住院病人外出告知书.doc

患者姓名： 科室： 住院号： 床号：
外出时间： 年 月 日 时
预计回院时间： 年 月 日 时
一、 医师声明：患者住院期间不应离院外出。外出对患者健康甚至
生命可能造成的风险如下：
1、 病情加重或恶化；
2、 原有治疗取得的效果丧失；
3、 失去最佳诊治疾病时机；
4、 病情变化时不能得到及时救治；
5、 医疗以外的其他意外；
6、 其他：不可预见的情况；
主管/值班医生签字： 值班护士签字：
本病区联系电话：
二、患者声明
本人理解本人的外出行为与医务人员的意见相同，明白外出的上述风险及其他不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果，与医疗机构及医务人员无关。
本人也被告知外出期间如有意外应立即与住院科室联系，以及可以当场采取的各项紧急措施。
患者签名： 联系电话：
日期： 年 月 日
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