医疗保险智能审核监控系统用户手册范本模板.doc

云南省医疗保险智能审核监控系统用户手册云南中公网医疗信息技术目录1. 目标42. 概述42.1 反馈试用期阶段系统步骤52.2 扣款确定阶段系统步骤63. 系统安装74. 功效详述104.1 系统登录104.2 系统管理104.2.1 修改个人信息104.2.2 查看系统通知及下载通知附件114.3 单据审核124.3.1单据初审124.3.1.1 检索区说明134.3.1.2.操作区164.3.1.3.主单信息区164.3.1.4.审核结果区域184.3.1.5.就诊信息区域184.3.1.6.费用明细区194.3.1.7.查看药品说明书214.3.1.8.明细统计234.3.1.9.审核区244.3.2.单据复审264.3.2.1查看医院反馈信息264.3.2.2 复审完成扣款单据送终审294.3.4.单据终审294.3.5.公告授权314.3.6.批量扣款任务计划334.3.7. 单据综合查询354.3.8. 审核结果汇总表375. 终审统计385.1. 终审结果汇总分析表385.2. 月度终审汇总表395.3. 终审分类汇总表406、审核规则介绍416.1规则分类416.2规则列表及规则说明427. 帮助447.1.帮助447.2. 相关441. 目标本用户手册编制对象关键有医保中心负责医保报销单据审核工作人员和负责制订医保政策管理基金使用医保中心领导。我们意在经过本手册向您介绍医保审核系统软件功效和使用，使您在阅读对应章节后能使用医保审核系统轻松完成医保审核工作。2. 概述伴随中国经济水平不停提升，医疗保障事业也得到了快速发展，医疗保障收益人群不停扩大。和此同时，在经济利益驱动下，多种违法违规套取医疗保险基金现象不停出现，严重影响了医疗保险服务和基金监管工作。另外，参保人员就医总量巨大、医疗机构分布广泛、医保结算实时性、医保经办人员相对不足等原因也严重影响着医保管理工作。所以，采取计算机信息化管理，已成为医保基金监管必不可少工作手段。医疗保险智能监控审核信息系统是基于医保报销政策、规则、临床医学、合理诊疗、合理用药等要素，对医保报销单据进行全方面自动计算机审核智能系统。本系统采取独立于医保现有系统外挂运行模式，在确保医保业务系统安全性前提下，对每一条医保报销单据进行全方面、高效、快速审核，实现了对医保报销单据全规则、全覆盖审核。处理了人工抽查审核效率低、覆盖率低等缺点。同时依据各地医保政策不一样,可定制对应审核规则、审核参数，以满足各地医保单位个性化要求。2.1 反馈试用期阶段系统步骤系统自动审核医保中心查看审核结果提出反馈意见定点机构查看审核结果提出反馈意见修改、完善审核规则2.2 扣款确定阶段系统步骤对于经过反复验证审核结果正确无误、而且由医保中心和定点 医疗机构双方确定规则，可实施批量自动扣款任务。提升系统自动化程度，减轻审核人职员作量。现在确定29条审核规则，全部开放给定点医疗机构，根据其结果类型分为ABC三大类：A 类为扣款规则，待医保中心确定规则无误和医疗机构反馈无意见时，最早实现自动扣款； B 类为准扣款规则，其中有需要沟通确定审核标准和内容，待逐步完善规则后提升为A类，最终实现系统自动扣款；C类为监控单据，其中有大部分是需要沟通确定审核标准和内容，和部分临床等参考规则；以上三类审核规则，在以后审核过程中，全部能够依据新政策文件或审核要求，进行实时维护。对于各审核规则具体描述及示例请查看本手册第6章“6.审核规则介绍”。3. 系统安装1.打开浏览器，输入网址“Click now to install”按钮安装系统运行环境（以下图所表示）。注意事项：请在安装前确定需要安装电脑，是否能访问“云南省医疗保险智能审核监控系统服务器”（IP地址：10.176.17.139），如不能访问请协调当地医保网络管理部门，配置对服务器IP地址网络访问设置。2.点击“运行”3.点击“立即安装”4.点击“关闭”后进入安装系统页面，假如没有自动进入安装系统 页面，请按F5刷下页面，进入安装系统页面请点击“安装”审核系统用户端。5.点击“安装”按钮6.安装后会在电脑桌面自动生成系统快捷图标4. 功效详述4.1 系统登录审核系统用户端安装成功后，会在“开始”菜单、“桌面”上建立快捷图标，双击“医保审核系统”图标，输入“账号”“密码” 点击“登录” 即可进入系统（以下图）。本系统使用实名制账号，请妥善保留好自己账号和密码。4.2 系统管理4.2.1 修改个人信息 功效：修改个人信息。本系统实施实名制，用户只能修改个人密码（更改密码时要选中“更改密码”选项框才能输入新密码）、联络电话及电子邮箱信息，但登录名及姓名是由管理员统一分配，用户没有修改权限。请个妥善保管好自己用户名、密码。以下图所表示 ： 4.2.2 查看系统通知及下载通知附件 功效：各医保分中心用户可在“系统管理”菜单中查看具体通知内容及下载通知附件，具体操作以下图所表示：4.3 单据审核4.3.1单据初审 用户范围：初审员功效：初审人员使用单据初审功效能够在系统检索区设定检索条件，对系统自动审核结果进行查询和处理。初审界面以下图所表示：该窗体关键分为7个操作区域，分别为检索区，操作区，主单信息区，审核结果区，单据就诊信息区，单据费用明细区，单据审核区，下面对各区域功效及操作方法进行具体介绍。4.3.1.1 检索区说明1.参保类型：下拉列表中会显示当地参保人待遇分类。2.就医方法：选择特定就医方法单据。3.规则：审核人员能够专门针对某类问题进行筛选、查看，人工审核。4.状态：（1）初审违规：选中此项只查看系统自动审核基础上人工初步审核后，判定为“违规单据”。（2）初审完成：选中此项只查看已经完成初审单据，能够列出需要送复审单据5.范围：（1）违规单据：使用系统自动审核时按预先设定审核规则类型判定，凡属于违规规则（医保政策或目录要求不能收取费用）单据在系统中被称作违规单据。（2）可疑单据：使用系统自动审核时按预先设定审核规则类型判定，凡属于可疑规则（超出规则所设定阈值，违反临床规则和需要审核人员进行人工确定费用）被系统判定为可疑单据。6.结算日期：选择给定日期范围内单据。7.单据号：查找给定单据号，此处需提供完整单据号，不一样定点机构可能存在相同单据号，需要用户在结果中深入识别。在查找特定单据号时，除输入机构编码生效外，其它条件将被忽略。8.机构编号：查找特定机构单据，此处需要完整机构编码或点击按钮，打开“医疗机构信息”查询窗口，并在“机构”对话框中输入机构名称进行查询（以下图所表示）。9.个人编号：查找给定个人编码参保人单据，此处需要完整个人编码。10.检索：用户依据设定检索条件筛选出想要查看单据信息。11.检索区以后新增检索条件：初审处理状态、扣款状态、统筹区域、人员类别等，操作人员点击右侧箭头能够显示全部检索条件。4.3.1.2.操作区1、全部完成：选中主单信息区域全部单据，设置为全部完成单据。2、全部正常：初审违规单据检索出来。系统检验无疑情况下能够选择全部正常。（假如单据存在扣款金额，不能更改为正常状态）。3、送复审 ：对审核完成统计进行送复审操作，只有违规统计才能够送复审。选中初审完成统计进行送复审操作（可批量选择送审操作），审核结果变成“复审中”，此时初审人员将不能对该单据再进行操作。送复审单据在对相关医院进行公告授权后，该医院可查看本医院违规单据及其明细，并对疑问单据进行反馈。4、导出 ：点击主单信息上方“导出”按钮可将“单据审核统计表”导出为 XLS文件。5.审核日志：统计审核操作人信息和操作信息（如：还款操作和金额）。4.3.1.3.主单信息区当选择某条单据时，系统会将此行标红，同时，会在右侧显示本单据审核信息（系统审核信息、人工审核信息），会在窗体下部显示本单据就诊信息和费用明细信息。点击某个列标题能够对该列进行升序或降序排列。点击某个列标题并按住鼠标左键拖动，可任意调整列排序次序。鼠标左键点击单元格，可复制该单元格内容（如单据号、机构编号、个人编号、参保人姓名等）。复制后点击鼠标右键可进行粘贴。1.初审结果列：（1）违规：指系统自动审核基础上人工判定为违规单据。（2）正常是指系统自动审核基础上人工判定为正常单据。（3）空白表示此单据系统自动审核后，还没有进行人工审核。2.单据状态列：（1）初审完成：指系统自动审核基础上人工判定为违规或正常单据。（2）待审核：指系统自动审核后还没有进行人工审核。（3）复审中: 指系统自动审核基础上人工判定为违规，而且已经提交送复审单据（对于违规单据必需提交送复审）。4.3.1.4.审核结果区域系统审核：审核系统自动审核结果列表，假如违反规则包含有多项明细，则会自动列出，点击项下序号能够定位具体明细，点击此信息则将界面下部切换至“费用明细”，并将和此违规信息匹配明细项置于列表顶部并标红，假如用户需要查看更具体信息，只关键点击已经标红明细行。人工审核：显示人工审核结果列表，同时也能够定位具体明细。4.3.1.5.就诊信息区域显示目前选中主单具体就诊信息、诊疗信息和医疗机构说明信息，而且在此区域进行单据“完成”、选择“责任单位”等操作。4.3.1.6.费用明细区如上图所表示，费用明细区域列出了该笔报销单据总每一条费用明细，包含费用发生日期、科室、医生、收费项目名称、使用方法、数量、费用、扣款金额、药品包装等信息。并可经过“分类”下拉列表、输入编码或名称快速查找到单据内相关费用明细。费用明细有三种状态，分别为：明细前没有任何图标为正常统计； 图标表示该条统计为自动审核违规明细统计，还未进行人工处理图标表示该条统计已经进行人工扣款点击某明细统计会自动弹开扣除操作界面如上图显示界面，左边为违反规则名称，中间为扣除具体信息，右边为扣除功效操作区。1、全部扣除：将目前选择多条明细批量进行扣除全部。2、全部取消：将目前选择多条明细批量取消扣款。3、扣除全部：自动扣除目前明细全部金额和数量。4、扣除多收：自动扣除多收金额。5、保留：保留手动输入信息，其它操作全部会自动保留。6、取消：对扣除统计进行取消操作，对于人工抽审统计恢复到正常统计；对于自动审核违反规则统计恢复到自动审核状态。7、复制理由：复制目前扣除原因。8、重置：将目前填写信息还原到上次保留结果前状态。9.在费用明细区，有些规则明细违规提醒信息后会有一个小加号，点击小加号能够查看违规相关信息，如：反复用药、药品超量等。4.3.1.7.查看药品说明书审核系统中集成了药品说明书，可供医保中心在审核时对药品说明书进行查看、参考。 查看方法：在单据初审、复审、终审、单据综合查询菜单中，选择单据后，在单据“费用明细区”。找到需要查看药品，双击该药品“医院端名称”可打开其药品说明书进行查看（耗材及诊疗项目无说明书）。4.3.1.8.明细统计对使用选择单据中报销项目进行汇总统计。4.3.1.9.审核区1、审核结果: 初审结果有两种状态正常和违规。对于正常和待查统计，进行人工扣除时会自动将该统计标识为“违规”统计(只要对单据中任何一条明细进行过扣款操作，单据审核结果将自动变为“违规”，扣款操作参考4.3.1.6)，审核状态修改为“初审中”。初审核结果为“违规”时，必需最少含有有扣除或有“责任单位”条件。2、责任单位:责任单位分别为参保人、医生和医院。假如终审完成，则会对对应单位（人）记扣一分。3、初审意见：对审核进行解释说明。4、保留：对目前统计进行初审审核保留，初审结果为违规时主统计初审结果自动变成“违规”；主统计审核状态自动变成“初审中”状态。5、完成：标识初审完成，主统计审核状态为“初审完成” 6、取消完成：对初审完成统计进行取消操作，审核状态变成“初审中”。7、导出：点击单据审核区域“导出”按钮可将“参保人就诊信息”和“单据审核统计表”导出为XLS文件。8、查看审核区假如用户目前没有窗口没有显示“审核区”，请点击单据“就诊信息”即可显示“审核区”（以下图）4.3.2.单据复审用户范围：复审员功效：复审员使用此功效对初审结果进行复审，只有违规单据和可疑单据才送到复审，正常单据不送到复审。单据在初审对违规单据扣款后，将违规和可疑单据送到复审，并公告给医院查看，医院可对有疑问审核结果进行申诉。公告期结束后，复审人员做复审操作，单据进行复审操作和初审相同，可参考初审章节。4.3.2.1查看医院反馈信息复审过程中，复审人员可在检索区选“已申诉”，筛选查看医院申诉过单据，医院申诉过单据假如有附件，会在主单信息区显示附件数量，双击鼠标左键可查看医院上传附件。复审人员在明细区查看医院申诉意见，对医院申诉意见处理有一下三种：1. 医院申诉意见不充足，让医院补充说明。审核人员在重新反馈原因文本框里填写要求医院重新反馈原因，点“重新反馈”。2. 假如医院申诉意见合理，审核人员可对该明细进行还款操作，点击“还款”，会弹出还款信息框。填写“还款方法”、“还款金额”、“还款原因”、“保留还款后”就还款成功了。3. 假如审核人员认为医院申诉不合理，也不需要医院再进行补充说明，而是直接扣款，可对这条申诉单据不进行任何操作，做为需要扣款单据在下一步送入终审。4.3.2.2 复审完成扣款单据送终审 复审完成确定要扣款单据，选中单据前选择框，点击“送终审”，将单据送到终审中。4.3.4.单据终审用户范围：终审员功效：终审员使用此功效对复审统计进行终审操作，审核状态标识为“终审完成”。审核结果能够为正常统计也能够为违规统计。对复审统计进行终审操作。其布局、扣除操作和初审、复审一样，此处省略介绍。1、检索：单据终审检索出统计全部为复审违规统计，默认审核状态为“终审中”，终审结果为空2、保留：对审核结果、责任单位和复审意见进行保留。审核结果为正常时，不能有违反规则责任单位；审核结果为违规时，假如没有些人工扣除则必需选择违反规则责任单位。3、完成：对目前选中终审中统计标识完成操作，审核状态标识为“终审完成”。审核结果能够为正常统计也能够为违规统计。4、批量终审：对终审中统计进行批量选择操作，审核状态变成“终审完成”5、退回复审：对审核状态为“终审中”统计进行退回复审操作，已终审统计不能操作。6、导出：点击主单信息上方“导出”按钮可将“单据审核统计表”导出为XLS文件。7、全部完成：对目前选中全部单据进行批量终审完成。8、审核日志：系统自动统计全部操作日志。4.3.5.公告授权用户范围：审核员功效：1.能够新增、取消指定月份对指定医院公告授权。具体操作：新增授权（1）首先选择需要授权时间（按月为单位授权）（2）点击“新增授权”，查询并选择授权医疗机构4.3.6.批量扣款任务计划用户范围：审核员功效：对于经过反复验证审核结果正确无误、而且由医保中心和医疗机构双方确定规则，可使用批量扣款任务计划将系统自动审核某个规则单据按月加入扣款任务自动进行批量扣款操作。 具体操作：1.选择需要进行扣款月份。2.选择需要进行扣款规则。3.点击“加入计划”。4.对于不需要扣款计划，可点击“删除计划”。4.3.7. 单据综合查询用户范围：审核员功效：对审核结果进行查询操作。其布局和初审、复审和终审类似，操作可参考前面章节描述。不一样之处于于：可对不一样审核阶段单据进行查询以下图中“审核结果”可筛选：自动审核违规、人工审核违规、初审违规、复审违规、终审违规；并可按费用范围、药品/项目、科室、医生、诊疗等查询条件进行查询。1、操作：选择组合条件，进行检索操作。2、导出：能够导出所查询统计为XLS文件。3、数据展现方法：表格形式4.3.8. 审核结果汇总表用户范围：审核员功效：分月、分规则统计定点机构审核结果。以下图所表示：1、依据定点机构名称、统计年月（为就诊年月）进行检索操作。2、“按月统计”选项，将分月统计。3、经过“机构编号/名称”能够快速筛选。4、“分规则统计”时，显示对应机构不一样规则审核结果细项。4、数据展现方法：表格形式5. 终审统计用户范围：审核员5.1. 终审结果汇总分析表用户范围：审核员功效：依据不一样检索条件，汇总指定时间段内审核结果。以下图所表示：1、查询：据起始年月份，终止年月份，规则，定点机构，机构类型，机构等级检索。2、查询：“某一月或多个月”内，多维分析统计，并显示数据汇总分析结果。3、数据展现方法：折线图5.2. 月度终审汇总表用户范围：审核员功效：按月对定点机构终审结果进行汇总。以下图所表示： 1、检索：按统计年月份，机构代码，机构名称，上月金额，上月扣除，上月扣除占比，本月金额，本月扣除金额，本月扣除占比检索。2、查询：“要求月份”内，终审分析结果。3、数据展现方法：表格形式5.3. 终审分类汇总表用户范围：审核员功效：从不一样视角对终审结果进行汇总。以下图所表示：1、检索：统计视角包含定点机构、参保人、药品项目、规则、医生、科室。2、查询：选择统计年月，能够进行分月统计或全部时间段统计。3、数据展现方法：表格形式6、审核规则介绍6.1规则分类现在确定29条审核规则，全部开放给定点医疗机构，根据其结果类型分为ABC三大类：A 类为扣款规则，待医保中心确定规则无误和医疗机构反馈无意见时，最早实现自动扣款； B 类为准扣款规则，其中有需要沟通确定审核标准和内容，待逐步完善规则后提升为A类，最终实现系统自动扣款；C类为监控单据，其中有大部分是需要沟通确定审核标准和内容，和部分临床等参考规则；以上三类审核规则，在以后审核过程中，全部能够依据新政策文件或审核要求，进行实时维护。6.2规则列表及规则说明规则名称规则说明(A类)非基础医疗保险目录基础医疗不予支付药品、耗材及诊疗项目(A类)限定价格依据云南省非营利性医疗服务价格中最高限价进行价格审核(A类)限儿童对仅限儿童使用药品和项目进行审核(A类)限就医方法限住院药品或项目，门诊时不予支付；限门诊药品或项目，住院时不予支付(A类)限性别对于有性别使用特点药品或项目标合理使用进行审核(A类)限医院等级类型审核只能用于限定医院等级和专科医院使用药品或项目(A类)中药饮片审核对单方不支付和单复方均不支付中药饮片使用进行审核(A类)反复收费同次诊疗过程中，反复使用相同或类似项目(A类)药品超量依据慢特病药品目录及药品说明书最大使用剂量，云南省慢性病用药要求开药量为30天，特殊病用药要求开药量为15天。依据药品说明书药品最大使用剂量，公务员最大开药量为30天，医疗照料人员最大开药量为15天。(B类)限频次审核诊疗项目在一定时间内使用次数是否合规(B类)药品种类异常(西)门急诊单张处方药品种类，西药5个以上，审核为药品种类异常(B类)药品种类异常(中)门急诊单张处方药品种类，中成药5个以上，审核为药品种类异常(B类)药品种类异常(总)门急诊单张处方药品种类，总计10个以上，审核为药品种类异常(B类)限定总额依据云南省非营利性医疗服务价格审核有总额报销限定诊疗项目是否超标(B类)饮片超量依据国家药典或当地医保报销要求，对部分珍贵中药饮片设定单帖最大剂量和处方最大帖数(B类)限适应症+限制条件对有适应症或其它限制性使用条件药品进行审核(B类)反复用药每个药品最小分类一样，且给药路径一致，判定为反复用药(B类)提前取药对药品超量规则中要求慢特病人群，公务员和医疗照料人群，在要求开药量内，门诊可提前3天取药，若提前天数大于3天取药行为审核为违规(B类)住院间隔审核(分解住院)参保人若7日内再次入院，且第二次入院有监护费抢救费，或有珍贵材料费出现，审核为违规(C类)不合理入院1、此次住院费用低于元； 2、此次住院中出现以下情况： a、自入院开始连续3 天（含）只有健康性检验，无诊疗和药品； b、自入院开始连续2天（含）只有物理诊疗，无药品诊疗； c、自入院开始连续2天（含）只有口服药品诊疗，没有常规性检验； d、当次住院费用中药费占比大于85%e、当次住院费用中检验费占比大于70%； f、当次住院费用中诊疗费占比大于70%3、有手术不审核(C类)很规诊疗用药按病种审核诊疗过程中，处方药品和疾病相关性(C类)数据明细异常医院上传明细编码和医保中心编码对应错误(C类)门诊频次异常参保人在30天内一般门诊、急诊次数超出10次，属于频繁就诊(C类)频繁取药审核参保人门诊频繁取药行为。3天内，参保人在不一样医疗机构，反复（2次或以上）取同一最小分类下，且给药路径相同药品时，审核为违规；(C类)收费项目限定疾病对限定收费项目报销适用适应症单据项目进行审核(C类)限疗程审核诊疗项目和药品使用疗程，如抗生素术后疗程和抗肿瘤放疗或化疗(C类)限数量审核诊疗项目标报销数量和种类是否超标(C类)用药安全审核依据临床知识库对药品使用安全进行评定(C类)人工抽查结合审核部门人工抽查经验，固化完善成为系统自动审核规则，使系统能够不停完善、提升7. 帮助7.1.帮助功效：下载本系统帮助文档。7.2. 相关功效：显示本系统版本及版权信息。