急诊医学五急救技术.ppt

急诊医学五急救技术第一节：胸腔闭式引流术第一节：胸腔闭式引流术一、适应证：一、适应证：p1创伤性气胸或血胸；创伤性气胸或血胸；p2张力性气胸或其它类型气胸经穿刺抽气后未张力性气胸或其它类型气胸经穿刺抽气后未能缓解者；能缓解者；p3急性脓胸。急性脓胸。二、器械用品二、器械用品p消毒钳消毒钳1把，长弯钳把，长弯钳1把，中弯钳把，中弯钳4把，手巾钳把，手巾钳4把，持针器把，持针器1把，大刀柄把，大刀柄1把，刀片把，刀片2只，有齿镊只，有齿镊1把，组织剪把，组织剪1把，中弯三角针把，中弯三角针2根，治疗巾根，治疗巾4块，块，纱布纱布10块，块，7号及号及1号缝线，胸腔引流管号缝线，胸腔引流管2根或胸根或胸腔套管针腔套管针1副，无菌手套副，无菌手套2副。副。5ml无菌注射器无菌注射器1副，局部麻醉药。副，局部麻醉药。三、操作技术：三、操作技术：p（一）肋间套管法（一）肋间套管法p1.插管部位以引流气体为主者，选用胸腔上部插管部位以引流气体为主者，选用胸腔上部锁骨中线第锁骨中线第2肋间外插管；以引流液体为主者，肋间外插管；以引流液体为主者，则选择腋中线或腋后线第则选择腋中线或腋后线第68肋间插管。肋间插管。p2.体位病人一般采取半卧位。在腋中线插管时，体位病人一般采取半卧位。在腋中线插管时，病人略向健侧卧，头转向对侧，上肢抬高置胸前病人略向健侧卧，头转向对侧，上肢抬高置胸前或抱头。或抱头。p（1）插入套管针：以）插入套管针：以1%普鲁卡因或利多卡因局部浸润普鲁卡因或利多卡因局部浸润麻醉，针头刺入胸腔抽出气体和液体，即可确定于该部位麻醉，针头刺入胸腔抽出气体和液体，即可确定于该部位插管。皮肤切开一小口，术者右手握住套管针，沿肋骨上插管。皮肤切开一小口，术者右手握住套管针，沿肋骨上缘垂直插入胸腔。为防止用力过猛而刺入过深，示指宜靠缘垂直插入胸腔。为防止用力过猛而刺入过深，示指宜靠近针尖；当突然感觉阻力消失或能听到刺破胸膜的声音时，近针尖；当突然感觉阻力消失或能听到刺破胸膜的声音时，说明套管针已进入胸腔。说明套管针已进入胸腔。p（2）插入并固定引流管：抽出套管针芯，将引流管从套）插入并固定引流管：抽出套管针芯，将引流管从套管针侧孔插入并送至胸腔。插入前，宜将引流管在距切口管针侧孔插入并送至胸腔。插入前，宜将引流管在距切口5cm处结扎一丝线作为插入深度的标志。引流管远端用处结扎一丝线作为插入深度的标志。引流管远端用血管钳夹闭。一面送入引流管，一面退出套管针，以缝线血管钳夹闭。一面送入引流管，一面退出套管针，以缝线固定引流管，并连接于水封瓶上，进行胸腔闭式引流。固定引流管，并连接于水封瓶上，进行胸腔闭式引流。p（二）切开插管法（二）切开插管法p1局部麻醉后，在插管部位切开约局部麻醉后，在插管部位切开约2cm小口，小口，用血管钳分离肌层，在肋间穿通胸膜进入胸腔，用血管钳分离肌层，在肋间穿通胸膜进入胸腔，并适当撑开血管钳扩张。并适当撑开血管钳扩张。p2将引流管末端用血管钳夹闭，近端做好标志将引流管末端用血管钳夹闭，近端做好标志线，以长血管夹平行挟住引流管头端，经胸腔切线，以长血管夹平行挟住引流管头端，经胸腔切口送入胸腔。口送入胸腔。p3退出血管钳，继续将引流管送入胸腔达标志退出血管钳，继续将引流管送入胸腔达标志线处，缝合切口线处，缝合切口12针，将引流管固定在胸壁上，针，将引流管固定在胸壁上，末端连接水封瓶。末端连接水封瓶。四、注意事项：四、注意事项：p1在作胸腔上部插管时，尤其是肥胖或肌肉较在作胸腔上部插管时，尤其是肥胖或肌肉较发达的病人，应注意防止引流瓶插在肌肉深层、发达的病人，应注意防止引流瓶插在肌肉深层、胸膜外而未达到引流目的，以致延误治疗。当引胸膜外而未达到引流目的，以致延误治疗。当引流管接上水封瓶后，一定要见到水封瓶内玻璃管流管接上水封瓶后，一定要见到水封瓶内玻璃管中的水柱波动，方能确定引流瓶在胸腔内。中的水柱波动，方能确定引流瓶在胸腔内。p2应不断观察引流液的量及性质，经常捏挤引应不断观察引流液的量及性质，经常捏挤引流管，防止血块、脓块、残渣填塞，以保持引流流管，防止血块、脓块、残渣填塞，以保持引流管通畅。引流管通常在术后管通畅。引流管通常在术后48小时小时72小时拔小时拔除。除。p3拔管指征拔管指征 p（1）24小时引流量明显减少至小时引流量明显减少至100ml；p（2）嘱病人咳嗽，观察引流瓶内无气泡溢出；）嘱病人咳嗽，观察引流瓶内无气泡溢出；p（3）胸部）胸部X线摄片或透视检查明确肺已膨胀；线摄片或透视检查明确肺已膨胀；p（4）气胸病人宜先夹管）气胸病人宜先夹管8小时小时24小时，观察无小时，观察无肺萎陷后再拔管；肺萎陷后再拔管；p（5）脓胸病人不宜马上拔管，一般须经）脓胸病人不宜马上拔管，一般须经2周周3周后改为开放引流。周后改为开放引流。p五、常用的引流瓶（袋）五、常用的引流瓶（袋）p1单瓶或双瓶水封瓶单瓶或双瓶水封瓶 这种简单的水封瓶装置最这种简单的水封瓶装置最为常用，由为常用，由1个广口玻璃瓶和个广口玻璃瓶和1个含有两个空的橡个含有两个空的橡胶瓶塞组成，空内分别插入一长一短的玻璃管，胶瓶塞组成，空内分别插入一长一短的玻璃管，短管与外界相通，长管上端连接病人胸腔引流管，短管与外界相通，长管上端连接病人胸腔引流管，下端插入水下下端插入水下3cm左右。也可以在两根短玻璃管左右。也可以在两根短玻璃管的单瓶上再连接的单瓶上再连接1个水封瓶，有利于准确观察引个水封瓶，有利于准确观察引流液的情况。流液的情况。p2负压吸引瓶负压吸引瓶 部分病人需用持续负压吸引，以部分病人需用持续负压吸引，以利于肺膨胀。此管需插入水下利于肺膨胀。此管需插入水下10cm20cm，当吸引器压力超过当吸引器压力超过10cmH2O 20cmH2O时，时，空气即从压力调节管内进入水中，使引流管达到空气即从压力调节管内进入水中，使引流管达到恒压的目的。恒压的目的。p3恒压调节引流瓶恒压调节引流瓶 此装置适用于全肺切除术的此装置适用于全肺切除术的病人。中间为病人。中间为3孔瓶，孔瓶，1根连接胸腔引流管；根连接胸腔引流管；1根根连接左侧水封瓶，长玻璃管插入水下连接左侧水封瓶，长玻璃管插入水下3cm；另；另1根连接右侧水封瓶短玻璃管，长管插入水下根连接右侧水封瓶短玻璃管，长管插入水下10cm，与外界相通。胸腔内压力恒定在，与外界相通。胸腔内压力恒定在3 cmH2O 10cmH2O之间，使纵隔保持稳定，不之间，使纵隔保持稳定，不发生纵隔移位与摆动。发生纵隔移位与摆动。p4负压引流袋负压引流袋 此袋构造简单，携带方便，适用此袋构造简单，携带方便，适用于创伤性气胸、血胸或胸腔术后需持续负压吸引于创伤性气胸、血胸或胸腔术后需持续负压吸引者。者。第二节：深静脉穿刺置管术第二节：深静脉穿刺置管术 p常用的深静脉穿刺插管术有锁骨下静脉穿刺插管常用的深静脉穿刺插管术有锁骨下静脉穿刺插管术、颈内静脉穿刺插管术、股静脉穿刺插管术等。术、颈内静脉穿刺插管术、股静脉穿刺插管术等。深静脉穿刺插管术常用于各种危重症的急救如各深静脉穿刺插管术常用于各种危重症的急救如各种休克、急慢性心功能衰竭等以及体外循环心脏种休克、急慢性心功能衰竭等以及体外循环心脏手术等的中心静脉压测定和心导管检查和治疗等。手术等的中心静脉压测定和心导管检查和治疗等。p一、深静脉穿刺插管术：一、深静脉穿刺插管术：p（一）适应证（一）适应证p1中心静脉压测定；中心静脉压测定；p2胃肠外静脉高营养疗法；胃肠外静脉高营养疗法；p3需长期静脉输液，而外周血管塌陷、硬化、纤细、脆需长期静脉输液，而外周血管塌陷、硬化、纤细、脆弱不易穿刺者；弱不易穿刺者；p4插入插入Swan-Ganz漂浮导管测量肺动脉压或心导管检漂浮导管测量肺动脉压或心导管检查术；查术；p5经静脉放置起搏导管；经静脉放置起搏导管；p6急诊血液透析。急诊血液透析。p（二）禁忌症（二）禁忌症p有出血倾向或局部皮肤有感染者。有出血倾向或局部皮肤有感染者。p二、操作方法二、操作方法p1锁骨下静脉穿刺插管术锁骨下静脉穿刺插管术p（1）器械用品：清洁盘，深静脉穿刺包，中心）器械用品：清洁盘，深静脉穿刺包，中心静脉导管、硅胶管各静脉导管、硅胶管各1根，穿刺套管针，根，穿刺套管针，1%甲甲紫溶液。必要时再备扩张管紫溶液。必要时再备扩张管1根，等渗盐水根，等渗盐水250ml，5ml无菌注射器及针头无菌注射器及针头1副，副，1%普鲁普鲁卡因卡因2ml，无菌，无菌0.4%枸橼酸钠等渗盐水或肝素枸橼酸钠等渗盐水或肝素盐水。盐水。p（2）操作技术：常用的穿刺法为锁骨下穿刺法，）操作技术：常用的穿刺法为锁骨下穿刺法，也可应用锁骨上穿刺法。也可应用锁骨上穿刺法。锁骨下穿刺法：患者锁骨下穿刺法：患者取仰卧头低取仰卧头低15度，取锁骨中线内侧度，取锁骨中线内侧1cm 2cm处（或锁骨中线与内处（或锁骨中线与内1/3之间）的锁骨下缘为穿之间）的锁骨下缘为穿刺点，一般多选用右侧。常规消毒皮肤，戴手套、刺点，一般多选用右侧。常规消毒皮肤，戴手套、铺无菌洞巾。检查中心静脉导管是否完好，用等铺无菌洞巾。检查中心静脉导管是否完好，用等渗盐水或渗盐水或0.4%的枸橼酸钠溶液冲洗，排出空气的枸橼酸钠溶液冲洗，排出空气后备用。后备用。p用用5ml注射器抽取注射器抽取1%普鲁卡因行穿刺点及进针普鲁卡因行穿刺点及进针方向作浸润麻醉。在选择穿刺点处进针，针尖指方向作浸润麻醉。在选择穿刺点处进针，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴呈向头部方向，与胸骨纵轴呈45，贴近胸壁与胸，贴近胸壁与胸壁平行呈壁平行呈15，以恰能穿过锁骨与第，以恰能穿过锁骨与第1肋骨的间肋骨的间隙为准。见静脉回血后，左手固定穿刺针，右手隙为准。见静脉回血后，左手固定穿刺针，右手取导引钢丝，自穿刺针后插入导引钢丝，拔出穿取导引钢丝，自穿刺针后插入导引钢丝，拔出穿刺针，用尖刀切一小口。必要时用扩张管扩张，刺针，用尖刀切一小口。必要时用扩张管扩张，取准备好的静脉导管在钢丝引导下插入静脉，取取准备好的静脉导管在钢丝引导下插入静脉，取出导引钢丝，缝合出导引钢丝，缝合2针以固定导管，用无菌纱布针以固定导管，用无菌纱布覆盖并固定；覆盖并固定；p锁骨上穿刺法：病人体位采用肩高头低位，头转向对侧锁骨上穿刺法：病人体位采用肩高头低位，头转向对侧（一般选用右侧颈部进针），显露胸锁乳突肌外形，用（一般选用右侧颈部进针），显露胸锁乳突肌外形，用1%甲紫溶液划出该肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成的甲紫溶液划出该肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角。该角平分线的顶端或其后约处为穿刺点。常规消毒、夹角。该角平分线的顶端或其后约处为穿刺点。常规消毒、戴手套、铺巾、检查导管、局部浸润麻醉等与锁骨下穿刺戴手套、铺巾、检查导管、局部浸润麻醉等与锁骨下穿刺法相同。穿刺方法：术者右手持穿刺针进行穿刺，针尖指法相同。穿刺方法：术者右手持穿刺针进行穿刺，针尖指向胸锁关节，进针角度约向胸锁关节，进针角度约3040,边进针边回抽血边进针边回抽血,一一般进至即达锁骨下静脉。见静脉回血后，左手固定穿刺针，般进至即达锁骨下静脉。见静脉回血后，左手固定穿刺针，右手取导引钢丝，自穿刺针后插入导引钢丝，拔出穿刺针，右手取导引钢丝，自穿刺针后插入导引钢丝，拔出穿刺针，用尖刀切一小口。必要时用扩张管扩张，取准备好的静脉用尖刀切一小口。必要时用扩张管扩张，取准备好的静脉导管在钢丝引导下插入静脉，取出导引钢丝，缝合导管在钢丝引导下插入静脉，取出导引钢丝，缝合2针以针以固定导管，用无菌纱布覆盖并固定。固定导管，用无菌纱布覆盖并固定。p2颈内静脉穿刺插管术颈内静脉穿刺插管术p（1）器械用品：清洁盘，深静脉穿刺包，穿刺）器械用品：清洁盘，深静脉穿刺包，穿刺套管针，硅胶管（内径，外径，长约套管针，硅胶管（内径，外径，长约20cm）1根，等渗盐水根，等渗盐水250ml，5ml无菌注射器及针头无菌注射器及针头1副，局部麻醉药，宽胶布副，局部麻醉药，宽胶布1卷。卷。p（2）穿刺技术：病人取平卧，头低）穿刺技术：病人取平卧，头低20或取肩枕过伸位，或取肩枕过伸位，头转向穿刺的对侧头转向穿刺的对侧90。常常采取右颈内静脉穿刺。穿刺。常常采取右颈内静脉穿刺。穿刺部位：依据颈内静脉与胸锁乳突肌之间的相互关系，颈内部位：依据颈内静脉与胸锁乳突肌之间的相互关系，颈内静脉的上静脉的上1/3位于胸锁乳突肌内侧，中位于胸锁乳突肌内侧，中1/3于胸锁乳突肌于胸锁乳突肌的胸骨、锁骨两端之间穿出，下的胸骨、锁骨两端之间穿出，下1/3走行于胸锁乳突肌的走行于胸锁乳突肌的锁骨端背面，并于胸锁关节附近汇入锁骨下静脉。颈内静锁骨端背面，并于胸锁关节附近汇入锁骨下静脉。颈内静脉的穿刺位置较多，在此主要介绍临床上较常用的三种穿脉的穿刺位置较多，在此主要介绍临床上较常用的三种穿刺途径，即前路、中路和后路。刺途径，即前路、中路和后路。p备齐穿刺物品，接通输液管路，排空其中的气泡。常规消备齐穿刺物品，接通输液管路，排空其中的气泡。常规消毒皮肤，戴手套、铺无菌洞巾。以毒皮肤，戴手套、铺无菌洞巾。以1%利多卡因作局部麻利多卡因作局部麻醉。醉。p穿刺方法：穿刺方法：前路：在胸锁乳突肌前缘中点处可前路：在胸锁乳突肌前缘中点处可触及颈动脉搏动，用左手中指、示指将其推向内触及颈动脉搏动，用左手中指、示指将其推向内侧，在搏动的外侧旁开进针，相当于喉结或甲状侧，在搏动的外侧旁开进针，相当于喉结或甲状软骨上缘水平，穿刺针指向胸锁乳突肌下缘所形软骨上缘水平，穿刺针指向胸锁乳突肌下缘所形成的三角，针干与皮肤呈成的三角，针干与皮肤呈3040角。由此路角。由此路进针基本上可避免气胸发生，但误伤颈动脉的机进针基本上可避免气胸发生，但误伤颈动脉的机会较大；会较大；p后路：在胸锁乳突肌的外缘中、下后路：在胸锁乳突肌的外缘中、下1/3交点或交点或锁骨上锁骨上2-3横指处作为进针点。此处相当于颈外横指处作为进针点。此处相当于颈外静脉与胸锁乳突肌后缘交点的上方。穿刺时肩部静脉与胸锁乳突肌后缘交点的上方。穿刺时肩部垫高，针干一般保持水平位，在胸锁乳突肌的深垫高，针干一般保持水平位，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨柄上窝方向前进。针尖不宜过分向内部指向胸骨柄上窝方向前进。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈动脉。不管用哪种穿刺方法，侧深入，以免损伤颈动脉。不管用哪种穿刺方法，都是边进针边抽吸，如有回血，表明已进入颈内都是边进针边抽吸，如有回血，表明已进入颈内静脉。取备好的静脉导管插入静脉，接通输液管静脉。取备好的静脉导管插入静脉，接通输液管路，缝合路，缝合2针将套管尾座固定与皮肤上，用无菌针将套管尾座固定与皮肤上，用无菌纱布覆盖并固定。纱布覆盖并固定。p3股静脉穿刺插管术股静脉穿刺插管术p（1）器械用品：清洁盘，深静脉穿刺包，选择）器械用品：清洁盘，深静脉穿刺包，选择合适的中心静脉导管合适的中心静脉导管1根，穿刺套管针。必要时根，穿刺套管针。必要时备扩张管备扩张管1根，等渗盐水根，等渗盐水250ml，10ml无菌注无菌注射器及针头射器及针头1副，局部麻醉药。副，局部麻醉药。p（2）操作技术：病人取仰卧位，将大腿外展与）操作技术：病人取仰卧位，将大腿外展与身体长轴成身体长轴成45部常规消毒，铺无菌洞巾。冲洗部常规消毒，铺无菌洞巾。冲洗及检查中心静脉导管及套管针是否完好。术者立及检查中心静脉导管及套管针是否完好。术者立于穿刺侧，以左示指在腹股沟韧带下放中部摸清于穿刺侧，以左示指在腹股沟韧带下放中部摸清动脉搏动最明显的部位。右手持穿刺针，在腹股动脉搏动最明显的部位。右手持穿刺针，在腹股沟韧带下沟韧带下2cm3cm的股动脉内侧，与皮肤成的股动脉内侧，与皮肤成3045刺入。回抽活塞，可缓慢边抽边退，刺入。回抽活塞，可缓慢边抽边退，抽得静脉回血，用左手固定，右手取导引钢丝插抽得静脉回血，用左手固定，右手取导引钢丝插入，用尖刀切一小口，必要时用扩张管扩张。在入，用尖刀切一小口，必要时用扩张管扩张。在钢丝引导下将中心静脉导管插入，取出导引钢丝，钢丝引导下将中心静脉导管插入，取出导引钢丝，缝合固定。缝合固定。p四、注意事项四、注意事项p1锁骨下静脉穿刺术或颈内静脉穿刺术，如操作不当，锁骨下静脉穿刺术或颈内静脉穿刺术，如操作不当，可发生气胸、血肿、空气栓塞、感染等并发症，故必须严可发生气胸、血肿、空气栓塞、感染等并发症，故必须严格掌握适应症。格掌握适应症。p2病人躁动不安而无法约束者，不能取肩高头低位的呼病人躁动不安而无法约束者，不能取肩高头低位的呼吸急促者，胸膜顶上升的肺气肿者，均不宜施行此术。吸急促者，胸膜顶上升的肺气肿者，均不宜施行此术。p3严格无菌技术操作，防止感染。疑有导管源性感染时，严格无菌技术操作，防止感染。疑有导管源性感染时，须做导管头培养。须做导管头培养。p4局麻后，可用细长局麻针进行试穿，有回血后再用穿局麻后，可用细长局麻针进行试穿，有回血后再用穿刺针沿第一次的路线进行穿刺。刺针沿第一次的路线进行穿刺。p5首次穿刺失败后应将穿刺针完全退出，检查首次穿刺失败后应将穿刺针完全退出，检查针管是否通畅。压迫止血后，再次按原来的方向针管是否通畅。压迫止血后，再次按原来的方向穿刺，不得随意改变方向，以免误入动脉。避免穿刺，不得随意改变方向，以免误入动脉。避免反复多次穿刺，以免形成血肿。反复多次穿刺，以免形成血肿。p6.在取下注射器和插入导管时，应严防空气进入在取下注射器和插入导管时，应严防空气进入血管。血管。p7.在使用针内导管穿刺时，如果置入导管过程中在使用针内导管穿刺时，如果置入导管过程中遇到阻力，则严禁沿穿刺针退出导管，因针尖可遇到阻力，则严禁沿穿刺针退出导管，因针尖可能将导管割碎而造成血管损伤。这时可将穿刺针能将导管割碎而造成血管损伤。这时可将穿刺针和导管同时退出并重新穿刺。和导管同时退出并重新穿刺。p8由于导管置入上腔静脉内常呈负压，故输液由于导管置入上腔静脉内常呈负压，故输液时需注意输液瓶绝对不应输空，更换接头时应先时需注意输液瓶绝对不应输空，更换接头时应先弯折或夹住导管，以防空气吸入而发生空气栓塞。弯折或夹住导管，以防空气吸入而发生空气栓塞。p9为防止血液在导管内凝集，可用肝素盐水或为防止血液在导管内凝集，可用肝素盐水或0.4%枸橼酸钠溶液冲注导管。枸橼酸钠溶液冲注导管。p10硅胶管外敷料，每周应换药硅胶管外敷料，每周应换药2次次3次。次。第三节：气管内插管术第三节：气管内插管术p气管内插管术（气管内插管术（trachea cannula）是将特制）是将特制的气管导管通过各种技术插入气管内，以建立人的气管导管通过各种技术插入气管内，以建立人工气道的方法。工气道的方法。p【目的】【目的】p1保持呼吸道通畅及时吸出气管内痰液或血保持呼吸道通畅及时吸出气管内痰液或血液，防治缺氧和二氧化碳潴留；液，防治缺氧和二氧化碳潴留；p2.建立人工气道以便进行有效的人工通气或机建立人工气道以便进行有效的人工通气或机械通气；械通气；p【适应症】【适应症】p1.心脏骤停者，人工呼吸加压给氧，防止呕吐物心脏骤停者，人工呼吸加压给氧，防止呕吐物及分泌物返流气管；及分泌物返流气管；p2.呼吸衰竭加重而经药物治疗无效者，如患者在呼吸衰竭加重而经药物治疗无效者，如患者在一般氧治疗情况下，血气分析示氧分压仍低于一般氧治疗情况下，血气分析示氧分压仍低于60mmHg；p3.各种原因引起的通气障碍，如上呼吸道梗阻、各种原因引起的通气障碍，如上呼吸道梗阻、短期内需不断清除呼吸道分泌物、药物中毒、短期内需不断清除呼吸道分泌物、药物中毒、气气管内肿瘤、误吸等；管内肿瘤、误吸等；p【禁忌症】【禁忌症】p1.颈椎骨折；颈椎骨折；p2.气管粘膜下血肿，上呼吸道严重创伤或阻塞致气管粘膜下血肿，上呼吸道严重创伤或阻塞致气管插管不能通过者；气管插管不能通过者；p3.主动脉瘤压迫或侵犯气管者；主动脉瘤压迫或侵犯气管者；p4.有明显喉头水肿、喉头血肿、急性咽峡炎、声有明显喉头水肿、喉头血肿、急性咽峡炎、声门狭窄者。门狭窄者。p【器械用品】【器械用品】p麻醉喉镜，带套囊气管插管，气管导管衔接管，麻醉喉镜，带套囊气管插管，气管导管衔接管，牙垫，导向管芯，牙垫，导向管芯，20ml注射器，注射器，2%利多卡因利多卡因喷雾器，喷雾器，3%麻黄素，导管润滑剂，吸引装置，麻黄素，导管润滑剂，吸引装置，给氧装置，插管钳，食道气道双腔通气导管等。给氧装置，插管钳，食道气道双腔通气导管等。p【操作方法】【操作方法】p一、明视插管术一、明视插管术p利用喉镜在直视下暴露声门，将气管导管插入气利用喉镜在直视下暴露声门，将气管导管插入气管内的方法。包括：经口腔明视插管术及经鼻腔管内的方法。包括：经口腔明视插管术及经鼻腔明视插管术。明视插管术。p1经口腔明视插管术经口腔明视插管术p（1）病人取仰卧位，头向后仰，使气道拉直，）病人取仰卧位，头向后仰，使气道拉直，便于暴露声门。便于暴露声门。p（2）术者位于患者头顶，右手拇指推开病人口）术者位于患者头顶，右手拇指推开病人口唇及下颌，示指抵住上门牙，张开口腔，如患者唇及下颌，示指抵住上门牙，张开口腔，如患者意识清楚，用意识清楚，用2%利多卡因对准咽喉部进行喷雾利多卡因对准咽喉部进行喷雾局部麻醉。左手持喉镜延右侧口角置入，将舌体局部麻醉。左手持喉镜延右侧口角置入，将舌体稍向左推开，显露悬雍垂，然后沿舌插入直至触稍向左推开，显露悬雍垂，然后沿舌插入直至触到会厌软骨，向上提起，暴露声门。到会厌软骨，向上提起，暴露声门。p（3）右手将气管导管（内置导向管芯）后端，将导管对）右手将气管导管（内置导向管芯）后端，将导管对准声门，当声门开放时，迅速将导管插入气管内。准声门，当声门开放时，迅速将导管插入气管内。p（4）拔出导向管芯放入牙垫，退出喉镜。需要时将导管）拔出导向管芯放入牙垫，退出喉镜。需要时将导管接上呼吸囊，手动挤压呼吸囊进行人工呼吸。同时观察胸接上呼吸囊，手动挤压呼吸囊进行人工呼吸。同时观察胸廓呼吸动度，试听两肺呼吸音，以确定导管是否插入气管廓呼吸动度，试听两肺呼吸音，以确定导管是否插入气管及插入位置是否恰当。及插入位置是否恰当。p（5）向气管导管前端的套囊注入约）向气管导管前端的套囊注入约5ml10ml空气，空气，使导管与气管相对密闭，用胶布将导管外端及牙垫稳妥固使导管与气管相对密闭，用胶布将导管外端及牙垫稳妥固定于面部。以便于辅助呼吸和控制呼吸。定于面部。以便于辅助呼吸和控制呼吸。p【注意事项】【注意事项】p1在插管前，应检查插管用具是否齐全、适用，特别是在插管前，应检查插管用具是否齐全、适用，特别是带套囊的气管导管和喉镜的亮度。正确选择插管途径、方带套囊的气管导管和喉镜的亮度。正确选择插管途径、方法及合适口径和长度的气管导管。法及合适口径和长度的气管导管。p2气管插管时，如病人神志半清醒，咽喉反射尚灵敏，气管插管时，如病人神志半清醒，咽喉反射尚灵敏，应实行咽喉部表面麻醉，然后进行插管。注意用具（特别应实行咽喉部表面麻醉，然后进行插管。注意用具（特别是气管导管）的消毒。是气管导管）的消毒。p3管芯插入气管导管时，不可长出气管导管，以防刺伤管芯插入气管导管时，不可长出气管导管，以防刺伤组织，应管芯插入气管导管后，较气管导管短为合适。组织，应管芯插入气管导管后，较气管导管短为合适。p4插管动作要轻柔，避免组织损伤，按插管操插管动作要轻柔，避免组织损伤，按插管操作顺序进行，显露声门力求清楚。操作应快而准，作顺序进行，显露声门力求清楚。操作应快而准，以免缺氧时间过长，引起反射性心跳呼吸骤停。以免缺氧时间过长，引起反射性心跳呼吸骤停。p5插管完成后，要确认导管已入气管后再牢固插管完成后，要确认导管已入气管后再牢固固定，确认前不应盲目采用机械通气。确认方法固定，确认前不应盲目采用机械通气。确认方法有：有：p（1）插管时，助手压喉头（甲状软骨和喉状软）插管时，助手压喉头（甲状软骨和喉状软骨处），不仅便于插管，还可有气管导管通过气骨处），不仅便于插管，还可有气管导管通过气管的感觉。清醒插管时患者可有呛咳。管的感觉。清醒插管时患者可有呛咳。p（2）插好后，压胸部可有较大气流向导管喷出。）插好后，压胸部可有较大气流向导管喷出。p（3）如用透明塑料导管时，吸气时管壁清亮，）如用透明塑料导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的呼气时可见明显的“白雾白雾”（混有水蒸气）样变化。（混有水蒸气）样变化。p（4）如怀疑插入食道，应拔出后再插，以免气）如怀疑插入食道，应拔出后再插，以免气体进入胃部引起急性胃扩张。体进入胃部引起急性胃扩张。p插管后必须注意气道湿化，防止气管内分泌物稠插管后必须注意气道湿化，防止气管内分泌物稠厚结痂，影响呼吸道通畅。气管导管留置时间不厚结痂，影响呼吸道通畅。气管导管留置时间不宜过长，经口气管插管留置时间：普通气管导管宜过长，经口气管插管留置时间：普通气管导管72h，带有低压或等压气囊的气管导管，带有低压或等压气囊的气管导管一周，一周，经鼻气管插管留置时间一般不超过两周，以免引经鼻气管插管留置时间一般不超过两周，以免引起喉头损伤或水肿，必要时可行气管切开术。起喉头损伤或水肿，必要时可行气管切开术。第四节：环甲膜穿刺术第四节：环甲膜穿刺术p【适应症】【适应症】p1各种原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞；各种原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞；p2牙关紧闭病人经鼻插管失败；牙关紧闭病人经鼻插管失败；p3喉头水肿及颈部或颌面部外伤所致气道阻塞喉头水肿及颈部或颌面部外伤所致气道阻塞需立即通气急救者；需立即通气急救者；p4气管内注射治疗药物等。气管内注射治疗药物等。p【禁忌症】【禁忌症】p有出血倾向者；有出血倾向者；3岁以下的病儿慎作环甲膜穿刺岁以下的病儿慎作环甲膜穿刺术。术。p【器械用品】【器械用品】p清洁盘，清洁盘，1%普鲁卡因普鲁卡因10ml，16号抽血粗针头，号抽血粗针头，T形管，氧气管道。如果需要注射治疗药物，可形管，氧气管道。如果需要注射治疗药物，可备备79号注射针头及号注射针头及10ml无菌注射器。细的硬无菌注射器。细的硬膜外麻醉无菌尼龙管膜外麻醉无菌尼龙管1根（长根（长1520ml）。）。p【操作技术】【操作技术】p1穿刺部位穿刺部位 在甲状软骨与环状软骨之间的环甲膜（环在甲状软骨与环状软骨之间的环甲膜（环甲韧带）。甲韧带）。p2穿刺步骤穿刺步骤 病人取仰卧位或斜坡卧位，头向后仰，使病人取仰卧位或斜坡卧位，头向后仰，使头部保持正中位。可以不用局部麻醉，用左手示指摸清甲头部保持正中位。可以不用局部麻醉，用左手示指摸清甲状软骨与环状软骨间的环甲膜，右手将状软骨与环状软骨间的环甲膜，右手将16号粗针头在环号粗针头在环甲膜上垂直下刺，通过皮肤、筋膜及环甲膜，有落空感时甲膜上垂直下刺，通过皮肤、筋膜及环甲膜，有落空感时即挤压双侧胸部，发现有气体自针头逸出或用空针抽吸时即挤压双侧胸部，发现有气体自针头逸出或用空针抽吸时很易抽出气体时，即以很易抽出气体时，即以T形管的上臂一端与针头连接，并形管的上臂一端与针头连接，并通过通过T形管的下臂接氧气瓶而输氧。可以左手固定穿刺针形管的下臂接氧气瓶而输氧。可以左手固定穿刺针头，以右手示指间歇地阻塞头，以右手示指间歇地阻塞T形管上臂的另一端开口处而形管上臂的另一端开口处而行人工呼吸。根据病人的需要而调节人工呼吸的频率。行人工呼吸。根据病人的需要而调节人工呼吸的频率。p【注意事项】【注意事项】p1环甲膜穿刺仅是一种急救措施，在初期复苏环甲膜穿刺仅是一种急救措施，在初期复苏成功后应改作气管切开或请专科医师消除病因。成功后应改作气管切开或请专科医师消除病因。p2环甲膜穿刺通气用的针头及环甲膜穿刺通气用的针头及T形管，应作为急形管，应作为急救常规装备而消毒备用，接口必须紧密而不漏气。救常规装备而消毒备用，接口必须紧密而不漏气。p3个别情况下穿刺部位有较明显的出血时应彻个别情况下穿刺部位有较明显的出血时应彻底止血，避免血液反流入气管内而发生窒息。底止血，避免血液反流入气管内而发生窒息。p4穿刺时不可损伤喉部。如发生皮下气肿或少穿刺时不可损伤喉部。如发生皮下气肿或少量咳血，可给予对症处理。量咳血，可给予对症处理。p5注入治疗药物应以等渗盐水配制，并且要求注入治疗药物应以等渗盐水配制，并且要求pH适宜，以减少对气管粘膜的刺激。适宜，以减少对气管粘膜的刺激。第五节：气管切开术第五节：气管切开术p气管切开术是一种建立人工气道的急救手术，是气管切开术是一种建立人工气道的急救手术，是抢救某些危重病人的重要手段。因此，临床各科抢救某些危重病人的重要手段。因此，临床各科医生都应熟悉气管切开术的适应症，以便掌握好医生都应熟悉气管切开术的适应症，以便掌握好时机，及时应用以抢救病人生命。时机，及时应用以抢救病人生命。p【适应症】【适应症】p1急、慢性喉阻塞性疾病，如白喉或喉头水肿、急、慢性喉阻塞性疾病，如白喉或喉头水肿、肿瘤、异物、瘢痕狭窄等，以及邻近器官疾病压肿瘤、异物、瘢痕狭窄等，以及邻近器官疾病压迫或累及喉及气管造成呼吸困难者等。迫或累及喉及气管造成呼吸困难者等。p2各种原因引起的呼吸道分泌物潴留而造成呼各种原因引起的呼吸道分泌物潴留而造成呼吸困难者，如颅脑疾病、药物中毒等引起的昏迷；吸困难者，如颅脑疾病、药物中毒等引起的昏迷；破伤风、格林破伤风、格林-巴利综合征及其他神经、肌肉疾患；巴利综合征及其他神经、肌肉疾患；呼吸道烧伤、胸腹外伤或手术后造成的下呼吸道呼吸道烧伤、胸腹外伤或手术后造成的下呼吸道分泌物阻塞。分泌物阻塞。p3肺功能不全及各种原因所致呼吸功能减退，肺功能不全及各种原因所致呼吸功能减退，如慢性肺心病失代偿期或极重型哮喘发作等。气如慢性肺心病失代偿期或极重型哮喘发作等。气管切开可增加换气量，吸出下呼吸道分泌物，气管切开可增加换气量，吸出下呼吸道分泌物，气管内给药。管内给药。p4喉外伤或颌面部、咽喉部、喉部大手术后，喉外伤或颌面部、咽喉部、喉部大手术后，上呼吸道被阻塞者，可先行气管切开术，保持呼上呼吸道被阻塞者，可先行气管切开术，保持呼吸道通畅。吸道通畅。p5由于各种原因下呼吸道异物无法经口取出者，由于各种原因下呼吸道异物无法经口取出者，可经气管切口取出异物。可经气管切口取出异物。p6呼吸停止需要较长时间维持机械通气。呼吸停止需要较长时间维持机械通气。p【禁忌症】【禁忌症】p1颈部有炎症或感染者；颈部有炎症或感染者；p2有出血倾向者。有出血倾向者。p【术前准备】【术前准备】p1详细了解病情，颈部触诊，了解喉气管位置、详细了解病情，颈部触诊，了解喉气管位置、颈前有无影响气管切开的肿块，有无甲状腺肿大。颈前有无影响气管切开的肿块，有无甲状腺肿大。p2儿童或严重呼吸道阻塞者，可预先插入麻醉儿童或严重呼吸道阻塞者，可预先插入麻醉插管或气管镜。插管或气管镜。p3根据年龄、性别选择相应的气管套管。根据年龄、性别选择相应的气管套管。p【器械用品】【器械用品】p气管切开包（含有圆头刀、尖头刀各气管切开包（含有圆头刀、尖头刀各1把，手术把，手术剪剪1把，蚊式钳把，蚊式钳4把，大小弯血管钳各把，大小弯血管钳各2把，有齿把，有齿镊、无齿镊各镊、无齿镊各1把，持针器把，持针器1把，撑开器把，撑开器1把，气把，气管套管管套管1套，套，5ml注射器注射器1副），开口巾副），开口巾4块，洞块，洞巾巾1块，手套块，手套2副，局部麻醉药，纱布。副，局部麻醉药，纱布。p【操作技术】【操作技术】p1病人取仰卧位，肩胛下垫高，并使病人的头病人取仰卧位，肩胛下垫高，并使病人的头向后仰，气管保持正中位置。如病人呼吸十分困向后仰，气管保持正中位置。如病人呼吸十分困难，不能平卧，可采用半坐位或坐位，肩胛下仍难，不能平卧，可采用半坐位或坐位，肩胛下仍需垫枕。小儿不能合作者，应由助手固定头部，需垫枕。小儿不能合作者，应由助手固定头部，并保持气管正中位，以便于手术。并保持气管正中位，以便于手术。p2一般采用局部麻醉，以一般采用局部麻醉，以1%普鲁卡因注射于颈普鲁卡因注射于颈前，上起自甲状软骨，下至胸骨上切迹处皮下、前，上起自甲状软骨，下至胸骨上切迹处皮下、深层组织和气管两侧软组织内，作浸润麻醉。深层组织和气管两侧软组织内，作浸润麻醉。p3切口可分直切口与横切口。直切口：于颈切口可分直切口与横切口。直切口：于颈前正中上自环状软骨下缘，下至胸骨上切迹稍上，前正中上自环状软骨下缘，下至胸骨上切迹稍上，切开皮肤及皮下组织，并仔细止血，用拉钩将皮切开皮肤及皮下组织，并仔细止血，用拉钩将皮肤向两侧牵引，可见颈正中肌白线。横切口：自肤向两侧牵引，可见颈正中肌白线。横切口：自环状软骨下缘环状软骨下缘3cm处，沿颈前作一横切口约处，沿颈前作一横切口约3cm4cm长，逐层切开皮肤及皮下组织，向上长，逐层切开皮肤及皮下组织，向上下分离皮肤，可见颈正中肌白线。下分离皮肤，可见颈正中肌白线。p4分离舌骨下诸肌于肌白线处作一小切口，分离舌骨下诸肌于肌白线处作一小切口，用血管钳或直剪插入，上下纵行钝性分离两侧带用血管钳或直剪插入，上下纵行钝性分离两侧带状肌，直至气管前筋膜。分离时注意只能垂直于状肌，直至气管前筋膜。分离时注意只能垂直于气管前壁作上下分离，不宜向两侧分离，以免损气管前壁作上下分离，不宜向两侧分离，以免损伤两侧重要血管。两侧拉钩用力应相等，避免将伤两侧重要血管。两侧拉钩用力应相等，避免将气管拉偏。随时用手指触摸气管位置，保持气管气管拉偏。随时用手指触摸气管位置，保持气管于正中位。于正中位。p5暴露气管分离两侧带状肌后，即可见到甲暴露气管分离两侧带状肌后，即可见到甲状腺峡部覆盖于状腺峡部覆盖于3-4气管环前壁。如甲状腺峡部气管环前壁。如甲状腺峡部不大，可将其周围筋膜略为分离，然后用拉钩将不大，可将其周围筋膜略为分离，然后用拉钩将峡部向上拉，使气管前壁充分暴露，可将峡部与峡部向上拉，使气管前壁充分暴露，可将峡部与气管前壁分离，用两把血管钳平行将峡部夹住，气管前壁分离，用两把血管钳平行将峡部夹住，自两钳之间切开峡部，向两侧分离，将峡部断端自两钳之间切开峡部，向两侧分离，将峡部断端用丝线贯穿结扎。有时婴幼儿胸腺肥大亦可突入用丝线贯穿结扎。有时婴幼儿胸腺肥大亦可突入胸骨上切迹，必须用拉钩向下压住，以防损伤。胸骨上切迹，必须用拉钩向下压住，以防损伤。气管前壁暴露后，气管前筋膜不宜分离，以免发气管前壁暴露后，气管前筋膜不宜分离，以免发生纵隔气肿和气胸。生纵隔气肿和气胸。p6切开气管气管切开部位一般多在切开气管气管切开部位一般多在2-4气管环气管环之间。以左手指固定气管，右手持镰状刀或尖刀，之间。以左手指固定气管，右手持镰状刀或尖刀，刀刃向上，用刀尖自气管环之间插入，自上向下刀刃向上，用刀尖自气管环之间插入，自上向下挑开挑开3、4气管环或气管环或2、3气管环。刀尖不宜插入气管环。刀尖不宜插入过深，防止损伤气管后壁造成气管食管瘘。一般过深，防止损伤气管后壁造成气管食管瘘。一般切开两个气管环即可。如需插入带气囊气管套管，切开两个气管环即可。如需插入带气囊气管套管，可在气管切口两侧切去少许软骨，造成圆形瘘口，可在气管切口两侧切去少许软骨，造成圆形瘘口，以便于气管套管插入。对儿童不宜作圆形瘘口，以便于气管套管插入。对儿童不宜作圆形瘘口，以防气管狭窄。以防气管狭窄。p7放入气管套管气管切开后，立即放入气管扩张器或放入气管套管气管切开后，立即放入气管扩张器或弯血管钳，将气管撑开。把准备好的带管芯的气管套管沿弯血管钳，将气管撑开。把准备好的带管芯的气管套管沿扩张器插入气管内，立即取出管芯。这时有分泌物自管口扩张器插入气管内，立即取出管芯。这时有分泌物自管口咳出，证明气管套管已插入气管内。用吸引器将分泌物吸咳出，证明气管套管已插入气管内。用吸引器将分泌物吸出。如无分泌物咳出，以棉纱少许置管口处观察其是否随出。如无分泌物咳出，以棉纱少许置管口处观察其是否随呼吸气流飘动。如无飘动，可能是套管未插入气管内，需呼吸气流飘动。如无飘动，可能是套管未插入气管内，需拔出套管重新插入。气管套管通畅后，放入套管内管。将拔出套管重新插入。气管套管通畅后，放入套管内管。将套管的带子在颈旁系结固定，以防气管套管脱落。套管的带子在颈旁系结固定，以防气管套管脱落。p8伤口处理仔细检查伤口，如有出血，予以结扎处理。伤