处方点评管理核心制度.docx

处方点评管理制度

第一章 总 则

第一条 为规范我院处方点评工作，提升处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，依据《药品管理法》《执业医师法》《医疗机构管理条例》《处方管理措施》等相关法律、法规、规章，制订本制度。
第二条 处方点评是依据相关法规、技术规范，对处方书写规范性及药品临床使用适宜性（用药适应症、药品选择、给药路径、使用方法用量、药品相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发觉存在或潜在问题，制订并实施干预和改善方法，促进临床药品合理应用过程。
第三条 处方点评是医院连续医疗质量改善和药品临床应用管理关键组成部分，是提升临床药品诊疗学水平关键手段。医院开展处方点评工作，并在实践工作中不停完善。
第四条 医院加强处方质量和药品临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、查对和用药交待等相关要求；定时对医务人员进行合理用药知识培训和教育；制订并落实连续质量改善方法。

第二章 组织管理

第五条 医院处方点评工作在医院药事管理和药品诊疗学组和医疗质量管理领导小组领导下，由医院医务科和药剂科共同组织实施。
第六条 医院在药事管理和药品诊疗学组下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科教授组成“处方点评领导（教授）小组”和“处方点评工作小组”，为处方点评工作提供专业技术咨询。 “处方点评领导（教授）小组”和“处方点评工作小组”，组员应由以下科室组员组成。
一、处方点评领导（教授）小组组员：
组长：主管院长
副组长：医务科主任、药剂科主任
组员：各临床科室主任及教授、检验科主任
二、 处方点评工作小组组员：
组长：药剂科主任
副组长：药剂科副主任
组员：药剂科含有药剂师以上技术职称药师
第七条 药剂科成立处方点评工作小组，负责处方点评日常工作。
药剂科处方点评小组应由科主任担任组长，科室教授和骨干任组员。

第三章 处方点评实施

第八条 医院每个月点评处方抽样率不少于总处方量1‰，绝对数不少于100张，病房（区）医嘱单抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每个月点评出院病历绝对数不应少于30份。
第九条 医院处方点评小组应该根据确定处方抽样方法随机抽取处方，并根据《处方点评工作表》对门急诊处方进行点评；病房（区）用药医嘱点评应该以患者住院病历为依据，实施综合点评。
第十条 医院建立健全专题处方点评制度。专题处方点评是医院依据药事管理和药品临床应用管理现实状况和存在问题，确定点评范围和内容，对特定药品或特定疾病药品（国家基础药品、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药品、辅助诊疗药品、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行处方点评。
第十一条 处方点评工作应坚持科学、公正、务实标准，有完整、正确书面统计，并通报临床科室和当事人。
第十二条 处方点评小组在处方点评工作过程中发觉不合理处方，应该立即汇总登记上报医务科每个月公告一次，同时按要求给对应处罚。

第四章 处方点评结果

第十三条 处方点评结果分为合理处方和不合理处方。
第十四条 不合理处方包含不规范处方、用药不宜处方及超常处方。
第十五条 有下列情况之一，判定为不规范处方：
（一）处方前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或字迹难以识别；
（二）医师署名、签章不规范或和署名、签章留样不一致；
（三）药师未对处方进行适宜性审核（处方后记审核、调配、查对、发药栏目无审核调配药师及查对发药药师署名，或单人值班调剂未实施双署名要求）；
（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄；
（五）西药、中成药和中药饮片未分别开具处方；
（六）未使用药品规范名称开具处方；
（七）药品剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚；
（八）使用方法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；
（九）处方修改未署名、未注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次署名；
（十）开具处方未写临床诊疗或临床诊疗书写不全；
（十一）单张门急诊处方超出五种药品；
（十二）无特殊情况下，门诊处方超出7日用量，急诊处方超出3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要合适延优点方用量未注明理由；
（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未实施国家相关要求；
（十四）医师未根据抗菌药品临床应用管理要求开具抗菌药品;
（十五）中药饮片处方药品未根据“君、臣、佐、使”次序排列，或未按要求标注药品调剂、煎煮等特殊要求。
第十六条 有下列情况之一，判定为用药不宜处方：
（一）适应症不宜；
（二）遴选药品不宜；
（三）药品剂型或给药路径不宜；
（四）无正当理由不首选国家基础药品；
（五）使用方法、用量不宜；
（六）联适用药不宜；
（七）反复给药；
（八）有配伍禁忌或不良相互作用；
（九）其它用药不宜情况。
第十七条 有下列情况之一，判定为超常处方：
1.无适应症用药；
2.无正当理由开具高价药；
3.无正当理由超说明书用药；
4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药品。

第五章 点评结果应用和连续改善

第十八条 医院药剂科会同医务科对处方点评小组提交点评结果进行审核，定时公布处方点评结果，通报不合理处方；依据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改善提议，并向医院药事管理和药品诊疗学组和医疗质量管理领导小组汇报；发觉可能造成患者损害，应该立即采取方法，预防损害发生。
第十九条 医院药事管理和药品诊疗学组和医疗质量管理领导小组应该依据药剂科会同医务科提交质量改善提议，研究制订有针对性临床用药质量管理和药事管理改善方法，并责成相关部门和科室落实质量改善方法，提升合理用药水平，确保患者用药安全。
第二十条 医院将处方点评结果作为关键指标纳入医师定时考评指标体系。
第二十一条 医院将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考评和年度考评指标，建立健全相关奖惩制度。

第六章 监督管理

第二十二条 医院对开具不合理处方医师，采取教育培训、批评等方法；对出现超常处方3次以上且无正当理由医师提出警告，限制其处方权3个月；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由，由医务部取消其处方权；一个考评周期内5次以上开具不合理处方医师，认定为医师定时考评不合格，离岗参与培训；对患者造成严重损害，按摄影关法律、法规、规章给对应处罚。
第二十三条 药师未按要求审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预，医院采取教育培训、批评等方法；对患者造成严重损害，依法给对应处罚。
第二十四条 医师因不合理用药对患者造成损害，按摄影关法律、法规处理。