三基三严操作作业流程.docx

现场心肺复苏术（一）适应证 多种原因所造成循环骤停（包含心脏骤停、心室颤动及心搏极弱）或呼吸骤停（脑疝、 脑干损伤引发）。 （二） 禁忌证 1. 胸壁开放性损伤。 2. 肋骨骨折。 3. 胸廓畸形或心脏压塞。 4. 凡已明确心、肺、脑等关键器官功效衰竭无法逆转者，可无须进行复苏术。如晚期癌 症等。 （三） 操作方法 心肺复苏（CPR）是一个连贯、系统抢救技术，各个步骤应紧密结合不间断地进行。 现场心肺复苏术步骤以下： 1. 判定环境是否安全。 2. 证实快速用多种方法检验病人，快速判定有没有损伤，是否有反应。确定病人意识丧失 后应立即进行抢救。 3. 体位仰卧在坚固平（地）面上。假如患者面朝下时，应把患者整体翻转，即头、肩、躯干同时转动，避免躯干扭曲，头、颈部应和躯干一直保持在同一个轴面上。将双上肢放置 身体两侧。 4. 通畅呼吸道清除患者口中异物和呕吐物，有假牙托者应取出。采取仰头举颏法及托颌法使呼吸道通畅。操作方法是仰额托颌法：一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰，另一只手手指放在下颏骨处，向上抬颏，使牙关紧闭，下颏向上抬动。托颌法：把手放置患者头部两侧，肘部支撑在患者躺平面上，握紧下颌角，用力向上托下 颌，如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开。 5. 人工呼吸通常可采取口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸（婴幼儿）。方法：在保持呼吸道通畅位置下进行；用按于前额之手拇指和示指，捏住病人鼻翼下端；术者深吸一口气后，张开口贴紧病人嘴，把病人口部完全包住；缓慢吹气，每次吹气应连续2秒钟以上，确保呼吸时胸廓起伏；一次吹气完成后，立即和病人口部脱离，轻轻抬起头部，面向病人胸部，吸入新鲜空气，方便作下一次人工呼吸。同时使病人口张开，捏鼻手也应放松，方便病人从鼻孔通气，观察病人胸廓向下恢复，并有气流从病人口内排出；吹气频率：1012次/分，但应和心脏按压成15：2百分比。吹气时应停止胸外按压； 吹气量：通常正常人潮气量10ml/kg，约700-1000ml. 6.胸外心脏按压在人工呼吸同时，进行人工心脏按压。（1） 按压部位胸骨下1/2处。 （2） 按压方法近侧放示、中指在胸廓下缘，沿肋弓向中间滑移，摸到胸骨下切迹后，抢救者一手掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重合，使手指脱离胸壁；抢救者肘关节固定，双臂垂直，双肩在双手正上方，髋关节为支点，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下陷45cm（513岁3cm，婴幼儿2cm）；按压应平稳、有规律地进行，不能间断；下压和向上放松时间相等。按压至最低点处，应有一显著停顿，不能冲击式猛压或跳跃式按压；放松时定位手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽可能放松，务使胸骨不受任何压力；按压频率：100次/分。小儿90100次/分。不管单人还是双人抢救，按压和呼吸比均为15：2，但气管插管成功者仍可用5：1。 （3） 按压有效关键指标：按压时能扪及大动脉搏动，收缩压8.0kPa（60mmHg）；患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；扩大瞳孔再度缩小；出现自主呼吸；神志逐步恢复，可有眼球活动，睫毛反射和对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。 （4） 在胸外按压同时要进行人工呼吸，更不要为了观察脉搏和心率而频频中止心肺 复苏，按压停歇时间通常不要超出10秒，以免干扰复苏成功。 7. 重新评价：行4个按压/通气周期后，再检验循环体征，如仍无循环体征，继续行心肺 复苏术。 （四） 注意事项 1. 四早生存链（早开启抢救系统，早CPR，早除颤，早高级生命支持） 2. 在CPR进行1分钟，重新评价时，尽早判定有没有除颤指征，明白“四早”关键步骤是 造除颤 3. 尽早开通静脉通道（近心静脉），使用复苏药品。 气管插管术（一） 适应证 1. 全身麻醉。 2. 心跳骤停。 3. 呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。 （二） 禁忌证 1. 喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿。 2. 胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者，应百倍谨慎。 （三） 准备工作 器具准备：麻醉喉镜、带充气套囊气管导管、衔接管、导管管芯、牙垫、喷雾器、吸 引装置、供给正压通气麻醉机或呼吸器及氧气。（四） 操作方法 1. 明视经口气管内插管法患者仰卧，用软枕使病人头位垫高约10cm，使经口、经咽、 经喉三轴线靠近重合。 2. 术者在患者头端（不宜于在床头操作者，可在患者头部旁侧），用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸。如未张口，应用右手推下颌并用示指拨开下唇，避免喉 镜置入时下唇被卷入挤伤。 3. 置入喉镜左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入，将舌体挡向左侧，再把镜片移至正中， 见到腭垂。沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部，即可见到会厌。 4. 如用直喉镜片，将其置于会厌喉面挑起会厌，以显露声门；如用弯喉镜片，只需将其远端伸入舌根和会厌咽面间会厌谷，再上提喉镜，使会厌向上翘起，紧贴镜片而显露声 门。 5. 以1%丁卡因或2%利多卡因喷雾喉头表面。 6. 右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管 内，拔出导管管芯。 7. 压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管 导管和牙垫妥善固定。 8. 导管接麻醉机或呼吸器，套囊内充气，同时听两侧呼吸音，再次确定导管插入气管内。 胸膜腔穿刺术（一） 适应证 常见于查明胸腔积液性质、抽液减压或经过穿刺给药等。 （二） 操作方法 1. 患者面向椅背骑跨在坐椅上，前臂交叉置于椅背上，下颏置于前臂上。不能起床者可 取45仰卧位，患侧上肢上举抱于枕部。 2. 穿刺点选在胸部叩诊实音最显著部位，通常取肩胛线或腋后线第78肋间，腋中线第67肋间或腋前线第5肋间隙为穿刺点。中、小量积液或包裹性积液可结合X线胸透或 B超检验定位。穿刺点可用蘸龙胆紫棉签在皮肤上作标识。 3. 常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺盖消毒洞巾。 4. 用2%利多卡因沿下一肋骨上缘穿刺点进行浸润麻醉，直至胸膜壁层。 5. 术者用血管钳夹闭穿刺针后橡皮管，以左手、示指、中指固定穿刺部位皮肤，右手将穿刺针三通活栓转到和胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处渐渐刺入，当针锋阻力忽然消失时，表明已进入胸膜腔，接上50ml注射器转动三通活栓使其和胸腔相通或令助手放开止血钳，并用止血钳沿皮肤固定穿刺针，以预防穿刺针位置移动。进行注射器抽液，抽满后 助手再次用止血钳夹闭橡皮管，以后取下注射器，将胸水注入量杯中计量。6. 抽液毕，用止血钳夹闭橡皮管，拔出穿刺针，穿刺部位覆盖无菌纱布，稍用力压迫片 刻，用胶布固定。 （三） 注意事项 1. 严格无菌操作，避免胸膜腔感染。 2. 进针不可太深，避免肺损伤，引发液气胸。 3. 抽液过程中要预防空气进入胸膜腔，一直保持胸膜腔负压。 4. 抽液过程中亲密观察患者反应，如出现连续性咳嗽、气短、咯泡沫痰等现象，或有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或胸痛、昏厥等胸膜反应时，应立即停止抽液，并 进行抢救术。 5. 一次抽液不可过多，诊疗性抽液50100ml即可，立即送检胸腔积液常规、生化、细菌培养、药敏试验及脱落细胞检验。诊疗性抽液首次不超出600ml，以后每次不超出1000ml， 如为脓胸，每次应尽可能抽净，若脓液粘稠可用无菌生理盐水稀释后再行抽液。 6. 避免在第9肋间以下穿刺，以免刺破膈肌损伤腹腔脏器。 腹膜腔穿刺术 （一） 适应证 1. 常见于检验腹腔积液性质，帮助确定病因或腹腔给药。 2. 穿刺放液，减轻因大量腹水引发呼吸困难或腹胀症状。 （二） 操作方法 1. 患者通常取半卧位或仰卧位，少许腹水可取向患侧侧卧位，并嘱患者排尿。 2. 穿刺点选择通常选左下腹脐和髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；少许腹水病人取侧卧位，取脐水平线和腋前线交点，此常见于诊疗性穿刺；包裹性 分隔积液，需在B超指导下定位穿刺。 3. 自穿刺点自内向外常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤逐层 向下浸润麻醉直到腹膜壁层。 4. 术者以左手示指和拇指固定穿刺部位皮肤，作诊疗性穿刺时，右手持带有合适针头20ml或50ml消毒注射器，针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，当针头阻力忽然消失时，表示针尖已进入腹膜腔，即可抽取腹水20100ml送验。当大量腹水作诊疗性放液时，通常见针座接有橡皮管8号或9号针头，在麻醉处刺入皮肤，在皮下组织横行0.51.0cm，再垂直刺入腹膜腔，用胶布固定针头，腹水即沿橡皮管进入容 器中记量。橡皮管上可用输液夹调整腹水流出速度。 5. 放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后 需用多头腹带包扎腹部，预防腹压骤降，内脏血管扩张引发血压下降或休克。（三） 注意事项 1. 腹腔穿刺前须排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈膀胱。 2. 放液不宜过快过多，一次放液通常不超出4000ml. 3. 若腹水流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。 4. 术后嘱患者仰卧，使穿刺孔在上方，可预防腹水渗漏。若大量腹水，腹腔压力太高，术后有腹水漏出，可用消毒火棉胶粘贴穿刺孔，并用蝶形胶布拉紧，再用多头腹带包裹腹部。 5. 放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，观察病情改变。 6. 作诊疗性穿刺时，应立即送验腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞检验。 （四） 禁忌证 1. 肝性脑病先兆放腹水可加速肝性脑病发作。 2. 结核性腹膜炎有粘连性包块者。 3. 非腹水患者，包含巨大卵巢囊肿，包虫病性囊性包块。 腰椎穿刺术（一） 适应证 1. 中枢神经系统炎症性疾病诊疗和判别诊疗包含化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒 性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。 2. 脑血管意外诊疗和判别诊疗包含脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。 3. 肿瘤性疾病诊疗和诊疗用于诊疗脑膜白血病，并经过腰椎穿刺鞘内注射化疗药品治 疗脑膜白血病。 （二） 操作方法 1. 患者侧卧于硬板床上，背部和床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢腘窝处并用力 抱紧，使脊柱尽可能后突，以增加椎间隙宽度，便于进针。 2. 以髂后上棘连线和后正中线交会处为穿刺点，通常取第34腰椎棘突间隙，也可在 上一个或下一个椎间隙进行。 3. 常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部 浸润麻醉。 4. 术者以左手拇、示二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，当针头穿过韧带和硬脊膜时，可感到阻力忽然消失（成人进针深度为46cm，儿童为24cm）， 此时将针蕊缓慢拔出，即可见无色透明脑脊液流出。5. 当见到脑脊液立即流出时，接上测压管测量压力，正确读数，亦可计数脑脊液滴数估量压力（正常为70180mmH2O或4050滴/min）。若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最终同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力快速升高一倍左右，解除压迫后1020s，又快速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅，若压迫静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全阻 塞。 6. 撤消测压管，搜集脑脊液25ml，送验常规、生化及细菌培养等。 7. 如作脑膜白血病诊疗，通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不停稀释药品浓度，通常在10min内注 射完成。 8. 术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，胶布固定。 9. 术后去枕仰卧46h，可避免术后低颅压性头痛。 （三） 注意事项 1. 严格无菌操作，穿刺时避免引发微血管损伤。 2. 穿刺时如患者出现呼医学教育网 搜集整理吸、脉搏、面色苍白等异常改变时，应立 即停止操作。 3. 在鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再给等量容积药品注入，避免引发颅 内压过高或过低性头痛。 （四） 禁忌证 1. 颅内压升高患者。 2. 休克、衰竭或濒危病人。 3. 部皮肤（穿刺点周围）有炎症者。 骨髓穿刺术（一） 适应证 1. 血液系统疾病如血液系统恶性肿瘤、多种贫血、出血性疾病等诊疗及病情判定； 2. 寄生虫学检验如黑热病、疟疾病原检验； 3. 细菌学检验：骨髓培养对伤寒及其它败血症较血培养更易取得阳性结果。 （二） 禁忌证 有严重出血倾向尤其是血友病患者，晚期妊娠孕妇应慎重。 （三） 常见穿刺点 1. 髂前上棘穿刺点：在髂前上棘后约2厘米处2. 髂后上棘穿刺点：患者侧卧位大腿向胸部弯曲，或俯卧位，相当于第5腰椎水平旁开 3厘米处圆钝形突起 3. 胸骨穿刺点：患者仰卧位，肩背部垫枕，头尽可能后仰，以充足暴露胸骨上切迹，选胸 骨柄或胸骨体相当于第一、二肋间隙部位。 （四） 操作方法 1. 选择适宜体位； 2. 术前作过敏试验，无过敏时，常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用普鲁卡因（或2%利多卡因）局部麻醉。先在皮肤打一皮丘，然后针尖转垂直方向逐层麻醉至骨膜；、 3. 将骨髓穿刺针固定器固定在合适长度上（胸骨穿刺1厘米，髂骨穿刺1.5厘米），用左手拇指和食指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入（胸骨穿刺则应和骨面成3040度角），当针尖接触骨质后，将穿刺针左右旋转，缓缓钻刺骨质，当阻力消失时，且穿刺针已能固定在骨内时，表示已进入骨髓。若穿刺针不固定，则应再钻入少许达成能固定 为止； 4. 拔出针芯，接上干燥注射器，用合适力量抽吸，若针头确在髓腔内，当抽吸时病人感到一阵尖锐疼痛，随即有少许红色骨髓液进入注射器中，骨髓液吸收量以0.1-0.2毫升为 宜，如作骨髓培养需在留取骨髓液计数和涂片标本后再抽取1-2毫升； 5. 将抽取骨髓液滴于载玻片上急速作有核细胞计数及涂片数张作形态学检验； 6. 抽吸完成，左手取无菌纱部署于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随立即纱布盖于针 孔上，按压1-2分钟，再用胶布将纱块加压固定。 （五） 注意事项 1. 术前做出凝血时间检验；有出血倾向者操作时应尤其注意，对血友病患者严禁做骨髓 穿刺；晚期妊娠孕妇慎行骨穿检验； 2. 注射器和穿刺针必需干燥，以免发生溶血； 3. 穿刺针头进入骨髓后避免摆动过分，以免折断；胸骨穿刺时用力不可过猛，以防穿透 对侧骨板； 4. 作形态学检验时抽吸液量不应过多，过多会造成骨髓稀释，影响增生判定及细胞计数 及分类结果，作细菌培养可抽取1-2毫升； 5. 骨髓液抽出后应快速涂片，不然会很快发生凝固，使涂片失败。 关节腔穿刺术（一） 适应证 1. 诊疗穿刺：抽取关节内液体，进行化验检验、细菌培养或动物接种试验；2. 诊疗穿刺：抽出关节内液体或同时注入诊疗药品以诊疗关节疾病，如关节结核、类风 湿关节炎、化脓性关节炎等； 3. 特殊检验穿刺：穿刺注入造影剂或空气后，拍摄X片。 （二） 禁忌症 1. 病情危重，严重心、肾功效不全，代谢性酸中毒，严重脱水等； 2. 关节周围有感染灶者忌用； 3. 血友病性关节炎者忌用。 （三） 操作方法 1. 肩关节穿刺：紧依喙突尖部外侧进针，针方向向后，同时向上并向外，也可紧依肩 峰和肩胛间所成角外侧进针，向内并稍向上进入。 2. 肘关节穿刺：屈肘90度，紧贴挠骨头近侧，于其后外方前下方进针。关节囊内如有 积液膨起时，则宜经三头肌腱两侧凸起处进针。 3. 腕关节穿刺：可经尺骨茎突或挠骨茎突侧面下方，垂下向内进针。因挠动脉行经挠骨 茎突远方，故最好在尺侧穿刺。 4. 髋关节穿刺：在髂前上棘下耻骨结节连线中点，腹股沟韧带下2厘米。股动脉外侧 垂直刺入；也可取下肢内收位，从股骨大粗隆上缘平行，经股骨颈向内上方刺入。 5. 膝关节穿刺：以髌骨上缘水平线和髌骨外缘垂直线交点为穿刺点，经此点向内下方刺入关节腔；也可经髌韧带任何一侧。紧贴髌骨下方向后进针，或可在髌骨上缘上方 约3横指处，股四头肌外缘，向内下方刺入髌上囊。 6. 踝关节穿刺：紧贴内踝或外踝尖部，向内上进针，经踝部和相邻距骨之间进入关节 囊。 （四） 注意事项 1. 严格遵守无菌操作，预防关节腔感染。 2. 边抽吸边进针，注意有没有新鲜血液，如有说明刺入血管，应将穿刺针退出少许，改变方向继续进针。当抽得液体后，再稍稍将穿刺针刺入少许，尽可能抽尽关节腔内积液，但不 可刺入过深，以免损伤关节软骨。 3. 对抽出液体除做镜下检验、细菌培养及抗生素药敏试验外，还要做认真肉眼观察， 初步判定其性状，给立即诊疗。 4. 关节腔内有显著积液者，穿刺后应加压包扎，合适固定。依据积液多少确定再穿刺 时间，通常每七天两次即可。 伤口换药（一） 操作方法1. 先换无菌之清洁伤口，后换污染伤口； 2. 用75%酒精棉球由伤口边缘向外围拭擦，避免将伤口外细菌带入伤口内； 3. 用扭干盐水棉球吸去伤口之渗液，轻柔祛除沉着纤维素、坏死组织或线头； 4. 观察伤口深浅、大小、肉芽是否健医学教育网搜集整理康。若肉芽不健康，有坏死 组织存在，需应用合适外用药品； 5. 伤口有引流物时，应松动引流或拔除调换； 6. 粘着于皮肤胶布痕迹应用松节油擦净； 7. 盖好消毒敷料，用胶布固定，并加以软绷带包扎； 8. 换下敷料及脓血物应放置在另一个专盛污物容器内； 9. 取得病人合作，解除思想顾虑，换下及脓血污物避免给病人看见，以免产生不良影响； 10. 换好敷料后，应将伤口情况、分泌物性质和多少等具体统计； 11. 针对破伤风、气性坏疽、溶血性链球菌和绿脓杆菌感染伤口，在换药时应穿隔离 衣，器械应严格隔离，对污染敷料必需焚毁，以免交叉感染。 （二） 注意事项 1. 工作人员必需戴好口罩、帽子。 2. 每次换药前必需洗手。 3. 取盛敷料之碗盘时，仅可托持，不许可手指接触到碗边盘口，或深入碗盘内。 4. 应有两把镊子，一把专为清洁伤口，。另一把专为递取碗盘内之消毒敷料，二者不能 交替使用，以免污染。 5. 估量伤口大小和渗出多少，准备足量敷料和药品。 无菌操作（一） 操作方法 1. 开包铺盘：查看名称、日期，开包取巾，按折巾法铺盘。 2. 夹取物品：打开无菌容器，按需要两夹取，用毕即盖严。 3. 倒无菌溶液：查对检验，开铝盖翻胶塞消毒瓶签向上，冲洗瓶口倒液塞回 胶塞消毒盖回（如未用完注明开瓶时间）。复盖无菌巾。 4. 戴无菌手套：查看号码、日期，取粉撒在手两面，对准五指戴上，用毕清水洗净手 套上血迹、污物，翻转脱下。 5. 清理物品。 （二） 注意事项 1. 态度严厉、认真。 2. 要求准、稳、有序操作。 3. 严格无菌操作。