零切迹自锁型融合器行颈椎前...融合术的术后早期并发症防治_郑圣安.pdf

临床医学研究与实践2023 年 3 月第 8 卷第 9 期Prevention and treatment of early postoperative complications of anterior cervicaldiscectomy and fusion with zero-notch self-locking fusion cageZHENG Shengan,ZHENG Fengyu*,GUO Yongsheng,HAN Jianhua,TIAN Xinzheng,QI Yongjian,ZHU Qingao,WANG Zongliang(Orthopedics Department,Beijing Royal Intergrative Medicine Hospital,Beijing 102209,China)ABSTRACT:Objective To explore the prevention and treatment of early postoperative complications of anterior cervicaldiscectomy and fusion(ACDF)with zero-notch self-locking fusion cage(ROI-CTMand MC+R).Methods A total of 112patients(22 cases of single segment,36 cases of double segments,46 cases of three segments and 8 cases of four segments)who underwent ACDF applied with zero-notch self-locking fusion cage(ROI-CTMand MC+R)in our hospital from October2016 to August 2022 were selected as the research objects.The incidence of early postoperative complications,clinicalcharacteristics,treatment measures and prognosis were analyzed.Results All 112 patients successfully completed ACDF;there were 3 cases of dysphagia,1 case of superior laryngeal nerve injury,2 cases of cerebrospinal fluid leakage,1 case ofnerve root injury,1 case of upper respiratory tract obstruction,and the total incidence of early postoperative complicationswas 7.14%(8/112).Conclusion Careful evaluation and strict preoperative preparation,familiarity with anterior cervicalanatomy and standardized operation,and perioperative fine management are the basis for reducing early complications ofanterior cervical surgery.The use of zero-notch self-locking fusion cage(ROI-CTMand MC+R)for ACDF has a low incidenceof early postoperative complications.When postoperative complications occur,timely detection,diagnosis,intervention andreasonable treatment can avoid serious consequences.KEYWORDS:anterior cervical discectomy and fusion;zero-notch self-locking fusion cage(ROI-CTMand MC+R);earlypostoperative complication零切迹自锁型融合器行颈椎前路椎间盘切除融合术的术后早期并发症防治郑圣安，郑丰裕*，郭永生，韩建华，田新征，齐永建，朱庆翱，王宗亮（北京王府中西医结合医院骨科，北京，102209）摘要：目的 探究应用零切迹自锁型融合器（ROI-CTM和 MC+R）行颈椎前路椎间盘切除融合术（ACDF）的术后早期并发症防治。方法 选取 2016 年 10 月至 2022 年 8 月于我院应用零切迹自锁型融合器（ROI-CTM和 MC+R）行 ACDF 治疗的112 例患者（单节段 22 例，双节段 36 例，三节段 46 例，四节段 8 例）作为研究对象。分析患者术后早期并发症发生情况、临床特点、处理措施及预后。结果 112 例患者均顺利完成 ACDF；患者发生吞咽困难 3 例，喉上神经损伤 1 例，脑脊液漏 2 例，神经根损伤 1 例，上呼吸道梗阻 1 例，术后早期并发症总发生率为 7.14（8/112）。结论 认真细致地评估及严格的术前准备、熟悉颈前路解剖及规范操作、围术期精细化管理，是减少颈椎前路手术早期并发症的基础，应用零切迹自锁型融合器（ROI-CTM和 MC+R）行 ACDF 手术，患者术后早期并发症发生率较低。当出现术后并发症时，及时发现、及时诊断、及时干预、合理处置多可避免严重后果。关键词：颈椎前路椎间盘切除融合术；零切迹自锁型融合器（ROI-CTM和 MC+R）；术后早期并发症中图分类号：R619文献标志码：A文章编号：2096-1413(2023)09-0034-04DOI:10.19347/ki.2096-1413.202309010作者简介：郑圣安（1985），男，主治医师。研究方向：脊柱微创技术，颈椎病临床与基础研究。*通讯作者：郑丰裕，E-mail:.临床医学颈椎前路手术是目前治疗颈椎退变、外伤、炎性反应、肿瘤等重要疾病的主流术式。由于颈椎前路解剖位置复杂且毗邻重要器官（气管、食管、甲状腺、颈动脉鞘内血管、迷走神经等），术后早期并发症如吞咽困难、食管、气管损伤、喉上或喉返神经损伤、颈部血肿、脑脊液漏、内植物失败等报道屡见不鲜，应当引起临床高度重视1-2。目前文献在报道颈椎前路术后并发症时，多为多病种、多术式、多种内固定、多种融合材料一并研究，精准性偏低。我院自 2014 年开始采用零切迹椎间融合器行颈椎前路椎间盘切除融合术（anterior cervical discectomy and fusion,ACDF），先期应用于单、双节段颈椎疾患，临床疗效满意，后逐渐应用于长节段病例。目前关于单纯应用零切迹自锁型融合器（ROI-CTM和 MC+R）行 ACDF 治疗效果及术后早期并发症的报道偏少。基于此，本研究选取 2016 年 10 月至 2022 年 8 月于我院应用零切迹自锁型融合器行 ACDF 治疗的 112 例患者作为研究对象，统计分析早期手术相关并发症发生率、临床特点、处理措施，探讨相关防治策略，现将具体内容报道如下。34-临床医学研究与实践2023 年 3 月第 8 卷第 9 期1 资料与方法1.1 一般资料选取 2016 年 10 月至 2022 年 8 月于我院应用零切迹自锁型融合器行 ACDF 治疗的 112 例患者作为研究对象。其中男 58 例，女 54 例；平均年龄（73.3613.57）岁；疾病类型为颈椎病 88 例，脊髓损伤 24 例；手术节段：单节段 22例，双节段 36 例，三节段 46 例，四节段 8 例；合并基础疾病 50 例，吸烟史 25 例，骨质疏松症 22 例；病程 2 d 至 3年，患者伴有不同程度的肢体麻痛无力、双手精细动作障碍、行走不稳、躯体束带感、二便障碍等，影像资料同临床表现一致，ACDF 适应证明确，均进行全身麻醉。1.2 纳入及排除标准纳入标准：根据临床表现及影像学检查确诊为颈椎病、无骨折脱位型颈脊髓损伤，经保守治疗无效；神经根受压或脊髓受压（脊髓腹侧为主），致压物以突出椎间盘、局限性椎体后缘增生骨赘、局限于椎间隙水平的骨化性后纵韧带结构为主；采用 ROI-CTM融合器或 MC+R融合器行 ACDF 治疗。排除标准：发育性颈椎管狭窄、连续后纵韧带骨化、连续黄韧带肥厚或骨化，行颈前路椎体次全切除减压融合术（anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF）或后路椎板切除术、椎管成形术；脊柱感染、脊柱肿瘤、先天或创伤后颈椎畸形、代谢性骨病、强直性脊柱炎、类风湿关节炎累及颈椎；既往接受过颈部手术或颈椎翻修。1.3 方法术前给予常规病情宣教、气管推移训练，老年肺功能储备较差者进行吹气球训练。术中取仰卧位，肩下垫枕，颈部略后仰，常规安装颅骨牵引以保持头颈部处于中立位。ACDF 步骤：根据手术节段及颈前体表标志，定位标记；取颈前左侧横切口，长 56 cm，充分游离颈阔肌及皮下浅、深筋膜层，于胸锁乳突肌内侧缘，经颈血管鞘和内脏鞘间分离，直达椎前筋膜，自内向外于颈长肌下方牵开，显露手术责任椎间隙，C 型臂 X 线透视确定后用 Caspar 撑开器稍微撑开病变间隙，用尖刀切开纤维环，切除病变间盘，磨钻磨除软骨终板至骨性终板，根据病变情况减压至显露硬膜囊和双侧神经根管，减压完成后，根据术前颈椎不稳定及骨质疏松程度、颈椎疾患类型、术中终板，尤其是上终板骨质等因素进行融合器选择及置入，融合器内填充同种异体骨。其中应用 ROI-CTM88 例，应用 MC+R24 例。C 型臂 X 线透视确认融合器位置良好后安装嵌片锁定至相邻椎体；相同操作处理其他责任椎间隙，术后常规留置引流管，缝合颈阔肌，关闭切口，颈托固定 812 周。分析患者术后早期并发症发生情况、临床特点、处理措施及预后。1.4 统计学方法采用 SPSS21.0 统计学软件处理数据，计数资料用 n/表示，计量资料用x?s 表示。2 结果2.1 患者术后早期并发症发生情况分析112 例患者均顺利完成 ACDF；患者术后早期发生吞咽困难 3 例，喉上神经损伤 1 例，脑脊液漏 2 例，神经根损伤 1 例，上呼吸道梗阻 1 例，术后早期并发症总发生率为7.14（8/112）。2.2 各种并发症的临床特点、处理措施及预后分析2.2.1 吞咽困难 3 例。依据 Bazaz-Yoo 吞咽困难分级3将吞咽困难患者分为中度 2 例，重度 1 例。病例 1：男，64 岁，脊髓型颈椎病，手术节段 C57；术后吞咽困难、进食不畅，咽喉部疼痛，进食固态食物时偶有加重，诊断为中度吞咽困难；予以雾化、脱水消肿、鼻饲饮食、吞咽训练、过渡饮食等对症治疗、干预 4 周后症状明显减轻，2 月时痊愈。病例 2：女，79 岁，脊髓型颈椎病，手术节段 C35；术后第一次进食时出现吞咽困难、进食哽咽感，诊断为中度吞咽困难；予以雾化、脱水消肿治疗，留置鼻胃管，4 周时移除鼻胃管，经饮食过渡及进食训练，6 周症状完全消失。病例 3：男，82 岁，脊髓型颈椎病，手术节段 C37；术后咽喉疼痛、进食不畅，固体食物明显，诊断为重度吞咽困难；予以注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（厂家：Pfizer Manufacturing Belgium NV；注册证号：H20080284；规格：40 mg）80 mg，静脉滴注，1 次/d，共计 5 d；行鼻饲饮食、吞咽训练等对症处置，8 周痊愈，无慢性吞咽困难。2.2.2 喉上神经损伤 1 例。患者男，78 岁，混合型颈椎病（脊髓压迫为主），手术节段 C37；术后饮水呛咳，予激素、脱水、营养神经、鼻饲管留置等对症治疗，饮食指导黏稠糊状流食，2 周症状渐改善，8 周随访时恢复。2.2.3 脑脊液漏 2 例。病例 1：男，69 岁，无骨折脱位型颈脊髓损伤、创伤性颈椎间盘突出症，手术节段 C36；术中见后纵韧带淤血、撕裂，硬脊膜损伤，因裂口较小，无法直接缝合，术中予明胶海绵覆盖，术后予头低脚高位，间断负压引流、抗感染治疗，6 d 拔管，愈合良好。病例 2：男，66 岁，脊髓型颈椎病合并局灶性后纵韧带骨化，手术节段 C57；切除后纵韧带时因其粘连致撕裂硬脊膜，直视下筋膜脂肪组织原位缝合，术后处置同上，1 周后痊愈；随访无头晕、头痛及颈前包块。2.2.4 神经根损伤 1 例。患者男，55 岁，神经根型颈椎病，手术节段 C46；术后左前臂外侧感觉异常，左拇背伸肌力较术前明显下降，考虑 C6神经根损伤，予激素、脱水、营养神经等药物，辅助中频电疗及针灸疗法，8 周肌力恢复至级，3 月随访时基本痊愈。2.2.5 上呼吸道梗阻 1 例。患者男，72 岁，颈椎病（脊髓型），吸烟史 40 年，手术节段 C47；术后 3 h 出现急性呼吸窘迫、窒息，紧急气管插管失败后行床旁气管切开术，经积极救治，复苏成功，后转 ICU 继续高级生命支持治疗，2 周出院35-临床医学研究与实践2023 年 3 月第 8 卷第 9 期时心跳、自主呼吸虽已恢复，但仍处于昏迷状态，出院后2 周因“肺部感染、多脏器功能衰竭”死亡。3 讨论ACDF 自从 1958 年被 Cloward 等4报道以来，因其能直接对脊髓腹侧减压，恢复颈椎曲度及椎间隙高度，重建颈椎稳定，被用来治疗包括退变、创伤、畸形、肿瘤等颈椎疾患，疗效确切，逐渐发展为颈椎外科的经典术式。然而颈椎前方局部解剖复杂，存在诸多重要组织结构，选择此术式时，术者应充分预估可能会发生的各种风险。早期手术相关并发症是指包括入路选择、术野显露、减压融合、内植物置入等操作所造成的并发症，如颈部血肿、吞咽困难、食管、气管损伤，喉上/喉返神经损伤、脑脊液漏、脊髓及神经损伤、交感神经损伤、内固定移位失败等，发生率为11.65%27.1%2，5。临床报道零切迹自锁型融合器行短节段 ACDF手术，可减少术后早期并发症6，本组采用零切迹自锁型椎间融合器（ROI-CTM和 MC+R）行长、短节段 ACDF 手术共112 例，术后出现早期手术相关发生症 8 例。下面就各并发症分别进行讨论。3.1 吞咽困难吞咽困难指进食时出现的吞咽功能障碍或哽咽感、异物感、烧灼感等吞咽不适感7，发生率为 0.8%80%8。笔者统计的吞咽困难为术后 1 周时仍存在以上症状者。女性、年龄65 岁、吸烟、手术节段、手术时间、术后软组织水肿、局部血肿形成、气管导管套囊压力、内植物、C27Cobb角矫正过大等是发生术后吞咽困难的危险因素9-10。较多学者尝试从内植物的改进方面来降低吞咽困难发生。Lee等11报道显示，吞咽困难的发生率会随着钢板变薄而下降。Fogel 等12报道了 31 例采用颈椎前路钢板固定手术的患者，术后出现严重的进展性吞咽困难，再次手术取出钢板及松解软组织粘连后吞咽困难症状缓解。本研究病例存在年龄普遍偏大，颈短粗者较多，合并不同程度的慢性咽喉炎、吸烟史、手术节段长等该并发症的多项危险因素。术者采用零切迹自锁型融合器，该型融合器由融合器和固定嵌片组成，固定嵌片通过融合器嵌插入融合节段相邻椎体，形成即刻稳定性，当嵌片完全植入时与融合器和椎体前缘相平，嵌片自锁装置，无需钛板固定、螺钉钻孔等步骤，具有更小的手术暴露范围，可减少椎前软组织及神经激惹，简化手术操作，节约手术时间，减少手术出血量，因不同于以往食管后方需容纳前置固定钛板，理论上降低了远期吞咽困难、食管瘘发生风险。本组术后发生吞咽困难3例，发生率 2.68%，明显低于既往颈前路使用钛板固定时相关文献报道6，9，可能归因于本研究控制了手术方式和内植物两个关键因素。尽管存在多种因素可能增加吞咽困难发生风险，但若给予术前戒烟 2 周、良好控制基础疾病、气管推移训练；术中颈前筋膜充分剥离，拉钩间歇牵拉、利用颈长肌保护食管、避免过度撑开椎间隙及过度追求颈椎前凸改善，同时采用零切迹自锁型融合器，可完成包括长节段在内的椎间隙处理，进而控制早期吞咽困难发生率。3.2 脑脊液漏脑脊液漏发生率在 0.4%8.7%，危险因素包括后纵韧带骨化、翻修手术等13，脑脊液漏发生时可有头晕、头痛、恶心、视觉障碍等低颅压症状，处理不当可引起假性脊膜膨出、脑膜炎等。处理方法包括：术中采用纤维蛋白胶、人工硬膜、明胶海绵、肌肉或筋膜脂肪片等封闭漏口；对于一期修补无效或术后新发脑脊液漏可采用腰大池引流、切口-腹腔引流术、脑室造瘘术等方法14，同时加强术后护理，严格佩戴颈托、加强术区换药、引流管管理，避免管路扭曲、折叠、脱落，告知脑脊液漏患者尽量避免剧烈咳嗽、打喷嚏、大声谈笑、用力排便等动作。本研究发生脑脊液漏2 例，发生率略低于既往报道13。经验和体会：术前评估脊髓压迫程度、致压物性质、明确减压范围；术中切除后纵韧带及分离硬脊膜时需谨慎剥离、对于有粘连的颈椎后纵韧带骨化症（ossification of the posterior longitudinal ligament,OPLL）患者，无需刻意彻底切除；使用双极电凝对硬脊膜处出血点止血，可避免热损伤。3.3 喉上、喉返神经损伤Dimopoulos 等15和 Gokaslan 等16报道显示，颈前路喉上、喉返神经损伤率分别为 2.3和 2.9%。C34及以上节段手术易损伤喉上神经。本研究喉上神经损伤 1 例，发生率为 0.89，同既往报道相似17。该患者术后饮水呛咳，考虑处理 C34椎间隙时，因切口偏移致软组织牵拉激惹喉上神经黏膜。经验和体会：术前根据颈前体表标志，定位规划切口位置，可避免偏移；熟悉上述神经解剖走形，辨清解剖结构，避免盲目钳夹或切断组织，拉钩间歇牵拉，减少组织水肿；在处理 C4以上水平时，需进行充分纵向筋膜剥离，避免误伤喉上神经及舌下神经；本研究采用零切迹自锁型融合器，无需过长切口，56 cm 切口可完成 C34节段手术显露，可降低软组织牵拉及神经激惹风险。3.4 神经根损伤神经根损伤多由于患者体位摆放、手术操作不当，止血不彻底，椎间隙过撑等引起。本研究发生神经根损伤 1 例，发生率为 0.89。术后出现 C6神经根损害表现，考虑为电刀或磨钻使用时热损伤所致。给予积极处理后痊愈。本并发症虽在临床较为少见，但仍需格外关注。经验和体会：术中体位摆放合理，手术操作精细化，可避免神经夹断或烧灼；止血彻底，避免血肿形成造成神经压迫；合理控制椎间隙撑开高度，多可避免医源性神经损伤发生风险；有条件者可辅助显微外科技术操作，亦可降低该类并发症发生风险18-19。3.5 呼吸道梗阻呼吸道梗阻是指需要紧急插管或气管切开的呼吸道急性并发症，表现为进展性或急性突发的呼吸窘迫，可引起窒息，严重者致死20，其为颈椎术后最严重、最危急的并发症之一，由此引发的术后再插管率约为 1.81%21。呼吸道36-临床医学研究与实践2023 年 3 月第 8 卷第 9 期梗阻发生相关性因素包括全麻插管刺激、气道黏膜水肿、痰液阻塞、神经损伤、血肿压迫、喉头水肿、气道痉挛、呕吐误吸等。林凤珠22报道了接受颈椎前路手术的 458 例患者，术后发生急性呼吸道梗阻 7 例，发生率为 1.53%，其中颈椎外伤 2 例、退变 3 例、肿瘤 1 例、炎性反应 1 例；上颈椎组发生急性呼吸道梗阻 5 例，下颈椎组发生 2 例，提示上颈椎手术较下颈椎手术更易发生呼吸道梗阻；究其原因可能同上颈椎手术部位更深、解剖更复杂，术中暴露更困难，术中对气管的牵拉更明显且更严重，呼吸中枢损伤风险可能性更大，引流不畅等因素相关。本研究发生上呼吸道梗阻 1 例，手术节段 C47，全麻术后 3 h 突发呼吸窘迫、窒息，心电监护提示血氧饱和度明显降低、心动过速，随即昏迷，给予电动吸痰，简易呼吸器辅助呼吸，紧急床边气管插管失败后行气管切开术，复苏抢救成功后转 ICU 治疗，后终因“肺部感染、多脏器功能衰竭”死亡。经多学科讨论考虑为急性重度喉头水肿、气道痉挛。敖江宁23报道了 756 例全麻手术患者，其中 8 例术后并发喉痉挛致上呼吸道梗阻。颈椎术后喉痉挛多发生在回病房数小时内，病因不明确，病情凶险，临床可见致死病例报道24-25。本研究患者长期吸烟致呼吸储备较差，术前戒烟未满 2 周，术中气管插管不可避免对咽喉部及呼吸道黏膜造成损伤、术野暴露、全麻术后咳嗽反射未完全恢复、咳痰无力、吸痰管刺激等多因素或为此病例发生喉头水肿、气道痉挛之诱因。上呼吸道梗阻重在于预防，需加深对上呼吸道梗阻认识，术前风险评估体系的构建有助于早期识别高风险人群，降低呼吸道梗阻发生率2627。麻醉复苏期要严格掌握拔管指征，术后加强呼吸道护理，严格掌握吸痰指征，床旁常备气管切开包和吸痰器。李凌云等28运用失效模式和效应分析（FailureMode and Effects Analysis,FMEA）对颈椎前路术后患者可能发生呼吸道梗阻的失效模式进行前瞻性分析、评估，通过总结呼吸道梗阻的高危因素和高危护理流程，制定预防和改进措施等一系列方法，在防范风险、降低呼吸道梗阻发生率方面取得了显著成效。综上所述，认真细致的评估及严格的术前准备、熟悉颈前路解剖及规范操作、围术期精细化管理，是减少颈椎前路手术早期并发症的基础，应用零切迹自锁型椎间融合器（ROI-CTM和 MC+R）行 ACDF 治疗，置入简单，患者术后早期并发症发生率较低。当出现术后并发症时，及时发现、及时诊断、及时干预、合理处置多可避免严重后果。参考文献：1 叶程,许晨辉,朱奇,等.颈前路椎间盘切除植骨融合术后相关并发症研究进展J.中国骨与关节杂志,2021,10(4):269-274.2 杨英果,戈兵,王亮,等.颈前路手术早期并发症分析J.临床骨科杂志,2014,17(6):639-641.3 BAZAZ R,LEE MJ,YOO JU.Incidence of dysphagia after anteriorcervical spine surgeryJ.Spine,2002,27(22):2453-2458.4 CLOWARD RB.The anterior approach for removal of ruptured cervical disksJ.J Neurosurg,1958,15(6):602-617.5 程俊杰,李璐兵,谢江,等.颈椎前路手术早期并发症危险因素分析J.中国骨与关节损伤杂志,2016,31(3):225-227.6 林涌鹏,李永津,赵帅,等.零切迹自稳型颈椎融合器治疗双节段脊髓型颈椎病的中期临床疗效J.脊柱外科杂志,2017,15(4):206-210.7 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