磷脂酰肌醇3—激酶在结直肠...及转移灶中的表达及临床意义_郭圆圆.pdf

570 论著 中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第5期2019(141):111416.19 MEI X,ZHU X,ZUO L,et al.Predictive significance of CYFRA21-1,squamous cell carcinoma antigen and carcinoembryonic antigen for lymph node metastasis in patients with esophageal squamous cancerJ.Int J Biol Markers,2019,34(2):200-204.20 RICE T W,GRESS D M,PATIL D T,et al.Cancer of the esophagus and esophagogastric junction-Major changes in the American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manualJ.CA Cancer J Clin,2017,67(4):304-317.21 DIAO P,HUANG R,SHI Y,et al.Development of a novel prognostic signature derived from enhancer RNA-regulated genes in head neck squamous cell carcinomaJ.Head&Neck,2023.Epub ahead of print.PMID:36786387.22 KAWAZOE Y,SHIINOKI T,FUJIMOTO K,et al.Comparison of the radiomics-based predictive models using machine learning and nomogram for epidermal growth factor receptor mutation status and subtypes in lung adenocarcinomaJ.Phys Eng Sci Med,2023.Epub ahead of print.PMID:36787023.23 路大鹏,赵卫林,王玉强.食管癌生存随访调查及列线图预后预测模型的建立J.癌变畸变突变,2023,35(1):37-42.24 罗钞,王高明,胡力文.食管癌患者术后预测模型的构建和验证:基于SEER数据库J.南方医科大学学报,2022,42(6):794-804.25 努尔斯曼古丽买买提明.老年食管鳞癌患者根治术后生存风险因素分析及Nomogram预测模型的建立D.乌鲁木齐:新疆医科大学,2022.收稿日期：2023-01-15；修回日期：2023-02-20（本文编辑：王丽）磷脂酰肌醇 3激酶在结直肠癌肝转移原发灶及转移灶中的表达及临床意义郭圆圆1，封凯2*，白庆阳2，黄燕东2（1.内蒙古科技大学包头医学院 研究生院，内蒙古 包头 014040；2.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院 肿瘤中心，内蒙古 包头 014010）摘要：目的探讨磷脂酰肌醇3激酶（phosphatidylinositol 3-kinase，PIK3CA）与结直肠癌肝转移的相关性及临床意义。方法收集20202022年内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院经外科手术切除且病理类型为腺癌的结直肠癌肝转移患者30例，不伴有肝转移结直肠癌患者30例，通过免疫组织化学染色法检测PIK3CA蛋白在结直肠癌患者原发病灶、结直肠癌肝转移患者原发灶及肝转移灶组织中的表达情况，同时分析PIK3CA蛋白表达与结直肠癌肝转移患者临床病理特征之间的关系。结果试验组与对照组患者性别、年龄、原发肿瘤位置、大体类型差异无显著性（P0.05），两组患者在PIK3CA蛋白表达水平、T分期和N分期方面的差异有显著性（P0.05）；结直肠癌原发灶和肝转移灶中PIK3CA的表达差异无显著性（P0.05）；结直肠癌原发灶与肝转移灶PIK3CA高表达结果一致性较好（=0.842，P0.001）；结直肠癌伴肝转移患者PIK3CA蛋白的表达水平与T分期（P0.05）、病理大体类型（P0.01）、肿瘤细胞分化程度（P0.001）、有无淋巴结转移（P0.05）相关；同其余临床资料、病理资料及肝转移发生时间（同时性或异时性）无明显相关性(P0.05)。结论PIK3CA蛋白在结直肠癌、结直肠癌肝转移原发灶及肝转移灶中高表达，提示其可能参与了肿瘤发生、进展及肝转移的过程，为晚期结直肠癌肝转移癌病患基于PIK3CA突变，探寻判断预后、优化个体治疗方案、改善生存率等进一步研究的方向。关键词：结直肠癌；肝转移癌；原发灶；磷脂酰肌醇3激酶；转移灶中图分类号：R735.3+7文献标识码：A文章编号：2095-8552（2023）05-0570-05doi:10.3969/j.issn.2095-8552.2023.05.016基金项目：包头医学院科学研究基金项目（BYHX2032102）*通信作者，E-mail：2020 年全球癌症统计数据显示1，在我国结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是第三大常见癌症，死亡率在男性和女性中分别位居第 5 位和第 3位。到目前为止，对于恶性肿瘤浸润、转移的研究已进入到细胞和分子生物学水平，发现多种与恶性肿瘤转移相关的异常表达基因。磷脂酰肌醇 3 激酶（phosphatidylinositol 3-kinase，PIK3CA）编码基因在细胞生命周期中作为一种癌基因存在，最早由VOLINIA等2学者报道。由PIK3CA基因编码的PI3K激酶催化 亚基突变在结直肠癌中很常见，在 20%25%的结直肠癌中能观察到其突变3，结直肠癌致癌途径主要通过 EGFR 激活如酪氨酸激酶受体/KRAS/BRAF/MAPK 和 Wnt/-catenin 通路等实现4，PI3K 激酶则是与所有这些途径相互连接的重要节点。但 PIK3CA 突变与结直肠癌肝转移（colorectal cancer liver metastases，CRLM）之间相关性的研究论著 571中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第5期结果尚无统一定论5。CRLM 在目前仍是一种无法治愈的疾病，本研究通过免疫组化法检测原发结直肠癌患者病灶、CRLM 患者原发灶及肝转移灶组织中 PIK3CA 的表达情况，分析其表达情况在不同病灶有无差异及与各临床、病理资料有无相关性，拟为 PIK3CA 能否作为 CRLM 判断预后和评估疗效的标志物找寻依据。1资料和方法 1.1临床资料 选取 20202022 年经内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院行外科根治手术的病历首页主要诊断编码为 C20.x00（直肠恶性肿瘤）和 C18.x00（结肠恶性肿瘤），其他诊断编码C78.700 x011（肝继发恶性肿瘤）的患者。申请借阅电子病例并查询病理报告，详细记录姓名、电话、年龄、性别、TNM 分期、肿瘤大体类型、分化程度、淋巴结转移等。参照第八版 AJCC/UICC 结直肠癌TNM 分期标准。纳入标准：于本院行原发灶根治性切除术；均为腺癌；有存档完整的结直肠癌原发灶和相对应的肝转移灶病理标本；所有入选石蜡组织经重新 HE 染色、免疫组织化学染色及诊断。排除标准：有其他恶性肿瘤病史及继发结直肠肿瘤；患者术前接受过辅助放化疗；细针穿刺所得石蜡组织过小。1.2免疫组化染色收集满足纳排标准的于内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院标本库存档固定的组织标本。常规制备 3 张 4m 切片，分别用作PIK3CA 蛋白免疫组织化学染色、HE 染色及备用。采用免疫酶组化间接染色法（二步法），严格按照一抗（PI3 Kinase p110 单克隆抗体）说明书操作。1.3结果判定两位资深病理医师独立评估免疫组化染色结果，一致性 90%。若出现意见分歧，须需在第 3 位评估师的协助下达成共识。采用半定量分析的方法，依据显色强度和显色细胞所占比例进行判断6：组织染色强度：0 分为不显色；1 分为淡黄色显色；2 分为棕黄色显色；3 分为棕褐色显色。显色细胞比例：0 分为无显色细胞；1 分为显色细胞比例 0 25%；2 分为显色细胞比例 25%50%：3 分为显色细胞比例 50%75%，4 分为显色细胞比例 75%100%。根据免疫组化染色强度和比例，将组织分为强染色组和弱染色组。将上述两种分值相加，3 分判为低表达，3 分判为高表达。1.4统计学处理应用 SPSS 26.0 统计软件进行数据分析，用卡方检验分析试验组与对照组的各临床资料及病理特征间关系，Fisher 确切概率法分析结直肠癌肝转移原发灶和转移灶组间 PIK3CA 蛋白的表达与临床及病理特征的关系，通过 值做原发灶和转移灶 PIK3CA 一致性分析，以 P 0.05 认为差异有显著性。2结果 2.1两组患者一般资料共纳入患者 60 例，结直肠癌肝转移患者 30 例（试验组），截至术前不伴有肝转移原发结直肠癌患者 30 例（对照组）。男 27 例，女33 例；试验组和对照组年龄中位数为 61.5 岁和 60.6岁；结肠 42 例，直肠 18 例；无淋巴结转移 19 例，有淋巴结转移者 41 例。两组患者性别、年龄、原发肿瘤位置、大体类型差异无显著性（P 0.05），两组患者在 PIK3CA 蛋白表达水平和 N 分期方面的差异有显著性（P 0.05），见表 1。表 1两组患者一般资料比较例（%）指标试验组对照组2P性别0.0670.795 男14（46.7）13（43.3）女16（53.3）17（56.7）年龄0.0670.796 60 岁16（53.3）15（50.0）60 岁14（46.7）15（50.0）肿瘤位置0.3170.573直肠10（33.3）8（26.7）结肠20（66.7）22（73.3）大体类型0.6590.417溃疡型21（70.0）18（60.0）隆起型9（30.0）12（40.0）PIK3CA 表达6.6670.010低表达10（33.3）20（66.7）高表达20（66.7）10（33.3）T 分期3.5350.060（T1+T2）期3（10.0）10（33.3）（T3+T4）期27（90.0）20（66.7）N 分期6.2390.012N0期5（16.7）14（46.7）N12期25（83.3）16（53.3）2.2试验组和对照组原发癌灶组织中 PIK3CA 的表达情况对照组结直肠原发癌灶 PIK3CA 高表达率33.3%（10/30），试验组结直肠原发癌灶 PIK3CA 高表达率为 66.7%（20/30），两组间 PIK3CA 表达水平比较，差异有显著性（P 0.05）。2.3结直肠癌原发灶和肝转移灶中 PIK3CA 的表达572 论著 中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第5期差异PIK3CA 蛋白在结直肠癌肝转移患者原发灶中的高表达率为 73.3%（22/30），在肝转移灶中的高表达率为 66.7%（20/30），经统计两组间 PIK3CA 表达差异无显著性（P 0.05），见表 2。表 2结直肠癌原发灶和肝转移灶中 PIK3CA 的表达情况例（%）组织例数高表达低表达2P原发灶3022（73.3）8（26.7）0.3170.513转移灶3020（66.7）10（33.3）2.4结直肠癌原发灶与肝转移灶中 PIK3CA 表达水平的一致性分析对结直肠癌原发灶与肝转移灶中PIK3CA 高表达结果进行一致性分析，得出 值为0.842，表明结直肠癌原发灶与肝转移灶 PIK3CA 高表达结果一致性较好，差异有显著性（P 0.001），见表 3。表 3结直肠癌原发灶和肝转移灶中 PIK3CA 高表达的一致性分析组织高表达低表达P高表达2020.842 0.001低表达08 2.5PIK3CA 表达与结直肠癌肝转移患者一般特征以及病理特征的相关性应用 Fisher 确切概率法分析，CRLM患者原发灶中PIK3CA表达与T分期相关，差异有显著性（P 0.05）；溃疡型结直肠癌的转移灶中 PIK3CA 明显高表达（P 0.01）；结直肠的不同分化程度的腺癌的原发灶及肝转移灶中，PIK3CA均显著高表达（P 0.001）；伴和不伴有淋巴结转移的结直肠腺癌的原发灶及肝转移灶中 PIK3CA 表达差异有显著性（P 0.05）。同其余临床资料、病理资料及肝转移发生时间（同时性或异时性）无明显相关性（P 0.05），见表 4。表 4PIK3CA 表达与结直肠癌肝转移患者一般特征以及病理特征的关系例（%）指标例数转移灶 PIK3CAP原发灶 PIK3CAP高表达低表达高表达低表达性别1.0000.709男1410（71.4）4（28.6）10（71.4）4（28.6）女1612（54.5）4（50.5）10（62.5）6（37.5）年龄0.4170.442 60 岁1613（81.3）3（18.8）12（75.0）4（25.0）60 岁149（64.3）5（35.7）8（57.1）6（42.9）肿瘤部位0.3840.690直肠106（60.0）4（40.0）6（60.0）4（40.0）结肠2016（80.0）4（20.0）14（70.0）6（30.0）分化程度 0.001 0.001低分化腺癌2020（100.0）0（0.0）19（95.0）1（5.0）中高分化腺癌102（20.0）8（80.0）1（5.0）9（95.0）T 分期0.1360.030（T1+T2）期31（33.3）2（66.7）0（0.0）3（100.0）（T3+T4）期2721（80，8）5（19.2）20（74.1）7（25.9）淋巴结转移0.0110.031无51（20.0）4（80，0）1（20.0）4（80.0）有2521（84.0）4（16.0）19（76.0）6（24.0）大体类型0.0030.431溃疡型2119（90.5）2（9.5）15（71.4）6（28.6）隆起型93（33.3）6（66.7）5（55.6）4（44.4）肝转移0.3911 同时性2215（68.2）7（31.8）15（68.2）7（31.8）异时性87（87.5）1（12.5）5（62.6）3（37.5）论著 573中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第5期3讨论PIK3CA 基因在细胞生命周期中作为一种癌基因存在，它主要定位于 3 号染色体长臂，包含 20 个外显子，在各个阶段对细胞进行调控，参与到如细胞增殖、分化、凋亡等多个环节。在生理状态下，该基因几乎处于沉默，但是在病理状况下，它可以被激活。根据全基因组泛癌分析，PIK3CA 突变在包括乳腺癌（30%40%）、结直肠腺癌（30%40%）、胰腺癌、胃腺癌、头部鳞状细胞癌等，多种肿瘤中发生了变化，包括种系和体细胞变体，影响 PIK3CA 基因组元件的类型改变为编码区突变、扩增癌基因7。本组不伴有肝转移的原发结直肠癌患者原发灶组织中 PIK3CA高表达率为与文献报道突变率接近。试验组和对照组两组间 PIK3CA 表达差异有显著性（P 0.01），考虑除晚期 PIK3CA 相应编码区突变导致癌基因扩增表达产物增加外，还可能与结肠原发灶的具体左右位置相关。有多个团队证实结肠左右侧原发灶的PIK3CA 突变存在差异，通过对转移性结直肠癌的基因组测序，左侧原发肿瘤中 WNT 信号富集，而右侧原发肿瘤中 RAS、PIK3CA 和转化生长因子 b 信号富集8-9。研究结果 PIK3CA 蛋白的表达水平与 T 分期、病理大体类型、肿瘤细胞分化程度、有无淋巴结转移（N 分期）相关，提示结直肠癌患者 PIK3CA 蛋白的高表达可能导致肿瘤恶性程度变高、侵袭性变强及肝转移倾向增加10。肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，许多患者在发现结直肠癌时就已经同步出现肝转移，或者异时性肝转移11，本组中PIK3CA 表达水平在同时性、异时性肝转移间差异无显著性。结直肠肝转移癌中 40%的结缔组织增生型的瘤体中有 PIK3CA 表达，PIK3CA 与血管生成有关，在内皮细胞迁移中是必不可少的12。本研究中肝转移灶 PIK3CA 的表达率高于原发灶，提示 PIK3CA突变参与晚期结直肠癌肝转移。基于对多个转移性结直肠癌中首个转移位点基因测序，提示 PIK3CA是主要突变之一12，本组试验经一致性 检验，有理由认为本组结直肠癌原发灶与肝转移灶中 PIK3CA表达一致性较好，与上述研究结论一致。KRAS 突变，PIK3CA 突变等是包括结直肠腺癌在内的多种癌症的常见起始突变，甚至可能在癌前进化中就发挥了首要作用13，早期检出癌症有望实现。如肝转移患者不接受任何治疗措施，中位生存期仅 6.9 个月，无法切除患者的 5 年生存率低于 5%，预后极差11。完全切除原发性结直肠癌和肝转移瘤可将 5 年生存率提高 40%57%，但大多数患者错过了手术机会，在过去的几十年里，随着手术技术和仪器的不断进步，新技术微创局部治疗策略(即热和微波消融技术)的发展，反复肝脏切除术越来越多地开展，以及新的全身治疗方案的引入，结直肠癌肝转移患者的总生存率有所提高14-15。切除被认为是结直肠肝转移瘤的唯一潜在治愈方法，为了提高切除后的生存率并提高切除率，围术期化疗已成为标准治疗，通常使用单克隆抗体16。转移性结直肠癌患者对抗表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）单克隆抗体治疗产生耐药与 KRAS和 PIK3CA 通路的各种突变有关，在与治疗耐药相关的突变中，有 PIK3CA 本身的突变，PIK3CA 突变确定为不良预后因素17-18。综上所述，我们仍然迫切需要探索 PIK3CA 作为结直肠癌及结直肠癌肝转移早期诊断、评估预后、评价疗效的标志物的客观依据。通过探讨 PIK3CA 与结直肠癌肝转移之间的相关性，其可能作为潜在的肿瘤标志物应用于临床工作中，对结直肠癌患者是否存在或发生肝转移进行提前预判，提高其检出率，进行早期干预治疗，延缓癌症进程，降低术后复发率及死亡率。但本研究仍存在以下局限：首先，纳入研究的病例数较少，而且后续随访资料不全未做生存曲线分析，其对结直肠癌患者尤其是结直肠癌肝转移患者预后的影响还需要多中心、大样本的临床观察；其次，免疫组织化学技术研究方法较为基础，有待下一步应用新一代测序技术等继续深入研究PIK3CA 的基因突变状态。因此，还需要更深入细致的研究进一步探讨 PIK3CA 在结直肠癌肝转移中的作用，为结直肠癌肝转移优化治疗方案、改善预后及疗效评价提供理论依据。参考文献：1 CAO W,CHEN H D,YU Y W,et al.Changing profi les of cancer burden worldwide and in China:a secondary analysis of the global cancer statistics 2020J.Chin Med J(Engl),2021,134(7):783-791.2 VOLINIA S,HILES I,ORMONDROYD E,et al.Molecular cloning,cDNA sequence,and chromosomal localization of the human phosphatidylinositol 3-kinase p110 alpha(PIK3CA)geneJ.Genomics,1994,24(3):472-477.3 VOUTSADAKIS I A.The landscape of PIK3CA mutations in colorectal cancerJ.Clin Colorectal Cancer,2021,20(3):201-215.4 CIARDIELLO F,CIARDIELLO D,MARTINI G,et al.Clinical management of metastatic colorectal cancer in the era of precision medicineJ.CA Cancer J Clin,2022,72(4):372-401.5 韩丹丹.C-met蛋白表达及KRAS,PIK3CA基因突变在结直肠癌原发灶和肝转移灶中的临床意义D.太原:山西医科大学,2017.6 郑文兰,陈欢欢,文晓敏,等.PIK3CA 蛋白表达与HPV 感染及宫颈癌的相关性研究J.贵阳中医学院学报,2018,40(5):23-26.574 论著 中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第5期7 ICGC/TCGA Pan-cancer Analysis of Whole Genomes Consortium.Pan-cancer analysis of whole genomesJ.Nature,2020,578(7793):8293.8 RONA Y,WALID K C,MARLA D L,et al.Clinical sequencing defi nes the genomic landscape of metastatic colorectal cancerJ.Cancer Cell,2018,33(1):125-136,e3.9 李鹤,赵瑞华,姜国忠等.二代测序法分析左、右半结肠癌分子特征J.河南医学研究,2019.28(8):1378-1381.10 KIM M J,CHANG G J,LIM H K,et al.Oncological impact of lateral lymph node dissection after preoperative chemoradiotherapy in patients with rectal cancerJ.Ann Surg Oncol,2020,27(9):3525-3533.11 中国医师协会外科医师分会,中华医学会外科学分会胃肠外科学组,中华医学会外科学分会结直肠外科学组,等.中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2023版)J.中华消化外科杂志,2023,22(1):1-28.12 WU J B,SARMIENTO A L,FISET P O,et al.Histologic features and genomic alterations of primary colorectal adenocarcinoma predict growth patterns of liver metastasisJ.World J Gastroenterol,2019,25(26):3408-3425.13 GERSTUNG M,JOLLY C,LESHCHINER I,et al.The evolutionary history of 2,658 cancersJ.Nature,2020,578(7793):122-128.14 HELLINGMAN T,DE SWART M E,HEYMANS M W,et al.Repeat hepatectomy justifi ed in patients with early recurrence of colorectal cancer liver metastases:A systematic review and meta-analysisJ.Cancer Epidemiol,2021(74):101977.15 LIM H K,KIM M J,PARK J W,et al.Outcomes of simultaneous laparoscopic,hybrid,and open resection in colorectal cancer with synchronous liver metastases:a propensity score-matched studyJ.Sci Rep,2022,12(1):8867.16 BRUNSELL T H,SVEEN A,BJRNBETH B A,et 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protein，CRP）的结果并分析。结果012周，A组和B组的HB、RBC、HCT呈上升趋势。在第6周时，A组的HB、RBC、HCT均高于B组的相应结果，但差异无显著性(P0.05）。在第12周时，A组的HB(112.3813.48)g/L、RBC(3.910.57)109/L、HCT（0.3620.044）分别高于B组的HB(101.9012.71)g/L、RBC(3.430.489)109/L、HCT（0.3270.039）；A组的SF(146.3876.87)g/L低于B组的SF(488.95149.33)g/L；A组的CRP4.70(5.01)mg/L低于B组的CRP14.00(20.64)mg/L，差异有显著性（P0.05）。结论罗沙司他改善铁达标MHD肾性贫血的效果优于RhuEPO联合静脉铁剂。与RhuEPO联合静脉铁剂的治疗方案相比，罗沙司他治疗铁达标MHD患者的肾性贫血无铁过载的风险及安全性更高。关键词：罗沙司他；重组人促红素；铁剂；维持性血液透析；肾性贫血 中图分类号：R459.5文献标识码：A文章编号：2095-8552（2023）05-0574-04doi:10.3969/j.issn.2095-8552.2023.05.017基金项目：重庆市永川区自然科学基金（Ycstc，2018nb0226）；重庆医科大学附属永川医院院内课题（YJLC201711）*通信作者，E-mail：Huyulin_慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是我国面临的重要健康问题，在我国成年人群中 CKD的患病率约为 10%。同时据相关资料显示 CKD 最常见的并发症包括肾性贫血1，我国 CKD 终末期维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者肾性贫血发生率在 90%以上2-3。因肾性贫血严重影响患者的生存质量、生存时间4。故对于 MHD 患者来说，肾性贫血的治疗十分重要。但目前临床有