药科大学科技成果转化申请表.docx

**药科大学科技成果转化申请表
科技成果名称

简 介

受让单位

是否关联交易
□是 成果转化方式为 □协议定价 □拍卖 □挂牌 □评估
□否 请负责人亲自抄写如下承诺并签字：
本人承诺所有课题组成员与受让单位之间不存在关联交易，若与事实不符，一切责任由课题负责人承担。
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负责人：
转化方式
□普通许可 □排他许可 □独占许可
□转让 □作价投资 □其他
拟转让价格

课题负责人

签名：
年 月 日
所在部门意见

负责人签名：
年 月 日
技术转移中心意见

负责人签名：
年 月 日
公示日期

公示结果