两种内固定方式治疗股骨颈骨折的疗效比较_徐鹏辉.pdf

doi:103969/j issn1008-0287202303026临床论著两种内固定方式治疗股骨颈骨折的疗效比较徐鹏辉1，仇道迪2，滕加文2，卞泗善2，金垚1摘要:目的比较股骨颈复合加压系统(CCS)和倒三角空心钉(ITCS)内固定治疗股骨颈骨折的疗效。方法将50 例股骨颈骨折患者按照内固定方式不同分为观察组(采用 CCS 固定治疗，25 例)和对照组(采用 ITCS固定治疗，25 例)。记录两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、拄双拐下地时间。采用 Harris 评分评价髋关节功能恢复情况。结果患者均获得随访，时间 5 7 个月。骨折均解剖复位。切口无感染，均一期愈合。手术时间、术中出血量两组比较差异均无统计学意义(P 0.05);骨折愈合时间观察组明显短于对照组(P 0.05)。拄双拐下地时间:44 例(观察组 23 例，对照组 21 例)于术后 1.5 个月，6 例(观察组 2 例，对照组4 例)于术后 2.0 个月。术后 3 个月 Harris 评分观察组明显高于对照组(P 0.05)。结论CCS 和 ITCS 固定治疗股骨颈骨折均可获得满意疗效，但 CCS 固定治疗具有骨折愈合时间快、患者可早期功能锻炼、髋关节功能恢复较好的优势。关键词:股骨颈骨折;复合加压系统;倒三角空心钉中图分类号:683.42;687.3文献标识码:A文章编号:1008 0287(2023)03 0387 04Comparison efficacy of two internal fixation in the treatment of femoral neck fractureXUPeng-hui，QIU Dao-di，TENG Jia-wen，BIAN Si-shan，JIN Yao(1The First Clinical Medical Collegeof Shandong University of TCM，Jinan，Shandong250014，China;2Dept of Microorthopedics，the Af-filiated Hospital of Shandong University of TCM，Jinan，Shandong250014，China)Abstract:ObjectiveTo compare the efficacy of femoral neck compound compression system(CCS)and invertedtriangle cannulated screw(ITCS)fixation in the treatment of femoral neck fracture MethodsAccording to differentsurgical methods，50 patients with femoral neck fractures were divided into observation group(CCS fixation treatment，25 cases)and control group(ITCS fixation treatment，25 cases)The operation time，intraoperative blood loss，frac-ture healing time and ambulation time with double crutches were recorded in the two groups Harris score was used toevaluate the recovery of hip function esultsAll patients were followed up for 5 7 months All fractures were ana-tomically reduced There was no incisions infection and they all healed in one-stage There were no significant differ-ences in operation time and intraoperative blood loss between the two groups(P 0.05)Fracture healing time in ob-servation group was significantly shorter than the control group(P 0.05)The ambulation time with double crut-ches:44 cases(23 cases in the observation group and 21 cases in the control group)were 1 5 months after operation，6 patients(2 cases in the observation group and 4 cases in the control group)were 2 0 months after operation At 3months after operation，Harris score in observation group was significantly higher than that in control group(P 0.05)ConclusionsIn the treatment of femoral neck fracture，CCS and ITCS fixation can achieve satisfactory re-sults However，CCS fixation treatment has the advantages of faster fracture healing time，early functional exercise forpatients and better hip function recoveryKey words:femoral neck fractures;compound compression system;inverted triangle cannulated screw基金项目:山东省自然科学基金面上项目(编号:Z2020MH359)作者单位:1山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南2500142山东中医药大学附属医院显微骨科，山东 济南250014作者简介:徐鹏辉，男，硕士生，主要从事骨与关节损伤研究，E-mail:xupenghui1996126 com;滕加文，男，副主任医师，硕士生导师，通讯作者，主要从事骨与关节损伤研究，E-mail:767331930 qq com股骨颈骨折为囊内骨折，骨不愈合及股骨头缺血性坏死的发病率较高，所以其治疗一直是临床中比较 棘 手 的 问 题1 2。闭 合 复 位 动 力 髋 螺 钉(DHS)、InterTan 髓内钉、倒三角空心钉(ITCS)、股骨近端防旋髓内钉(PFNA)固定以及髋关节置换术3 均是治疗股骨颈骨折的常用手术方式。近年来，股骨颈复合加压系统(CCS)逐渐被用于治疗股骨颈骨折，该技术具有手术时间短、创伤小、滑动加压、患者可早期下床活动、住院时间及康复时间短等优点，且能有效降低股骨颈骨折不愈合的发生率。2020 年 1 月 2021 年 10 月，我们采用 CCS 和 ITCS783临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)内固定治疗 50 例股骨颈骨折患者，本研究比较两种术式的疗效，报道如下。1材料与方法1 1病例资料本组 50 例，按照内固定方式不同将患者分为观察组(采用 CCS 固定治疗，25 例)和对照组(采用 ITCS 固定治疗，25 例)。观察组:男 10 例，女 15 例，年龄 30 75(56.72 12.49)岁。左侧 11 例，右侧 14 例。致伤原因:摔伤 17 例，交通事故伤 5 例，坠落伤 3 例。按骨折线位置分型:头下型 10 例，经颈型 11 例，基底型 4 例。远端骨折线与两髂嵴连线的夹角(Pauwels 角)29 80(53.36 14.17)。Garden 分型(按骨折移位程度):型 4例，型 11 例，型 8 例，型 2 例。伤后至手术时间2 4(2.67 0.63)d。对照组:男11 例，女14例，年龄 29 75(56.96 12.12)岁。左侧 13 例，右侧 12 例。致伤原因:摔伤 15 例，交通事故伤 7 例，坠落伤 2 例，砸伤 1 例。按骨折线位置分型:头下型11 例，经颈型 11 例，基底型 3 例。Pauwels 角 24 87(46.44 14.80)。Garden 分型:型 5 例，型13 例，型5 例，型2 例。伤后至手术时间2 4(2.34 0.67)d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P 0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。手术均由同一组医师完成。1 2术前准备患者入院后积极完善临床检查，行髋关节 X 线、CT 三维重建及骨密度检查，明确股骨颈骨折移位及骨质情况。行双下肢动、静脉彩超排除下肢血栓。对于存在内科疾病的患者请相关科室会诊。力求做到排除相关手术禁忌证，把握手术指针，保证手术效果。1 3手术方法腰硬联合麻醉。患者仰卧位。对照组:纵向牵引患肢以恢复股骨颈长度。在髌骨朝向正上方的同时将患肢足部极度内旋，并适当内收患肢，恢复颈干角。C 臂机透视下通过 Garden 对线指数及股骨距皮质的对位关系确定复位质量。在大转子顶点做纵行切口，分离筋膜肌肉组织，透视下打入 3 枚导针，沿导针反向拧入 3 枚半螺纹空心螺钉。若 Pauwels 角 50或 Garden 型及以上，表明骨折断端剪切应力大，骨折不稳定，可另增加 1 枚半螺纹空心螺钉，以对抗复位后产生的较大剪切力和内翻力。C 臂机透视确认螺钉通过骨折线后逐一加压。放置 1 根引流管，冲洗后逐层缝合切口。观察组:闭合复位方法同对照组。在距离股骨颈中心轴 2 cm 处做一长约 6 cm 的切口，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，分离部分股外侧肌。以股骨颈中心轴作为进针点，将导针定位器置于进针点处后置入初始导针，C 臂机透视确认颈干角恢复至 130 135，调整导针方向使导针在正位及侧位透视下均通过股骨颈中央。利用测深尺确认拉力螺钉和抗旋转螺钉长度，装配瞄准架和内固定物，置入固定钢板，再沿导针方向拧入 1 枚拉力螺钉，并通过瞄准器沿抗旋转螺钉进针点方向拧入 1 枚抗旋转螺钉。若 Pauwels 角 50或 Garden 型及以上导致断端不稳定和复位难度大时，可在近端追加 1 枚抗旋转螺钉。在钢板远端置入 2 枚远端横锁钉，撤除瞄准器，拧入尾帽。C 臂机透视确认内固定物位置满意后，放置 1 根引流管，冲洗后逐层缝合切口。14术后处理两组术后处理方法相同。术后 24h 内，给予头孢唑林钠预防感染，给予桃红四物汤和低分子肝素抗凝。术后 2 d 拔除引流管。术后 3 d患者开始踝关节跖屈及背伸活动，并锻炼股四头肌肌力。术后 1 周可逐渐坐起并进行交替伸直小腿锻炼。术后 1.5 2.0 个月穿丁字防旋鞋逐渐拄双拐下地行走。术后 3 6 个月根据骨折愈合情况拄单拐部分负重行走。1 5观察指标及疗效评价 手术时间，术中出血量，骨折愈合时间，拄双拐下地时间。采用Harris 评分评价髋关节功能恢复情况。1 6统计学处理采用 SPSS 20.0 软件进行统计学分析。计量资料以珋x s 表示，比较采用独立样本t 检验;计数资料比较采用 2检验。2结果两组均顺利完成手术。患者均获得随访，时间5 7 个月。骨折均解剖复位。切口无感染，均一期愈合。手术时间、术中出血量两组比较差异均无统计学意义(P 0.05);骨折愈合时间观察组明显短于对照组(P 0.05);见表 1。拄双拐下地时间:44例(观察组 23 例，对照组 21 例)于术后 1.5 个月，6例(观察组 2 例，对照组 4 例)于术后 2.0 个月。术后 3 个月影像学资料显示:两组均无股骨头坏死发生;5 例(观察组 3 例，对照组 2 例)股骨颈短缩 5mm，其中 4 例无明显不适，1 例拄拐行走较长时间会出现患髋疼痛。Harris 评分:术后 1 个月两组比较差异无统计学意义(P 0.05);术后 3 个月观察组明显高于对照组(P 0.05);见表 2。末次随访时，48 例(观察组 25 例，对照组 23 例)可拄单拐下883临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)地行走，对照组 2 例需拄双拐下地行走。两组典型病例见图 1 8。表 1两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间比较 n=25，min max(珋x s)组别手术时间(min)术中出血量(ml)骨折愈合时间(周)观察61 86(7464 699)61 98(7648 906)11 15(1312 117)对照30 59(4368 814)23 67(4568 1072)14 17(1500 166)t 值14431098464P 值062057004表2两组术后 Harris 评分比较 n=25，分，min max(珋x s)组别术后1 个月术后3 个月观察68 89(8004 468)83 96(8908 429)对照63 85(7584 544)74 94(8472 690)t 值293268P 值0410043讨论31股骨颈骨折并发症原因分析股骨颈骨折大多发生于基础疾病较多、身体状况较差的老年患者，其并发症主要包括骨折不愈合、股骨头坏死等。骨折愈合由细胞因子、趋化因子、生长因子以及微小核糖核酸等共同参与，其中一项表达异常则就可能出现骨折延迟愈合或不愈合 4。骨折的愈合过程与生物学修复过程密切相关，同时受自身、物理、化学、生物等多种因素影响 5。欧文博 等 6 发现，随股骨颈骨折患者内科并发症数量的增加，骨折不愈合率也会相应上升，他认为内科并发症是股骨颈骨折不愈合的一项影响因素。另外，当股骨颈骨折发生支持带动脉损伤时，循环代偿不充分，可引起股骨头局部供血不足，影图1患者，男，62 岁，右侧股骨颈骨折，头下型，Garden 分型 型，采用 CCS 固定治疗A 术前 CT 三维重建，显示右侧股骨颈骨折;B 术中 X 线片，显示主钉通过股骨颈正中;C 术后 1 个月 X 线片，显示骨折断端骨折线模糊;D 术后3 个月 X 线片，显示骨折断端骨痂形成，股骨颈短缩图2患者，男，53 岁，左侧股骨颈骨折，经颈型，Garden分型 型，采用 CCS 固定治疗A 术前 CT 三维重建，显示左侧股骨颈骨折;B 术中 X 线片，显示主钉通过股骨颈正中;C 术后 1 个月 X线片，显示骨折线模糊;D 术后3 个月 X 线片，显示骨折断端愈合，有骨痂形成图3患者，女，64 岁，右侧股骨颈骨折，头下型，Garden分型型，采用 CCS 固定治疗A 术前 CT 三维重建，显示右侧股骨颈骨折;B 术中 X 线片，显示主钉通过股骨颈正中;C 术后1 个月 X 线片，显示骨折线模糊;D 术后3 个月 X 线片，显示骨折断端愈合，有骨痂形成图4患者，女，49 岁，左侧股骨颈骨折，头下型，Garden 分型 型，采用 CCS 固定治疗A 术前 CT 三维重建，显示左侧股骨颈骨折;B 术中 X 线片，显示骨折断端移位明显，复位难度大，存在较大的剪切力，主钉通过股骨颈后另增加1 枚抗旋转螺钉加压;C 术后1 个月 X 线片，显示骨折线模糊;D 术后3 个月 X 线片，显示骨折断端骨痂形成，股骨颈短缩图5患者，女，50 岁，左侧股骨颈骨折，头下型，Garden 分型 型，采用CCS 固定治疗A 术前 CT 三维重建，显示左侧股骨颈骨折;B 术中X 线片，显示主钉通过股骨颈正中;C 术后1 个月 X 线片，显示骨折线模糊;D 术后3 个月 X 线片，显示骨折断端骨痂形成，骨折线模糊983临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)图6患者，女，56 岁，右侧股骨颈骨折，头下型，Garden 分型型，采用 ITCS 固定治疗A 术前 CT 三维重建，显示右侧股骨颈骨折;B 术中 X 线片，显示3 枚半螺纹空心螺钉呈倒品字排列;C 术后 1 个月 X线片，显示颈干角正常，骨折线模糊;D 术后 3 个月 X 线片，显示股骨颈短缩图 7患者，女，52 岁，右侧股骨颈骨折，经颈型，Garden分型 型，采用 ITCS 固定治疗A 术前 CT 三维重建，显示右侧股骨颈骨折;B 术中 X 线片，显示 3 枚半螺纹空心螺钉呈倒品字排列;C 术后1 个月 X 线片，显示骨折线稍模糊;D 术后 3 个月 X 线片，显示股骨颈短缩图 8患者，女，49 岁，右侧股骨颈骨折，头下型，Garden 分型型，采用 ITCS 固定治疗A 术前 X 线片，显示右侧股骨颈骨折;B 术中 X 线片，显示3 枚半螺纹空心螺钉呈倒品字排列;C 术后1个月 X 线片，显示骨折线模糊，颈干角正常;D 术后3 个月 X 线片，显示骨折已愈合响股骨头局部微循环，造成股骨头缺血性坏死 7。32ITCS 和 CCS 的比较ITCS 主要通过滑动加压使远端骨折块与近端吻合来实现固定的效果 8，具有骨质破坏小、避免骨内高压、减少软组织激惹、固定可靠等优势 9。但研究 10 11 显示，ITCS 固定治疗股骨颈骨折术后发生断钉、退钉较多，并伴有股骨头缺血性坏死、骨折延迟愈合、畸形愈合等较严重并发症。CCS 具有独特的结构设计:主钉为锥形螺纹拉力螺钉，能较好咬合张力/压力骨小梁交界处，使患者能早期功能锻炼，更利于髋关节功能恢复;抗旋转螺钉为光杆设计，与主钉方向呈 5夹角，具有抗旋转稳定性，为患者早期活动提供稳定支撑;外侧固定钢板与主钉方向呈 130夹角，与骨面贴合更好，利于骨折断端复位，更适合于亚洲人群;术中可提供最大10 mm 的主动加压距离，大大提高了骨折断端的复位效果，更利于骨折愈合。本研究中，手术时间、术中出血量两组比较差异均无统计学意义(P 0.05);骨折愈合时间观察组明显短于对照组(P 0.05)。术后 3个月 Harris 评分观察组明显高于对照组(P 0.05)。末次随访时，观察组25 例均可拄单拐下地行走;对照组23 例可拄单拐下地行走，2 例拄双拐下地行走。综上所述，CCS 和 ITCS 固定治疗股骨颈骨折均可获得满意疗效，但 CCS 固定具有骨折愈合时间快、患者可早期功能锻炼、髋关节功能恢复较好的优势。本研究不足:病例数较少，随访时间较短。后期将扩大样本量、延长随访时间，以获得更准确的结论。参考文献:1 严才平，王星宽，向超，等 股骨颈动力交叉钉系统与空心加压螺钉治疗中青年股骨颈骨折的疗效比较 J 中国修复重建外科杂志，2021，35(10):1286 1292 2 LIU K F，NAGAMUNE K，OE K，et al Apostoperative displacementmeasurement method for femoral neck fracture internal fixation im-plants based on femoral segmentation and multi-resolution frame reg-istration J Symmetry，2021，13(5):747 3 李祖德，崔伟 老年股骨颈骨折的手术治疗进展 J 中华灾害救援医学，2021，9(10):1313 1316 4 HOU Y，LIN W，LI Y，et al De-osteogenic-differentiated mesenchy-mal stem cells accelerate fracture healing by mir-92bJ J OrthopTranslat，2021，27:25 32 5 马应亚，岳野，虎义平，等 骨折愈合的影响因素概述 J 中国当代医药，2015，22(11):25 30 6 欧文博，郭红英 股骨颈骨折不愈合高危因素及治疗措施分析 J 中国处方药，2018，16(1):2 3 7 张向南，耿凯龙，巨积辉，等 股骨头血供评估在股骨颈骨折诊断与治疗中的应用 J 国际骨科学杂志，2021，42(6):333 337 8 张俊涛，陈俊名，贾宇东，等 老年股骨颈骨折的治疗进展 J 中国医药导刊，2019，21(11):656 659 9 华长城，刘海风，杨飞 空心加压螺钉治疗股骨颈骨折J 临床骨科杂志，2022，25(2):233 235 10 郝江峰，王东，孙海钰 加压空心钉不同部位治疗股骨颈骨折的生物力学研究 J 实用骨科杂志，2013，19(8):717 719 11 杨广杰，陈有，王永胜 CCS、DHS-B 治疗股骨颈骨折的近远期疗效差异分析 J 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