽视了人体神经发育学的规律，疗效个体差异大，到达治疗瓶颈期后进展缓慢，且多集中在肌肉力量训练，只能增加肌肉的动态（结构）功能，而不能提高其核心力量和姿势稳定功能。因此，大部分步行障碍患者进行康复训练后仍遗留核心力量不稳、姿势稳定难以完全平衡等情况，严重影响正常步行状态恢复。据相关研究显示，单一力量训练、腹肌及背部肌肉或其它任何核心肌肉的力量强弱并不能决定核心稳定性，核心稳定性必须通过良好的腹内压（intra-abdominal pressure,IAP）调控才能实现14。本课题研究发现：通过从卧位到站立位的分级进阶DNS训练，结合局部针刺运动，能够更好地恢复和稳定运动功能15-16。其治疗机制可能是：通过对核心稳定系统进行特定的功能性训练，使多裂肌、深层颈屈肌、膈肌、腹壁肌肉、盆底肌等核心肌群协同工作产生足够的IAP来动态稳定脊柱；该方法不局限于固有的外周神经通路，可按照神经发育学的顺序重新激活相应的大脑皮层功能区，使人体恢复到生物力学功能的峰值，从而减低横膈膜运动 19中医康复2024年第1卷减少脊柱压迫，调节动态站立平衡。按照神经发育学顺序模拟原始的发育学规律激活患者的稳定肌，使大脑在重复的核心稳定训练中建立起中枢控制下的动态稳定，以这种方式刺激和训练大脑，能够协调激活稳定肌群，实现最佳动作模式，对内部或外部反应提供动态姿势稳定。通过局部针刺运动，激活了相关的神经反射通路，强化了运动系统的本体感觉输入与反馈，提高了中枢神经系统的运动控制能力。结果表明，采用 DNS核心稳定训练结合局部针刺运动治疗，脑卒中患者步态时空参数、步态时相参数及FMA-LE量表评分均得到提高，表明患者的步行功能得到恢复。脑卒中患者腹肌的随意运动和反射运动减弱，通过DNS训练可增加腰腹部的力量，强化腰部周围弱化的肌群，从而缓解下肢肌肉痉挛，促进分离运动的产生；还可以通过兴奋桥网状脊髓，以调节步行模式和缓解不协调的姿势紧张度。此外，通过Tinnetti、PASS量表评分已证明通过DNS核心训练结合局部针刺运动治疗后可突破固有神经通路的限制，按照最初的发育顺序进行训练，可直接激活大脑，提高中枢神经系统对感觉器官传入信息的有效分析处理能力，提高其对所支配骨骼肌肉的准确协调能力，重塑神经肌肉控制模式，恢复人体的生物力学功能平衡，提高运动控制能力；另一方面，可通过DNS训练建立良好的IAP，进一步增加人体核心稳定能力。综上所述，DNS核心稳定训练结合局部针刺运动可以帮助脑卒中患者建立良好的姿势稳定控制，恢复脑卒中患者步行功能，提高生活质量。参考文献参考文献1H Buck B,Akhtar N,Alrohimi A,et al.Stroke mimics:incidence,aetiology,clinical features and treatmentJ.Ann Med,2021,53(1):420-436.2 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