老年人居家护理服务质量评价工具研究进展_张怡.pdf

在中国老龄化加剧的背景下，我国护理发展计划(2016-2020 年)指出，卫生健康系统需要更高质量的医疗水平,通过不断更新老年人居家护理服务项目的体系，提供更详细的老年人家庭护理，从而一步一步地满足老年人医疗服务的需求。目前大多数老年人患有慢性疾病，特别是某些残疾或不能自给自足的老年人，他们的居家护理需求高于其他群体的平均水平。迅速发展老年人居家护理服务是积极应对我国人口老龄化的一个重要措施，有助于提高老年人的健康状态和生存质量。居家护理服务,是综合卫生服务系统的一部分,主要是用于为一些特定类型的病人提供的医疗服务,他们的目标是维持和促进病人康复以及减少这种疾病所造成的并发症或残疾。随着人口老龄化、慢性病的流行和医院治疗的成本的增加，居家护理对于老年人的健康保障将变得越来越重要。一项全面和科学提供上门服务的质量评价工具是服务质量的重要保证，也可以保障老年人居家护理安全以及上门护理人员的权利和利益。由于美国和欧洲的经济和社会发展相对迅速，老年人的家庭护理服务发展得相对迅速和发达。在我国，居家护理服务仍处于起步阶段，我们还没有一个全面的居家护理服务质量评价制度，急需借鉴其他的优秀经验为我国老年人居家护理服务质量评价提供参考。一、理论基础1.结构-过程-结果三维质量理论三维质量理论是由美国学者 Avedis Donabedian 于1966 年开发的，该模型结构是“结构-过程-结果”，可以用来评价卫生健康系统质量的整体情况。该理论的主要评估对象为工作人员、基础设备和环境。这一过程是根据技术或工作标准和规定进行的一系列活动的行为，其结果与患者的身心健康有关。近年来随着整体学科的快速发展，大数据时代的到来使得该理论也进入黄金发展阶段,国家把改革的重点集中在居家护理服务质量的评价指标的研究,不仅集中于服务对象的主观感受,也强调家庭援助有效性评价指标。2.服务质量模型服务质量模型是一种新的质量评估体系，它是在 20世纪 80 年代末由美国市场营销学家帕拉休拉曼(A.Para-suraman)等学者依据全面质量管理理论在服务行业中提出的一种新的服务质量评价体系，其核心是服务主体如何看待实际接收的服务与预期的服务水平之间的差距。3.层次分析法层次分析法是一种整体分析的方法，它依据对数据的定性和定量分析来推断数据的权重。它主要是基于系统之间相互关联的水平和制度的组成部分,并赋予它们通过建立数学模型来计算权重,并随着时间的推移,根据制度的等级指标和分类来提出相应的权重顺序，然后根据顺序的先后提出对应的决策办法。二、国外老年人居家护理评估工具自 20 世纪 90 年代末以来，经济发达国家开始优先考收稿日期：2022-07-02作者简介：张怡（1997），女，湖北孝感人，长江大学医学部硕士在读，华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院，初级护士，研究方向:内科护理。付阿丹（1975），女，湖北武汉人，硕士，华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院，主任护师，研究方向:内科护理、护理管理。老年人居家护理服务质量评价工具研究进展张怡1,2付阿丹2（1.长江大学医学部，湖北 荆州 434023；2.华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院，湖北 武汉 430014）摘要：本文主要阐述国内外有关老年人延续性居家护理服务，以及整体服务质量的评价方法。通过观察延续性护理服务的主要评价指标的差异，来从不同的方面综述老年人居家护理服务质量评价的研究现状，通过借鉴其他优秀的经验，促进我国老年人居家护理评价的发展。关键词：居家护理服务；老年人；质量评价；综述中图分类号：R248文献标识码：A文章编号：1008-7508（2022）06-0134-03Journal of Jilin Radio and TV University NO.6,2022（Total No.240）吉林广播电视大学学报2022 年第 6 期（总第 240 期）老年服务研究134虑在家照顾病人，在多学科理论的指导下，发展了一种更复杂更成熟的居家照顾模式。美国居家护理模式是先评估老年人的生理和心理康复、前期给予紧急援助和长期援助,后期通过个案管理、家庭护理、心理护理、预防保健和健康的维护及管理来提高老年人居家护理服务质量；德国一直十分重视老年人的照顾，医务人员视老年人的需求和强度提供保健和医疗服务，包括老年人的健康需求评估和执行积极的健康教育和健康促进服务；澳大利亚有一个相对发达的家庭护理评估系统，在这个系统下，一个老年人居家健康检查小组(ACAT)成立了，任务是对需要照顾的老年人进行综合评估，并收取医疗费用。老年家庭护理服务小组专门从事高级临床护理，为慢性病患者提供更广泛的服务。海外发达国家关于家庭护理质量的研究特点是开展时间早，研究时间长，并建立了更灵敏的评价机制及评价工具。1.OASIS 效果评估量表OASIS 评估量表主要是一个辅助决策的工具，它通过收集病人的生活环境状况、健康状况和身体功能状况等方面的资料整理综合后协助医护人员选择更优的服务方案，最终达到降低自身保健费用的目标。然而，该工具的弱点在于，它侧重于质量绩效评估，而没有充分注意护理评估过程、护理计划等的质量。目前居家护理质量评价量表已经更新 3 个版本，版本之间的升级和取消都是根据临床医护人员在实施过程中发现的问题和患者护理需求的更新来调整的，每一个版本的出现都在一定程度上提高了指标敏感性并增加了量表的普适性。2.RAI 居民评估工具RAI 的居民评估工具评估过程分为两个阶段，前期通过互联网大数据等信息化来全面获取患者的信息，包含患者日常生活习惯、身体健康体检、社会环境等，综合所有信息建立立体的人物健康网络，后期就是在患者健康信息化建立后，评估针对反馈的健康问题进行护理过程中可能会出现的护理风险问题，做好相应的预防措施及应急措施，最终针对患者的个体化护理问题进行专项服务后，确立了22 个社区照顾老年人或残疾人士的风险评估计划评价指标。RAI 居民评估工具旨在提高社区照顾老年人居家护理的质量控制水平，从而提高家居照顾服务的质量，进一步降低居家护理服务的医疗成本。3.基于 MDS-HC 最小数据集居家护理质量指标该护理质量初级指标是居家护理过程、结果护理质量，在此指标下又纳入了专项护理规划、准入原则和效果测量等小维度，也纳入患者主观感受、再住院率、营养状况等 22 个更为具体的评价指标。4.居家护理质量指标2004 年来自美国、日本和加拿大的研究人员联合开发了一种评估上门医疗服务质量评价的工具,称为 HCQI,主要使用的对象是服务的接受者、援助机构、监管机构和政策制定者。除了身体健康指标，如常规疼痛、体重减轻、跌倒、脱水、受伤、住院率等，该工具还包括心理健康指标，如消极情绪、忽视/虐待，整体体系包含 22 个评价指标，而该体系被认为是第一代基于最低限度数据集的家庭护理评估。5.居家护理第二代质量指标2013 年有学者研发出了居家护理第二代质量指标，调整后的指标包括功能指标、临床指标、社会指标、使用指标 4 个部分。包括家庭护理过程和结果护理质量 2 个主要维度，共有 23 个评价指标，主要通过 ADLIADL 评价患者躯体功能的情况；通过大小便是否失禁，体重有无减轻等确定患者的护理级别；通过满意度、再入院率来评价整体的服务质量。改进的质量指标对之前的一些质量指标进行了提炼、总结和更新，更适合家庭环境的测量。6.居家护理质量评价指标体系学者 Arai 在 2005 年通过研究后开创了日本本土化的居家护理质量评价指标体系，包括家庭健康、护士、输入3 项一级指标，识别、麻痹、视觉与听觉等 41 项二级指标，通过该体系来规范居家上门服务的流程，提高居家护理服务需求者的生活质量和满意度。三、国内老年人延续性护理的质量评价体系目前，中国处于一个快速老龄化的进程中，独有的核心家庭模式使得三口之家需要赡养的老年人不断增多，老年人对老年护理服务的需求量也在逐年上涨。大多数老年人的就医地点在医院，但对于一些失能或孤寡老年人来说就医极为困难，他们倾向于居家护理。居家护理质量保障的关键点会因为场所的更改有所变化，因此针对居家护理这一特定的服务需要一个成熟的质量评估参考体系。伴随健康中国规划的提出，老年慢病患者的护理服务需求急剧增加。国内有研究显示，通过加大对老年人的慢病管理，简单来说通过健康指导可以提高老年人的疾病知识知晓率，知道在日常生活中应当如何进行恰当的饮食和运动从而形成一个好的生活习惯，在健康素养提高以及健康生活方式的共同作用下可提高老年人治疗的依从性和生活质量，最终来协助老年患者慢性病的自我健康管理。目前经济较发达区域已经开展了居家护理服务的信息管理系统，实现了居家护理服务中心与患者联系在一起的一体化服务。1.基于 SPO 理论构建三级医院延续性护理服务质量评价指标体系国内一些学者在研究目前为居家患者提供延续性的内容和服务效果以及患者需求的前提下，以“结构-过程-结果”模式为理论基础,通过循证、半结构访谈等方式建立了三级医院护理延续性指标来客观评价服务质量评价制度和改进服务质量,延续性护理质量评价通过结构、过张 怡 付阿丹老年人居家护理服务质量评价工具研究进展老年服务研究135程、结果 3 个分系统来完成,在 3 大系统下又划分 10 个二级指标，如护理服务准入制度、物品及设备、满意度评价等，最终在 10 个二级指标下又具体划分为健康宣教、院内外多学科团队协作、服务项目内容等 41 项三级指标。学者任倩在深入了解患者当前的护理服务需求后，通过国内外文献查阅、专项访谈和专家函询，确定了基层医院慢性病延续性护理服务质量评价指标体系。2.基于 SERVPERF 理论构建“互联网+”质量评价指标体系我国非常重视促进广大普通民众获得更多更便利的医疗服务，积极制定相关政策来鼓励研究基于新技术和新成就、护士驱动和基于互联网的创新医疗服务模式来针对不同的患者需求给与不同级别的“互联网+”护理服务。在现有的研究中，大多数研究人员都是基于质量评估系统即服务提供者的角度来设计服务的内容和质量反馈方式，缺乏适用性和科学性。服务质量模式的评估角度是从服务接受者这一角色来评估“互联网+”服务的质量，因此通过该理论来评估社区老年人的服务质量，是对居家护理服务的进一步发展和尝试。王雪瑞等学者通过组建研究小组，在文献回顾、半结构式访谈、专家函询等研究方法建立了南京市鼓楼医院护理服务的质量评价指标体系，完整的体系包含专用的信息化平台、专用的办公场所、专业的服务团队等 18 项二级指标，开展的服务项目有专人负责，服务人员数量有保障、提供服务的人员具备熟练的专业知识与操作技能、有服务人员职业安全保障措施和完善的质量管理体系，体现质量持续改进等 84 项三级指标。四、讨论1.加快完善老年人居家护理的法律法规西方发达国家的老龄化进程较快，不同的国家基于本国的国情针对老年人的居家护理服务也是有不同的应对方式，综合后发现最基本的一个地方在于它们有一个完整的法律法规体系或者老年护理体系来处理老龄化过程中出现的一系列问题，这也是我们国家急需学习和借鉴的地方。因为目前我国老年人居家护理服务项目还处于一个政府号召、医院试点推广的过程中，在居家护理服务法律制定方面还比较薄弱，没有做到针对服务对象的特性来提供相对应的特色服务及保障，因此建议从国家法律层面以及医疗机构的相关制度层面进行规定，给予规范的文件指导来更好地为老年人提供特色的居家护理服务。2.形成统一的老年人居家护理服务质量评价指标体系目前很多学者构建了相关的居家护理服务质量评价体系，但是很多已经建立的质量评价体系并没有在临床上进行实证研究来验证体系的科学性、合理性。同时我国各地区的老年人居家护理服务发展程度并不一致，老年人居家护理服务水平呈现复杂性、差异性，因此建议应该在全国医疗机构或社区机构层面上来形成统一协调的老年人居家护理质量评价指标体系，针对居家护理项目不同的护理对象有不同的质量评价标准，这样会更加有利于老年人居家护理服务的开展。3.社会保障的持续更新目前各大医疗机构及社区医院所提供的的居家护理服务没有一个统一的收费标准，对于不同的项目、不同的距离费用都不同。同时居家护理服务的费用为患者自费，对于一些已经退休且失能的老年人来说费用相对较高，因此希望在今后的医疗过程中，政府或相关部门能够将部分或全部的居家护理服务项目纳入医保体系当中，更好地提高老年人的生活质量。五、小结通过文献综述发现，我国现阶段老年人居家护理服务整体还处于一个摸着石头过河的阶段，没有专业的质量评价指标体系，因此对于居家护理服务的整体质量还未能进行有效的追踪监督和控制。很多质量评价指标体系的构建基于半结构式访谈、德尔菲法等方法，在构建过程中容易受到专家或研究者本人的主观影响，同时对于很多指标体系的构建没有真正进行临床转化，不能确定该体系的临床实用性。因此，在今后的研究中希望能在国内根据政府政策的引导来更好地构建适合的居家护理服务质量评价指标体系，并能通过量化的方式进行后期的跟踪与调查，最大化地提高基层医院到三甲医院居家护理服务的质量，更好地为人民群众的身体健康服务。参考文献1周荔,陈愔,宦群.居家护理国内外现状与研究进展J.齐鲁护理杂志,2016,22(19).2余天佐,韩映雄.SERVQUAL 在高等教育服务质量评价中的应用研究述评J.现代大学教育,2010，(6).3田军香,孙雪影,赵孟淑.国外居家护理服务的研究进展及启示J.中华护理杂志,2019,54(04).4陈璐,王芳,张泱.国内外延续护理服务质量评鉴体系研究进展J.护理学报,2018,25(11).5 汤先萍,孟宪梅,周兰姝,等.国外居家护理质量评价指标的研究进展及启示J.中华护理杂志,2016,51(4).6 杨彦玲,张红丽,郑慧瑛,等.基于微信平台对重症肌无力出院患者行延续护理的效果研究J.中国实用护理杂志,2017,33(z1).7贾洪波,李继红.日本长期护理保险制度中的家庭支持政策研究J.保险理论与实践,2021,(04).8陈璐,奚兴,Janet Sit.三级医院延续性护理服务质量评价指标体系的构建J.护理学杂志,2015,30(10).9牟娉婷.社区居家养老服务质量评价指标体系研究D.大连：大连理工大学,2014.张 怡 付阿丹老年人居家护理服务质量评价工具研究进展老年服务研究136