住院病人给药错误发生现状与影响因素的研究进展.pdf

科科科科研研研研综综综综述述述述住院病人给药错误发生现状与影响因素的研究进展冯婷婷,马伟光*,梁诗聪,张宇轩中国医学科学院 北京协和医学院护理学院,北京1 0 0 1 4 3R e s e a r c hp r o g r e s so nt h ec u r r e n ts i t u a t i o na n di n f l u e n c i n gf a c t o r so ft h eo c c u r r e n c e m e d i c a t i o na d m i n i s t r a t i o ne r r o r s i nh o s p i t a l i z e dp a t i e n t sF E N GT i n g t i n g,MA W e i g u a n g,L I A N GS h i c o n g,Z H A N GY u x u a nC h i n e s eA c a d e m yo fM e d i c a l S c i e n c e s,S c h o o l o fN u r s i n g,P e k i n gU n i o nM e d i c a lC o l l e g e,B e i j i n g1 0 0 1 4 3C h i n aC o r r e s p o n d i n gA u t h o r MA W e i g u a n g,E-m a i l:z y 2 0 0 6 1 2 2 31 2 6.c o mK e y w o r d s n u r s i n gm a n a g e m e n t;m e d i c a t i o na d m i n i s t r a t i o ne r r o r;m e d i c a t i o ns a f e t y;r e v i e w;n u r s i n g摘要 对住院病人给药错误的发生现状与影响因素进行综述,以期为减少给药错误的发生、进一步提升护理质量提供参考。关键词 护理管理;给药错误;用药安全;综述;护理d o i:1 0.1 2 1 0 2/j.i s s n.2 0 9 5-8 6 6 8.2 0 2 4.0 4.0 1 1 病人安全目前已成为重要的公共卫生问题,而用药错误是危害病人安全的常见原因之一1。护士接触病人最频繁,其 护 理 行 为 密 切 影 响 着 病 人 安 全,约5 9%的用药错误事件与护士有关,其中给药错误占医院有关用药安全事件的3 6%2。给药错误是指医嘱和处方正确的情况下,在发放药物环节出现偏离医嘱或相关处方内容,进而造成给药错误3。给药错误往往会引起不良反应,不仅威胁病人生命健康,还增加了医院相关医疗资源的消耗4。2 0 1 7年,世界卫生组织(WHO)报道,全球范围内每年因药物错误事件而损失的经济成本约4 2 0亿美元,约占全球医疗领域总费用的1%5。因此,世界卫生组织倡议在未来5年内减少5 0%与药物相关且严重、可避免的伤害事件5。2 0 2 2年中国医院协会也将用药安全作为患者十大安全目标之一6。本研究将从给药错误发生现状、影响因素和防范策略等方面进行综述,以期为减少住院病人给药错误,进一步提升护理质量提供参考。基金项目 北京协和医学院本科教育教学改革立项资助,编号:2 0 2 2 z l g c 0 1 1 1;北京市在京中央高校市级人才培养项目,编号:2 0 2 0 0 2。作者简介 冯婷婷,本科在读*通讯作者 马伟光,E-m a i l:z y 2 0 0 6 1 2 2 31 2 6.c o m引用信息 冯婷婷,马伟光,梁诗聪,等.住院病人给药错误发生现状与影响因素的研究进展J.循证护理,2 0 2 4,1 0(4):6 3 6-6 3 9.1 给药错误的发生现状 给药错误是最常见的院内护理不良事件之一,严重威胁病人的健康和生命安全。据统计,美国每年因给药错误而导致死亡的人数超过70 0 0人7,巴西仅2 0 1 42 0 1 7年通过国家卫生监测通报系统共进行了37 6 6次与药物相关的通报8,我国临床安全用药监测网自成立至2 0 2 1年便收到了2 7 5所医院9 13 6 3份用药错误的报告,其中一半错误与给药有关9。国外报道中最常见的给药错误类型为给药时间错误、药物漏执行和给药剂量错误1 0,而国内则主要表现为给药对象错误、药物漏执行和给药剂量错误等1 1。在给药方式中,静脉给药错误占医院全部用药错误的5 3.3%5 6.0%1 2。静脉输液涉及多个风险环节且持续时间长,因此易导致给药错误1 3。在美国,有一半的病人在住院期间需要接受静脉输液治疗;在中国,有7 3.3 5%8 8.9 0%的病人在住院期间需要静脉输液1 4。此外,不同科室也会对护理人员给药错误造成一定的影响,其中急诊、重症监护病房都是暴露于用药错误的高风险科室,急诊病人大多病情紧急,需要医务人员及时准确地对病人的情况作出判断并快速用药8;而重症病人则病情较为严重且大多意识不清、无法表达自身感受,且病人所用高危药物的稀释、浓度、输液速度等因素都是造成大量用药错误的原因1 5。2 给药错误的影响因素2.1 人员因素636CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I N GF e b r u a r y,2 0 2 4V o l.1 0N o.42.1.1 护士年资 相关研究表明,相比于高年资护士,入职时间短或年资低的护士在临床给药的总体出错情况和所犯错误的严重程度更高1 6。首先,低年资护士缺乏对各类药物的敏感度,缺乏对相关给药系统的临床操作经验。其次,低年资护士常常会混淆药品名称或盲目遵从医嘱给药1 7。再者,新护士虽然在入职前完成了培训,但岗前培训时间短暂集中且任务量大,易导致新护士缺乏临床实践的真实体会1 8。但也有国外研究显示,护士的临床经验和给药错误之间呈正相关,高年资护士发生非严重后果的给药错误事件也随之增加4。一方面,高年资护士专业知识技能和丰富工作经验易导致经验主义、定式心理,易将双人核对制度流于形式,增加给药错误的风险1 9。另一方面,高年资护士不仅需要承担护理工作和病房管理工作,还兼任临床带教以及承担部分科研任务,过大的工作量易导致其角色超载并对工作造成一定影响2 0。从管理角度看,医院管理者对高年资护士更熟悉,在操作方面更信任高年资护士,对其监管力度会有所减少2 1。2.1.2 护士数量 一项探讨人员配置对给药错误影响的回顾性队列研究显示,人员配备不足、工作量增大、忙碌都会增加给药错误率2 2。当护理人员紧缺时,护士的疲乏状态、护理量增加和外在环境干扰都会造成护士发生给药错误2 3。P a r r y等2 4的研究显示,护理人员配置程度与给药错误呈负相关,工作量与给药错误呈正相关,即护理人员越少,工作量就会增大,给药错误率也会相应增加。2.1.3 病人因素 病人的文化程度、年龄也会对给药错误产生影响。高文化程度的病人能够减少因语言不通而导致给药时产生的沟通障碍,而文化程度低的病人可能会因为语言文化障碍、简拼、术语在给药时带来的信息误解,进而发生给药错误2 5。病人年龄对给药错误的影响也较为显著2 6。老年病人听力下降,认知能力减弱,记忆力下降,会增加护士给药核对和督促病人按时服药的障碍,易导致给药错误事件的发生;而儿童表达自我感受能力和沟通能力有限,易导致医护人员无法准确判断其病情,也会增加给药错误的风险2 6-2 7。2.2 环境因素2.2.1 给药时间段 研究显示,医院中总体给药错误发生率约1 9.6%,其中近一半与给药时间段有关2 8。护理给药错误事件的高发时间段是交接班时1 6,这与白班的外来干扰因素如工作环境、繁忙的工作条件和工作人员的分心有关4,此外在交接班时,既要延续前一班的工作,还要接受新的任务,频繁药物验证和给药过程的中断也容易导致给药错误1 3。在中午、节假日等时间段科室人员减少,因而增加给药错误的发生率2 3。2.2.2 科室因素 研究显示,给药错误在危重病人多、环境嘈杂拥挤中的发生率分别是4 2.7%和3 2.0%2 7。I C U病人病情严重、常无法表达且无法主动参与到给药核对环节2 9;急诊环境嘈杂、病人情况紧急易造成给药剂量错误或输液贴错误等情况3 0。但S a w a等3 1指出,在痴呆症护理病房工作的护士比在急诊病房工作的护士有更大的病人护理负担,因为病房中的病人大多无法配合护士的给药核对工作,易导致给药错误的发生。2.3 沟通因素 因书面沟通而导致的给药错误也有许多,如涉及分不清药物商品名和药名以及不能正确识别手写医嘱等情况。不同厂商对不同类药物的包装可能类似,以及不同药物制造商会对同一种药有不同的商品名2 3,这会导致对药物包装以及药品位置摆放不熟悉的护理人员发生给药错误。同时,手写处方的字迹易辨认错误,也会导致给药错误1 7。此外,医务人员之间沟通不及时、护理人员在交接班时,前一班次工作与后一班次任务的沟通、护士和病人之间及时服药等用药教育的无效沟通易导致病人漏服药或错服药1 7。通过促进医护患间交流能有效减少给药差错的发生3 2。3 给药错误的应对策略3.1 科学管理,促进给药安全3.1.1 加强人力配置和培训 医院管理者根据医院具体情况选择在任务量较轻的时间段进行交接班,提前3 0m i n进行交接班,明确交接班双方职责,合理减少交接班次数,增加中午班、小夜班值班人员数量3 3。管理者制定规律的轮班制度,将年资较短和年资长的护士分为一组,采用弹性排班模式保证人员的合理分配,减轻护士的工作负担;医院应统一建立药物使用规范标准,减少因理解产生歧义而引起的给药错误1 7。在培训方面,医院管理者应动员全体护士定期参加相关培训和考核,增强护士双人核对意识,对不同年资的护士制定分层培训方案。对低年资的护士重点开展与规章制度、工作流程和安全文化有关的培训;对高年资的护士鼓励其发挥科室业务骨干的作用,加强沟通培训,减少其过于重视经验主义而导致的给药错误3 2。同时还需要加强给药控736循证护理2 0 2 4年2月第1 0卷第4期(总第1 2 0期)制环节,鼓励病人及其家属参与给药环节,并在最后给药查对后让病人或家属再次核对3 4,鼓励病人及其家属采取反问式核对等方式,确认无误后再进行给药。3.1.2 营造良好的安全给药氛围 科室负责人应实行人性化、科学管理,关心护士身心健康,通过与护士沟通了解其压力,引导护士平衡好工作、家庭和生活,避免产生角色冲突2 3。同时,医院应强化安全文化氛围,借用信息化平台建立匿名制、无惩罚上报系统;并完善各项制度流程,将不敢上报转变为主动上报2 5。鼓励护士正视给药错误,及时上报给药错误信息并分析原因,让更多护理人员减少此类错误的发生3 2。同时医院组织相关人员对事件过程、关键环节进行系统分析,找出给药错误发生的根本原因,侧重给药错误的管理环节、寻找工作流程中的问题,并及时建立和修订相关制度,不断提高护理安全管理水平2 3。3.2 信息化管理,提升给药安全3.2.1 计算机医嘱输入系统 为了减少病例辨识错误,计算机医嘱输入系统(c o m p u t e r i z e dp r o v i d e ro r d e re n t r y,C P O E)是通过计算机技术下达医嘱,并通过局域网传输至各个医嘱执行终端3 5。C P O E能够在医院内共享临床信息,是一种院内医务人员安全沟通的渠道,既能减少医生开处方所犯的错误,还能减少手写医嘱字迹模糊难以辨认等因素而导致的给药错误3 6。相关研究发现,使用C P O E在临床工作中能够将处方错误和给药错误分别减少9 2.0%和1 7.5%3 7。3.2.2 药品智能管理系统 研究显示,智能药柜管理系统能够规范药品储存、管理、使用和发放流程,还能提高药物管理效率和医护人员工作效率,减少给药错误事件的发生3 8。智能药柜管理系统还可利用人脸识别技术落实护士给药责任,追溯药品从采购到使用的每个环节3 9。内置药物电子信息库的输液泵可以智能控制液体药物的速率与剂量4 0,有效阻止严重输液差错,预防给药错误事件的发生4 1。静脉安全用药管理系统是利用计算机原理和技术,以信息网络平台为基础,从医嘱系统开始直到输液结束都能够有据可查,完整溯源,管理者也可在静脉安全用药系统中发现异常数据并对其进行讨论分析,更好地保障输液安全4 2。3.2.3 生物识别技术核查系统 给药时可通过生物识别技术双重核对以减少给药错误,运用病人指纹、掌纹静脉的特征打开病人的专属药箱4 3,可以减轻护士额外的工作负担、时间压力和病人护理负担3 2。除了利用病人指纹和掌纹静脉等生物识别技术,条形码给药系统和近场通信4 4-4 5也是病人安全给药的信息化工具。条形码给药系统是通过计算机对获得信息进行匹配以判断护士核对病人腕带及药物条形码是否一致,进而降低护士给药错误的发生率4 4。研究显示,近场通信的应用不仅能减少给药错误,还能减少用药多个阶段的错误3 5。4 小结 给药是护士最主要的工作职责之一,给药安全也是医疗质量管理的重点衡量标准。给药错误作为常见院内护理不良事件,严重危害病人健康与生命。医院护理管理者应结合临床实际及时发现给药错误的原因,通过科学有效的人员分配营造良好、无干扰的工作环境,借助信息化管理手段有效减少给药错误的发生,保障病人安全,提升护理质量。参考文献:1 马丽萍,文程,左晓霞,等.医疗机构用药错误防范系统构建策略J.中国合理用药探索,2 0 2 1,1 8(9):6-1 0.2 WON DM I E N EH A,A L EMU W,T A D E L E N,e ta l.M e d i c a t i o na d m i n i s t r a t i o ne r r o r sa n dc o n t r i b u t i n gf a c t o r sa m o n gn u r s e s:ac r o s ss e c t i o n a l s t u d yi nt e r t i a r yh o s p i t a l s,A d d i sA b a b a,E t h i o p i aJ.BMCN u r s i n g,2 0 2 0,1 9:4.3 谭然,曹英娟,夏京花,等.护士发生用药错误心理体验质性研究的系统评价J.中华护理杂志,2 0 2 0,5 5(5):7 4 0-7 4 6.4 L I N S K YA,G E L L A DWF,L I N D E RJA,e t a l.A d v a n c i n g t h e s c i e n c eo fd e p r e s c r i b i n g:an o v e lc o m p r e h e n s i v ec o n c e p t u a lf r a m e w o r kJ.J o u r n a l o f t h eAm e r i c a nG e r i a t r i c sS o c i e t y,2 0 1 9,6 7(1 0):2 0 1 8-2 0 2 2.5 D ONA L D S ONLJ,K E L L E YET,DH I N G R A-KUMA RN,e t a l.M e d i c a t i o n w i t h o u t h a r m:w h o st h i r d g l o b a l p a t i e n t s a f e t yc h a l l e n g eJ.L a n c e t,2 0 1 7,3 8 9(1 0 0 8 0):1 6 8 0-1 6 8 1.6 中国医院协会患者安全目标(2 0 2 2版)之确保用药与用血安全S.中国医院协会,2 0 2 2-0 9-1 7.7 MUR I L L O-P R E Z M A,GA R C A-I G L E S I A S M,P A L OM I NO-S N C HE ZI,e t a l.A n l i s i s d e lr e g i s t r o d e u n s i s t e m a d en o t i f i c a c i nd e i n c i d e n t e se nu n au n i d a dd ec u i d a d o sc r t i c o sJ.E n f e r m e r a I n t e n s i v a,2 0 1 6,2 7(3):1 1 2-1 1 9.8 M I E I R ODB,D EO L I V E I R ABC,D AF ON S E C AREP,e t a l.S t r a t e g i e st o m i n i m i z em e d i c a t i o ne r r o r si ne m e r g e n c yu n i t s:a ni n t e g r a t i v er e v i e wJ.R e v i s t aB r a s i l e i r aD eE n f e r m a g e m,2 0 1 9,7 2(s u p p l 1):3 0 7-3 1 4.9 张青霞,王雅葳,李晓玲,等.全国临床安全用药监测网年度报告(2 0 2 1)J.药物不良反应杂志,2 0 2 2,2 4(5):2 2 5-2 3 2.1 0 MC L E O D M C,B A R B E R N,F R ANK L I N BD.M e t h o d o l o g i c a lv a r i a t i o n sa n d t h e i r e f f e c t s o nr e p o r t e dm e d i c a t i o na d m i n i s t r a t i o ne r r o r r a t e sJ.BM JQ u a l i t y&S a f e t y,2 0 1 3,2 2(4):2 7 8-2 8 9.1 1 吴琴珍,潘月敏,石红荣,等.静脉用药安全管理中的前馈控制J.中华护理杂志,2 0 1 4,4 9(7):8 2 4-8 2 7.1 2 岳高杰.住院患者参与静脉输液用药安全的现况调查D.郑州:郑州大学,2 0 1 4.836CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I N GF e b r u a r y,2 0 2 4V o l.1 0N o.41 3 潘秀红,顾建芳.二级医院1 3 2例给药差错环节分析及管理对策J.中国护理管理,2 0 1 3,1 3(2):6 8-7 0.1 4 杨红梅,郭俊艳.我院静脉输液状况横断面调查J.军医进修学院学报,2 0 1 2,3 3(3):2 9 3-2 9 4;3 1 2.1 5 E S C R I V G R A C I A J,B R A G E S E R R ANO R,F E R NN D E ZGA R R I D OJ.M e d i c a t i o ne r r o r sa n dd r u gk n o w l e d g eg a p sa m o n gc r i t i c a l-c a r en u r s e s:am i x e dm u l t i-m e t h o ds t u d yJ.BMCH e a l t hS e r v i c e sR e s e a r c h,2 0 1 9,1 9(1):6 4 0.1 6 谭然,曹英娟,郭卫婷,等.国内护士给药错误相关研究的计量分析与对策J.护理研究,2 0 1 9,3 3(1 5):2 6 6 3-2 6 7 0.1 7 谢军娇,王素芬.探讨5年内低年资护士给药错误的原因及其改进J.中西医结合心血管病电子杂志,2 0 1 7,5(1 2):6 2-6 3.1 8 B J R K S T NKS,B E R G Q V I S T M,A N D E R S N-K A R L S S O NE,e ta l.M e d i c a t i o n e r r o r s a s m a l p r a c t i c e-a q u a l i t a t i v e c o n t e n ta n a l y s i so f 5 8 5m e d i c a t i o ne r r o r sb yn u r s e s i nS w e d e nJ.BMCH e a l t hS e r v i c e sR e s e a r c h,2 0 1 6,1 6(1):4 3 1.1 9 李曙光,赵敏,张秀英,等.关联规则法用于护士给药错误的数据挖掘分析J.护理学杂志,2 0 2 1,3 6(1 3):1 0 4-1 0 7.2 0 B A R AK I Z,A B AYM,T S E GAYL,e t a l.M e d i c a t i o na d m i n i s t r a t i o ne r r o ra n dc o n t r i b u t i n gf a c t o r sa m o n g p e d i a t r i ci n p a t i e n ti np u b l i ch o s p i t a l so fT i g r a y,n o r t h e r n E t h i o p i aJ.BMCP e d i a t r i c s,2 0 1 8,1 8(1):3 2 1.2 1 李小红,向凤玲,陈国凤,等.某三甲医院工作31 0年护士4 8例给药错误原因分析及对策J.检验医学与临床,2 0 2 1,1 8(5):6 6 5-6 6 8.2 2 H R K N E N M,V E H V I L I N E N-J U L K U N E NK,MU R R E L L ST,e t a l.T h e c o n t r i b u t i o no f s t a f f i n g t om e d i c a t i o na d m i n i s t r a t i o ne r r o r s:at e x tm i n i n ga n a l y s i so fi n c i d e n tr e p o r td a t aJ.J o u r n a lo fN u r s i n gS c h o l a r s h i p,2 0 2 0,5 2(1):1 1 3-1 2 3.2 3 张霞,元璟.护士给药错误发生原因及防范对策的研究进展J.中国医疗管理科学,2 0 1 8,8(3):5 7-6 2.2 4 P A R R Y A M,B A R R I B A L L K L,WH I L E A E.F a c t o r sc o n t r i b u t i n g t o R e g i s t e r e d N u r s e m e d i c a t i o n a d m i n i s t r a t i o ne r r o r:an a r r a t i v er e v i e wJ.I n t e r n a t i o n a lJ o u r n a lo fN u r s i n gS t u d i e s,2 0 1 5,5 2(1):4 0 3-4 2 0.2 5 吕晓凡,史婷奇,郑雅宁,等.给药错误事件根因类型信息指标的确定与电子上报系统设计J.护理学杂志,2 0 1 9,3 4(2):1 3-1 7.2 6 邬丽满.全程安全管理在老年内科住院病人中的应用J.全科护理,2 0 1 0,8(1 1):1 0 0 3-1 0 0 4.2 7 MAN I A SE,C R AN S W I C K N,N EWA L L F,e ta l.M e d i c a t i o ne r r o rt r e n d sa n de f f e c t so fp e r s o n-r e l a t e d,e n v i r o n m e n t-r e l a t e da n dc o mm u n i c a t i o n-r e l a t e df a c t o r so n m e d i c a t i o n e r r o r si n ap a e d i a t r i ch o s p i t a lJ.J o u r n a lo fP a e d i a t r i c sa n dC h i l d H e a l t h,2 0 1 9,5 5(3):3 2 0-3 2 6.2 8 K E E R SR N,W I L L I AM SSD,C OOK EJ,e ta l.P r e v a l e n c ea n dn a t u r e o f m e d i c a t i o n a d m i n i s t r a t i o n e r r o r s i n h e a l t h c a r es e t t i n g s:as y s t e m a t i c r e v i e wo fd i r e c to b s e r v a t i o n a l e v i d e n c eJ.T h eA n n a l so fP h a r m a c o t h e r a p y,2 0 1 3,4 7(2):2 3 7-2 5 6.2 9 郑媛媛.重症护理在I C U中存在的隐患和防范措施探讨J.智慧健康,2 0 1 8,4(1 6):6 6-6 7.3 0 李珂,韩舒羽,杨振楠,等.急诊给药安全护理干预策略的研究进展J.护理学报,2 0 2 2,2 9(7):3 6-3 9.3 1 S AWA M,I NOU E T,MANA B E S.B i o m e t r i c p a l m v e i na u t h e n t i c a t i o no fp s y c h i a t r i cp a t i e n t sf o rr e d u c i n gi n-h o s p i t a lm e d i c a t i o ne r r o r s:ap r e-p o s to b s e r v a t i o n a l s t u d yJ.BM JO p e n,2 0 2 2,1 2(4):e 0 5 5 1 0 7.3 2 梁世耀,许多,徐小群.护理给药错误事件的危险因素分析及预测模型的构建J.中华现代护理杂志,2 0 2 0,2 6(3):3 1 6-3 2 2.3 3 蒋银芬,杨如美,佟伟军,等.2 2 9起护士给药错误分析及对策J.中华护理杂志,2 0 1 1,4 6(1):6 2-6 4.3 4 邵志伟,周瑞红,周燕,等.患者参与用药安全管理在预防临床给药差错中的作用J.护理学杂志,2 0 1 2,2 7(9):5 1-5 2.3 5 S HE K E L L EPG,WA C HT E R R M,P R ONOVO S TPJ,e ta l.M a k i n gh e a l t hc a r es a f e r:a nu p d a t e dc r i t i c a la n a l y s i so ft h ee v i d e n c ef o r p a t i e n t s a f e t y p r a c t i c e sJ.E v i d e n c e R e p o r t/T e c h n o l o g yA s s e s s m e n t,2 0 1 3(2 1 1):1-9 4 5.3 6 J AN E T TRS,Y E R A C A R I SPP.E l e c t r o n i cM e d i c a lR e c o r d s i nt h eAm e r i c a nH e a l t hS y s t e m:c h a l l e n g e sa n d l e s s o n s l e a r n e dJ.C i e n c i a&S a u d eC o l e t i v a,2 0 2 0,2 5(4):1 2 9 3-1 3 0 4.3 7 S R I N I V A S AMU R T HY SK,A S HO K K UMA RR,K O D I D E L AS,e t a l.I m p a c to fc o m p u t e r i s e dp h y s i c i a no r d e re n t r y(C P O E)o nt h ei n c i d e n c eo fc h e m o t h e r a p y-r e l a t e d m e d i c a t i o ne r r o r s:as y s t e m a t i cr e v i e wJ.E u r o p e a nJ o u r n a lo fC l i n i c a lP h a r m a c o l o g y,2 0 2 1,7 7(8):1 1 2 3-1 1 3 1.3 8 陈瑞娥,郑薇亮,闫丽娟,等.智能药柜管理系统在心血管病区药品管理流程优化中的应用价值J.中西医结合护理(中英文),2 0 2 1,7(4):1 8 7-1 8 9.3 9 王志恒,张亚飞,庞国勋.智能药柜在静脉用药集中调配中心的应用J.中国药事,2 0 2 1,3 5(1 0):1 1 8 7-1 1 9 1.4 0 I S MP.M e d i c a t i o nS a f e t yA l e r t,A c u t eC a r e.S m a r t i n f u s i o np u m p sj o i n C P O E a n d b a r c o d i n g a si m p o r t a n t w a y s t o p r e v e n tm e d i c a t i o ne r r o r sE B/O L.(2 0 1 5-0 3-0 1)2 0 2 3-1 2-0 3.h t t p:/w ww.i s m p.o r g/N e w s l e t t e r s/a c u t e c a r e/a r t i c l e s/2 0 0 2 0 2 0 7.a s p.4 1 I B A R R A-P R E Z R,P U R T O L A S-B A L I N T F,L O Z ANO-C RU ZE,e ta l.I n t r a v e n o u sa d m i n i s t r a t i o ne r r o r s i n t e r c e p t e db ys m a r t i n f u s i o nt e c h n o l o g yi na na d u l ti n t e n s i v ec a r eu n i tJ.J o u r n a l o fP a t i e n tS a f e t y,2 0 2 1,1 7(6):4 3 0-4 3 6.4 2 周赛,马红丽,阮文珍.基于信息化构建的静脉安全用药管理模式的应用研究J.中国全科医学,2 0 2 0,2 3(2 4):3 0 6 4-3 0 6 9.4 3 西安 交 通 大 学 医 学 院 第 一 附 属 医 院.预 防 给 药 错 误 机 器 人:C N 2 0 1 8 1 0 9 6 5 0 6 1.XP.2 0 1 8-1 2-2 8.4 3 杜粉静,樊佳男.预防给药错误机器人:C N 1 0 9 1 0 2 8 5 6 AP.2 0 1 8-1 2-2 8.4 4 T O L L E YCL,WA T S ONN W,HE E DA,e ta l.T h e i m p a c to fan o v e lm e d i c a t i o ns c a n n e ro na d m i n i s t r a t i o ne r r o r s i nt h eh o s p i t a ls e t t i n g:ab e f o r ea n da f t e rf e a s i b i l i t ys t u d yJ.BMC M e d i c a lI n f o r m a t i c sa n dD e c i s i o nM a k i n g,2 0 2 2,2 2(1):8 6.4 5 O C ONN E L L E,P E G L E R J,L EHAN E E,e ta l.N e a rf i e l dc o mm u n i c a t i o n s t e c h n o l o g y a n d t h e p o t e n t i a l t o r e d u c em e d i c a t i o n e r r o r st h r o u g h m u l t i d i s c i p l i n a r y a p p l i c a t i o nJ.mH e a l t h,2 0 1 6,2:2 9.(收稿日期:2 0 2 3-0 4-1 2;修回日期:2 0 2 4-0 1-2 3)(本文编辑 孙玉梅)936循证护理2 0 2 4年2月第1 0卷第4期(总第1 2 0期)