两种手术方法治疗腰椎间盘突出症的疗效比较_莫占峰.pdf

doi:103969/j issn1008-0287202303009临床论著两种手术方法治疗腰椎间盘突出症的疗效比较莫占峰，陆骞，陈成东，蒋雪生摘要:目的比较单侧双通道内镜下髓核摘除术(UBE)及经皮椎间孔镜髓核摘除术(PTED)治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法将 88 例腰椎间盘突出症患者根据手术方法不同分为 PTED 组(45 例)和 UBE 组(43例)。比较两组术中出血量、手术时间、住院时间、疼痛 VAS 评分、ODI，根据改良 MacNab 评定标准评价疗效。结果患者均获得随访，时间 3 15 个月。两组术中均未发生神经血管损伤、脑脊液漏等并发症。术中出血量、手术时间、住院时间 PTED 组均少(短)于 UBE 组(P 0.05)。疼痛 VAS 评分、ODI:两组术后1 d 及1 个月均低于术前(P 0.05)，术后 1 个月均低于术后 1 d(P 0.05)，术后 1 d、1 个月两组间比较差异均无统计学意义(P 0.05)。两组疗效优良率比较差异无统计学意义(P 0.05)。结论UBE 及 PTED 均能安全有效地治疗腰椎间盘突出症，但 PTED 在术中出血量、手术时间及住院时间方面更具优势。关键词:单侧双通道内镜;椎间孔镜;腰椎间盘突出症中图分类号:681.57;687.3文献标识码:A文章编号:1008 0287(2023)03 0328 05Comparison efficacy of two kinds of surgical methods for treatment of lumbar disc herniationMO Zhan-feng，LU Qian，CHEN Cheng-dong，JIANG Xue-sheng(Dept of Orthopaedics，HuzhouCentral Hospital，Huzhou，Zhejiang313000，China)Abstract:ObjectiveTo compare the efficacy of unilateral biportal endoscopic discectomy(UBE)and percutaneoustransforaminal endoscopic discectomy(PTED)in the treatment of lumbar disc herniation MethodsThe 88 patientswith lumbar disc herniation were divided into PTED group(45 cases)and UBE group(43 cases)Intraoperativeblood loss，operative time，length of hospital stay，pain visual analogue scale(VAS)，Oswestry disability index(ODI)were compared，the efficacy was evaluated according to the modified MacNab criteria esultsAll patients were fol-lowed up for 3 15 months There were no complications such as neurovascular injuries or cerebrospinal fluid leakagein the two groups Intraoperative blood loss，operative time，and hospital stay in PTED group were less(shorter)thanthose in UBE group(P 0.05)The pain VAS and ODI of both groups:at 1 d and 1 month after surgery，they werelower than the preoperation(P 0.05)，and which of 1 month postoperation were lower than those of 1 d after surgery(P 0.05)There were no significant differences between the two groups at postoperative 1 d and 1 month postopera-tion(P 0.05)There was no difference in the excellent-good rate of the efficacy between two groups(P 0.05)ConclusionsBoth UBE and PTED are safe and effective treatments for lumbar disc herniation PTED has more ad-vantages in intraoperative blood loss，operation time and hospital staysKey words:unilateral biportal endoscopic;percutaneous transforaminal endoscopic discectomy;lumbar disc herniation作者单位:湖州市中心医院骨科，浙江 湖州313000作者简介:莫占峰，男，主治医师，主要从事脊柱外科研究，E-mail:mozhanfeng1987163 com;蒋雪生，男，硕士，主任医师，硕士生导师，通讯作者，主要从事脊柱外科研究，E-mail:orthophzch163 com腰椎间盘突出症是脊柱外科常见疾病，因腰椎退变髓核突出压迫神经产生腰背部疼痛、下肢放射痛等症状，严重影响患者生活质量。传统髓核摘除术可取得较好的手术效果，但往往切口相对较大，且术中视野相对狭小。随着椎间盘髓核摘除术微创技术的不断发展，微创手术不仅疗效较好，而且创伤更小、患者术后恢复更快，也更符合快速康复 理念1 2。经皮椎间孔镜髓核摘除术(PTED)因微创的特点及良好的手术效果在临床上应用广泛，而近年来单侧双通道内镜下髓核摘除术(UBE)因具有适应证广、操作空间大等特点，在临床上也受到了越来越多的关注3 5。2021 年 1 12 月，我科采用UBE 和 PTED 治疗 88 例腰椎间盘突出症患者，本研究比较两种手术方法的疗效，报道如下。1材料与方法1 1病例资料本研究 88 例，均出现下肢放射痛、823临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)感觉减退症状。MI 检查显示病变节段椎间盘退变，信号减低，突出髓核压迫神经根，椎管无明显狭窄。X 线检查显示腰椎无滑脱。根据手术方法不同将患者分为 UBE 组和 PTED 组。UBE 组:43 例，男 23 例，女 20 例，年龄 30 76(51.1 13.1)岁。病程 3 22(8.3 5.2)个月。病变节段:L4 528例，L5 S115 例。PTED 组:45 例，男24 例，女21例，年龄 32 71(51.7 10.7)岁。病程 2 19(8.5 4.3)个月。病变节段:L4 533 例，L5 S112例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P 0.05)。两组手术均由同一组医师完成。1 2手术方法 PTED 组:患者侧卧位，腰部垫软垫，用宽布胶带在腋窝水平及骨盆水平固定患者于手术台上。C 臂机定位责任椎间隙，标记进针点及进针方向。2%利多卡因+罗哌卡因+生理盐水按体积 1 1 1 混合后，于标记点处局部浸润麻醉。在 C 臂机引导下向安全三角区穿刺进针，边进针边麻醉至关节突部位，然后穿刺针经椎间孔到达椎间盘髓核突出部位，将导针置入穿刺针内，透视见导针位置满意后，留置导针，取出穿刺针头，经穿刺孔做约 1.5 cm 切口，经导针放入扩张管及磨钻行椎间孔扩大成形，置入工作套管，再次透视见套管位置良好。置入内镜，由浅入深开始清理通道内破碎关节突骨组织及脂肪、韧带等，切除部分增厚的黄韧带，显露神经根及突出的髓核，适当切开纤维环，直视下取出突出的髓核组织。见神经根压迫解除，硬膜囊搏动良好，患者下肢疼痛明显缓解，行直腿抬高试验阴性，神经上下移动良好。退出内镜及套管，缝合切口。UBE 组:全身麻醉。患者俯卧位，腹部垫软垫，采用头高脚低位，使责任椎间隙尽量垂直于地面便于 C 臂机透视及手术操作。C 臂机定位责任椎间隙及椎弓根投影，于责任椎间隙椎弓根内缘连线上、下各 1 cm 处做标记，于标记处各做 1.0 1.5 cm 切口，近端切口为观察通道，远端切口为操作通道，上、下切口内分别行扩张软组织至上位椎板和棘突根部交汇处，分别置入内镜及操作器械。水流灌注下视野清晰后，操作通道内找到上位椎板及椎间隙黄韧带，清理椎板背面软组织，剥离子适当分离黄韧带与椎板连接处，直视下磨除部分椎板至合适大小，然后去除部分黄韧带后显露其下硬膜囊，神经拉钩牵开硬膜囊，暴露下面突出的髓核组织，适当切开纤维环，髓核钳取出突出髓核组织。操作过程中随时止血，神经根减压满意后，退出内镜及器械，放置引流管，缝合切口。1 3术后处理两组术后均进行消炎、止痛、脱水治疗 1 2 d。UBE 组术后第 1 天拔除引流管。两组术后第 1 天可佩带腰围适当下地活动，但避免弯腰及腰背部过度活动，3 周内以卧床休息为主，3 周后逐渐增加下床活动量至正常活动水平。1 4观察指标及疗效评价 术中出血量，手术时间，住院时间，疼痛 VAS 评分，ODI。根据改良MacNab 评定标准评价疗效。1 5统计学处理采用 SPSS 23.0 软件进行统计学分析。计量资料以珋x s 表示，组间比较采用 t 检验;计数资料比较采用 2检验。2结果两组患者均顺利完成手术，术中未发生神经血管损伤、脑脊液漏等并发症。患者均获得随访，UBE组随访 3 15(5.9 2.5)个月，PTED 组随访 3 12(6.0 2.3)个月。术后患者下肢疼痛均有效缓解，随访过程中，UBE 组有 1 例腰椎间盘突出复发，PT-ED 组有 2 例腰椎间盘突出复发，均经非手术治疗后症状缓解。术中出血量、手术时间、住院时间 PTED组均少(短)于 UBE 组(P 0.05)，见表 1。疼痛VAS 评分、ODI 两组术后 1 d 及术后 1 个月均低于术前(P 0.05)，术后 1 个月均低于术后 1 d(P 0.05)，术后 1 d、1 个月两组间比较差异均无统计学意义(P 0.05)，见表 2。术后 3 个月根据改良MacNab 评定标准评价疗效:UBE 组优 38 例，良 3例，可 2 例，优良率 95.35%;PTED 组优 40 例，良 2例，可 3 例，优良率 93.33%;两组优良率比较差异无统计学意义(P 0.05)。典型病例见图 1 7。表 1两组手术情况比较 min max(珋x s)组别n术中出血量(ml)手术时间(min)住院时间(d)UBE4360 90(728 96)70 130(927 163)4 6(52 07)PTED 4530 60(433 80)50 85(670 87)3 4(33 04)t 值15699161427P 值0050050053讨论腰椎间盘突出症是脊柱外科常见退行性疾病，髓核摘除术能够确切地解除神经压迫，有效治疗椎间盘突出引起的腰腿痛等症状6 7。PTED 和 UBE均是目前临床应用广泛的治疗腰椎间盘突出症的脊923临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)表 2两组手术前后疼痛 VAS 评分、ODI 比较min max(珋x s)组别n疼痛 VAS 评分(分)术前术后1 d术后1 个月ODI(%)术前术后1 d术后1 个月UBE435 7(62 07)0 3(15 09)*0 2(11 07)*#50 74(661 52)10 26(168 38)*10 18(132 24)*#PTED455 7(62 08)0 3(17 08)*0 2(11 07)*#56 75(665 48)10 25(170 40)*10 19(133 25)*#t 值020071028041028024P 值005005005005005005与术前比较:*P 0.05;与术后1 d 比较:#P 0.05图 1患者，男，47 岁，L5 S1椎间盘突出症，采用 PTED 治疗A 术前 X 线片，显示 L5 S1椎间隙高度稍降低;B 术前 MI，显示 L5 S1椎间盘左侧突出;C 术后 1 年 MI，显示 L5 S1突出髓核已摘除图 2患者，男，48 岁，L5 S1椎间盘突出症，采用 PTED 治疗A 术前 X 线片，显示腰椎生理曲度变直，L5 S1椎间隙高度降低;B 术前 MI，显示 L5 S1椎间盘左侧突出;C 术后 6 个月 MI，显示 L5 S1突出髓核已摘除图 3患者，男，53 岁，L5 S1椎间盘突出症，采用 PTED 治疗A 术前 X 线片，显示 L5 S1椎间隙高度降低;B 术前 MI，显示 L5 S1椎间盘右侧突出;C 术后1 周 MI，显示 L5 S1突出髓核已摘除柱内镜技术，由于两者的不同技术特点，在临床应用选择上也存在一定差别。3 1PTED 的优、缺点优点:观察及操作均在同一内镜通道内，通过单一内镜通道进行突出髓核摘除及神经根减压，对腰肌损伤较小。手术可行局部麻醉，与全身麻醉相比，局部麻醉有利于术中观察患者下肢疼痛变化情况，且更有利于术中判断减压效果并降低神经根损伤风险8，同时对于不耐受全身麻醉的患者来说也是一种很好的选择。手术入路通过腰背部侧后方到达责任节段安全三角区，可行关节突关节成形，降低出口神经根损伤的风险9;另外因为入路通道相对较倾斜，可到达部分对侧椎管行对侧减压。缺点:因共用同一通道进行观察及操作，视野相对固定、较窄，通道确立后操作空间相对较小10，有时难以完整取出大块脱入椎管的髓核组织，对于椎管狭窄患者，对术者技术要求较高，特别是在行对侧减压时。术中若磨除过多的关节突关节，存在潜在影响脊柱稳定性的可能。3 2UBE 的优、缺点优点:术中观察通道及操作通道分开，术者双手可分别操作内镜及器械，视野范围及操作空间更大11。采用背侧旁开入路至椎板处，去除部分椎板后行髓核摘除，其操作与传统开放手术类似，可采用常规脊柱外科手术器械，可选用的器械较多，手术更加灵活。对椎管减压更加彻底，在操作中行椎板切除减压，对黄韧带骨化、增生的关节突部位的减压更加有效，也能有效去除脱入椎管的髓核4，11 12。缺点:UBE 技术需分离肌肉及行椎板部分磨除，故出血量较多。不能采033临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)图 4患者，男，32 岁，L5 S1椎间盘突出症，采用 UBE 治疗A 术前 X 线片，显示腰椎生理曲度变直，L5 S1椎间隙高度降低;B 术前MI，显示 L5 S1椎间盘左侧突出;C 术后 4 个月 MI，显示 L5 S1突出髓核已摘除图 5患者，女，53 岁，L4 5椎间盘突出症，采用 UBE 治疗A 术前 X 线片，显示腰椎生理曲度良好，腰椎间隙高度无明显降低;B 术前 MI，显示 L4 5椎间盘左侧突出;C 术后 1 个月 MI，显示 L4 5突出髓核已摘除图 6患者，男，76 岁，L4 5椎间盘突出症，采用 UBE 治疗A 术前 X 线片，显示腰椎侧弯，骨质增生明显，L1 S1椎间隙高度均降低;B 术后 5 d MI，显示 L4 5突出髓核已摘除图 7患者，男，54 岁，L5 S1椎间盘突出症，采用 UBE 治疗A 术前 X 线片，显示 L5 S1椎间隙高度降低;B 术后 3 dMI，显示 L5 S1突出髓核已摘除用局部麻醉，术中不能通过与患者及时交流来判断减压效果并降低神经损伤的风险，并且对于不耐受全身麻醉的患者也不适用。3 3本研究结果分析本研究两组术后 1 d 及术后 1 个月的疼痛 VAS 评分、ODI 均低于术前(P 0.05)，术后 1 个月均低于术后 1 d(P 0.05)，术后1 d、1 个月两组间比较差异均无统计学意义(P 0.05)。两组均未出现神经血管损伤、脑脊液漏等并发症，术后 3 个月疗效优良率比较差异无统计学意义(P 0.05)。以上说明两种术式均能安全有效地治疗腰椎间盘突出症。但是术中出血量、手术时间及住院时间 PTED 组少(短)于 UBE 组(P 0.05)，分析原因为:UBE 术中建立通道后，需小心磨除部分椎板来显露黄韧带、硬膜及髓核结构，而PTED 通道建立后直接到达黄韧带部位，因此 UBE组手术时间较 PTED 组长。UBE 组为全身麻醉，术中建立通道时肌肉分离相对较多，并需行椎板部分磨除，术中出血量较多，术后引流管拔除后需要观察切口渗出及术区血肿情况，住院时间较 PTED 组更长。综上所述，UBE 及 PTED 均能安全有效地治疗腰椎间盘突出症，但 PTED 在术中出血量、手术时间及住院时间方面更具优势。参考文献:1CHOI G，POPHALE C S，PATEL B，et al Endoscopic spine sur-geryJ J Korean Neurosurg Soc，2017，60(5):485 497 2李锐，施永彦，刘世杰 脊柱内镜与开放手术治疗腰椎间盘突出的疗效比较 J 临床骨科杂志，2021，24(5):641 644 3HEO D H，LEE N，PAK C W，et al Endoscopic unilateral lamin-otomy with bilateral discectomy using biportal endoscopic ap-proach:Technical report and preliminary clinical resultsJ WorldNeurosurg，2020，137:31 37 4KIM J E，CHOI D J，PAK E J Clinical and radiological outcomesof foraminal decompression using unilateral biportal endoscopicspine surgery for lumbar foraminal stenosisJ Clin Orthop Surg，133临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)2018，10(4):439 447 5PAO J L，LIN S M，CHEN W C，et al Unilateral biportal endoscop-ic decompression for degenerative lumbar canal stenosisJ JSpine Surg，2020，6(2):438 446 6AMIN M，ANDADE N S，NEUMAN B J Lumbar disc hernia-tionJ Curr ev Musculoskelet Med，2017，10(4):507 516 7BENZAKOU T，IGOUMENOU V，MAVOGENIS A F，et al Cur-rent concepts for lumbar disc herniationJ Int Orthop，2019，43(4):841 851 8郑文杰，周跃，李长青 经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的策略和方法J 中国骨与关节杂志，2013，2(4):228 231 9顾文浩，张永，赵飞 两种关节突成形技术在治疗腰椎间盘突出症中的疗效比较J 临床骨科杂志，2022，25(3):334 337 10 YUE J J，LONG W Full endoscopic spinal surgery techniques:Ad-vancements，indications，and outcomes J Int J Spine Surg，2015，9:17 11 田大胜，朱斌，刘建军，等 单边双通道内镜技术治疗脱出游离型腰椎间盘突出症J 中国微创外科杂志，2020，20(12):1083 1087 12 LIN G X，HUANG P，KOTHEEANUAK V，et al A systematicreview of unilateral biportal endoscopic spinal surgery:Preliminaryclinical results and complicationsJ World Neurosurg，2019，125:425 432(接收日期:2023 02 25)doi:103969/j issn1008-0287202303010病例报道椎间孔镜术后腰大肌血肿 1 例A case of lumbar psoas muscle hematoma after intervertebral transforaminal endoscopy surgery李士春，李钦亮，陈宏亮，许勇，肖士鹏，张学伟，祖丹LI Shi-chun，LI Qin-liang，CHEN Hong-liang，XU Yong，XIAO Shi-peng，ZHANG Xue-wei，ZU Dan关键词:椎间孔镜术;腰大肌血肿;下腰椎;微创Key words:transforaminal endoscopy;lumbar psoas muscle hematoma;lower lumbar vertebrae;minimally invasive中图分类号:687.3;619.1文献标识码:B文章编号:1008 0287(2023)03 0332 01患者，女，79 岁，间断腰痛以及右臀部、右小腿外侧疼痛 10 年余加重半个月，于 2020 年 11 月 24 日入院。查体:右侧直腿抬高试验 30(+)，加强试验(+)，双胫前肌、背伸肌力 5 级，右小腿前外侧及右足背皮肤触痛觉减退。腰椎MI 检查显示:L4 5椎间盘伴右后突出，神经根管狭窄。入院诊断:腰椎间盘突出症并腰椎管狭窄。完善常规检查后，在局部麻醉强化下行 L4 5右侧经皮穿刺后外侧入路椎间孔镜下髓核摘除术、神经根管扩大成形术。术中曾穿刺到椎体侧方，多次调整后达到理想靶点。患者作者单位:首都医科大学石景山教学医院，北京市石景山医院骨脊柱科，北京100043作者简介:李士春，男，主任医师，主要从事脊柱外科研究，E-mail:lishichun 2008163 com由于长期尿频，术后 8 h 内 5 次下地去卫生间排尿，术后 8 h 左右突然出现剧烈腰痛及右下肢疼痛，尤以大腿前外侧最明显，并出现持续恶心、呕吐。查体:体温 36.2，心率 140 次，血压、血氧正常，面色、眼结膜苍白。右中腹部压痛阳性、反跳痛弱阳性，无肌紧张，肠鸣音弱，切口清洁敷料覆盖，无明显红肿及渗出，局部皮温不高，右侧髂腰肌肌力 3 级，右侧股四头肌肌力 2 级。血常规:血红蛋白67 g/L，白细胞计数13.90 109/L，中性粒细胞百分比 92.7%，红细胞计数2.34 1012/L;呕吐物潜血试验弱阳性;高敏 C-反应蛋白 3.83 mg/L，葡萄糖16.16 mmol/L，肌酐(酶法)116.6 mol/L;B-型尿钠肽 156.6 ng/L;心梗三项:肌酸激酶同工酶()1.4 g/L，肌红蛋白()134.0 g/L，高敏肌钙蛋白()0.023 g/L;血浆 D-二聚体 4 010.0 g/L。经多科会诊考虑为失血性休克，有腹膜后出血可能。给予奥美拉唑钠、葡萄糖酸钙等对症治疗，输悬浮红细胞 2 个单位。术后第 2 天，患者诉腰痛及右下肢疼痛较前减轻，右侧髂腰肌肌力 3 级，右侧股四头肌肌力 2+级。腹腔彩超探查:右下腹腹膜后探及中低回声团，范围为 8.9 cm 4.6 cm，边界尚清，腹腔内未见明显液性暗区。术后第 2 天再次输悬浮红细胞 2 个单位。术后 3 周 CT 检查显示右侧腰大肌肿胀、密度不均，周围脂肪间隙模糊。术后 4 周右侧髂腰肌肌力4 级，右侧股四头肌肌力 3 级，血红蛋白106 g/L。术后 8 周 MI 检查显示右侧腰大肌轻度肿胀。术后半年小腿前外侧及右足背皮肤触痛觉有减退，右侧髂腰肌肌力 4 级，右侧股四头肌肌力 4 级，生活基本自理。(接收日期:2022 10 28)233临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)