PPT医学课件脑卒中总流程讲义.ppt

概述概述“脑卒中”（cerebral stroke）又称“中风”，是一种急性脑血管疾病，是指由于急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征，包括缺血性和出血性卒中。缺血性脑卒中定义：缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉（颈动脉和椎基底动脉）狭窄或闭塞，脑部血液循环障碍、缺血、缺氧导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。2流行病学流行病学脑血管疾病在我国为第一位死因第一位死因我国现有脑卒中患者700万人，每年新发脑卒中约200万人，每年脑卒中死亡人数170万人；且脑卒中的发病率正以每年8.7%的速度上升，发病人群呈年轻化趋势。而急性缺血性脑卒中约占全部脑卒中的60%-80%。卒中的分卒中的分类卒中卒中缺血性缺血性脑卒中卒中出血性脑卒中出血性脑卒中脑出血出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中 其他原因其他原因血栓前状血栓前状态夹层动脉炎脉炎偏偏头痛痛/血管血管痉挛药物物滥用用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%重视卒中 可防可治脑卒中时间、溶栓、预后之间的关系脑卒中时间、溶栓、预后之间的关系发病到溶栓治疗的时间与患者预后发病到溶栓治疗的时间每节约1分钟平均1.8天健康生命的时间每节约15分钟平均1个月健康生命的时间每节约15分钟降低院内死亡率4%美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）图急性脑卒中患者时间管理节点记急性脑卒中患者时间管理节点记录录图急性缺血性脑卒中诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程有5个步骤：(1)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。(2)是否为缺血性脑卒中?脑CT或MRI排除出血性卒中。(3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。(4)能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证。(5)病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。急性缺血性脑卒中诊断之指南推荐意见（急性缺血性脑卒中诊断之指南推荐意见（1 1）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（级推荐）。在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（级推荐）。应进行血液学、凝血功能和生化检查（级推荐）。急性缺血性脑卒中诊断之指南推荐意见急性缺血性脑卒中诊断之指南推荐意见（2 2）所有脑卒中患者应进行心电图检查（级推荐），有条件时应持续心电监测（级推荐）。用神经功能缺损量表评估病情程度（级推荐）。应进行血管病变检查（级推荐），但在起病早期，应尽量避免因此类检查而延误溶栓时机。根据上述规范的诊断流程进行诊断（级推荐）。急性缺血性急性缺血性脑脑卒中急卒中急诊诊室室处处理理急性缺血性脑卒中急诊室处理（一）急性缺血性脑卒中急诊室处理（一）由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。目前美国心脏协会美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓DNT时间应争取在60min内完成。静脉溶栓现状：急性缺血性卒中静脉溶栓现状整体有效率 30-45%国外占所有缺血性卒中的 3-5%我国约为 1.9%14影响溶栓治疗实施的因素院外延误v3 3小时到院比例小时到院比例22-31%22-31%加强溶栓相关公众教育加强溶栓相关公众教育改进院前医疗急救系统改进院前医疗急救系统加强主动宣传15院内延误v2h2h内到院患者溶栓率：美国内到院患者溶栓率：美国 70%70%，中国，中国 9%9%（18.218.2是由于患者或家属拒绝是由于患者或家属拒绝）v 绿色通道绿色通道v 团队建设团队建设v 签字制度签字制度影响溶栓治疗实施的因素16时间就是脑细胞 不同时间窗静脉溶栓患者获益比17DNTDNT时间时间缩短入院至溶栓时间可显著改善卒中预后缩短入院至溶栓时间可显著改善卒中预后 患者到达急诊至使用患者到达急诊至使用rt-PArt-PA时间时间 Door to needle time,Door to needle time,DNTDNTv我国我国115min115min,DNT60min,DNT60min为为7%7%（美国（美国27%27%）vDNT60minDNT60min院内病死率及院内病死率及sICHsICH显著降低显著降低 DNT DNT成为评估溶栓组织化管理质量的主要标准成为评估溶栓组织化管理质量的主要标准入院到溶栓治疗时间60分钟到达急诊的疑似卒中患者医师初始评估（包括病史，实验室检查，NIHSS评分）通知卒中治疗小组（包括神经病学专家）CT扫描完成读CT及实验室检查报告完成符合溶栓指征患者给予静脉溶栓”抓紧“决胜60分”绿色通道v从医院层面协调各相关学科及部门的关系：从医院层面协调各相关学科及部门的关系：急诊科、放急诊科、放射科、检验科、药剂科、急诊收费处、住院科射科、检验科、药剂科、急诊收费处、住院科等等快速反应团队v卒中中心病室主任、卒中中心病室主任、主治医师主治医师、急诊内科医师、卒中中、急诊内科医师、卒中中心护士心护士减少DNT时间需要20急性缺血性脑卒中急诊室处理（二）急性缺血性脑卒中急诊室处理（二）1、急诊医生能迅速识别缺血性卒中,采集病史（包括症状开始时间、近期患病史、既往史、近期用药史等）,诊断卒中,排除卒中疑似疾病，如癫痫、晕厥、偏头痛等；盖绿色通道识别章，初步评价是否为可能符合溶栓或介入干预者：病史符合急诊缺血性卒中；年龄18岁；前循环6h，后循环24h；有可预测的神经功能缺损并完成NIHSS评分（10分钟内）。急性缺血性脑卒中急诊室处理（三）急性缺血性脑卒中急诊室处理（三）2、进入卒中绿色通道，通知卒中中心（小于10分钟），进行神经系统检查和NIHSS评分，进行第一次谈话；电话通知检验科、影像科。3、所有患者完善：头部CT、血常规、快速血糖、肾功能、电解质、心肌酶、凝血功能、心电图，开放静脉双通道；选择性患者：加做肝功能、妊娠、血气、胸片等；急性缺血性脑卒中急诊室处理（四）急性缺血性脑卒中急诊室处理（四）4、卒中中心医师陪同患者完成急诊CT并阅片，依据病史、症状、头颅CT等结果 排除脑卒中-停止血管神经病学评价 提示颅内出血-进入出血性卒中流程 提示急性缺血性脑卒中-收住卒中中心病房，评估溶栓适应症及禁忌症；判断可能的病因:栓塞？血栓形成？大血管？穿支血管？根据已知临床资料做出溶栓决定（小于40分钟），进行第二次谈话。脑卒中中心医疗组流程脑卒中中心医疗组流程图脑卒中流程之医疗组职责（一）脑卒中流程之医疗组职责（一）1、负责急性卒中病人的确诊、神经功能缺损评估(NIHSS)、治疗方式的选择和实施。2、与病人和家属的谈话告知及其签字。3、卒中中心人员参与病人的会诊、抢救、介入和手术治疗，4、有困难时报告医疗总监和卒中中心病室负责人。脑卒中流程之医疗组职责（二）脑卒中流程之医疗组职责（二）5、接到急诊或120电话后到达时间：10分钟内。6、与CT室医师交接与诊断时间：10分钟内。7、转运至科室时间：10分钟内。8、电话询问化验结果读取微信报告结果，回复“收到”。脑卒中单元定义脑卒中单元定义脑卒中单元是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式。把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。Cochrane系统评价证实脑卒中单元明显降低脑卒中患者的病死率和残疾率。推荐意见：收治脑卒中的医院应尽可能建立脑卒中单元，急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入脑卒中单元(I级推荐，A级证据)。脑卒中单元脑卒中单元备床备床v保证需静脉溶栓的急性脑梗死患者保证需静脉溶栓的急性脑梗死患者2424小时小时随时收住卒中中心随时收住卒中中心备药备药v卒中中心备卒中中心备 rt-PA 50mgrt-PA 50mg至少至少2 2支支启动溶栓程序启动溶栓程序急诊科医师或卒中中心医师开出住院证，由家属（陪同）去快速办理住院手续收住卒中中心卒中中心医师陪同患者及家属入住病房，启动溶栓治疗谈话、签字并录音（正式）尽快签署知情同意书是缩短DNT的重要途径（小于50分钟）患者及其家属主要是根据医生提供的信息做出抉择溶栓谈话溶栓谈话建立医患信任建立医患信任传递的信息：传递的信息：明确的诊断，最好的治疗，肯定的风险明确的诊断，最好的治疗，肯定的风险态度明确有倾向性，结合病情和医院条件谈态度明确有倾向性，结合病情和医院条件谈 有有一一种种治治疗疗卒卒中中的的药药物物叫叫阿阿替替普普酶酶，能能溶溶解解血血栓栓，必必须须在在发发病病后后4.54.5小小时时内内给给予予。总总体体而而言言，如如果果在在发发病病3 3小小时时内内给给符符合合条条件件的的患患者者用用药药，阿阿替替普普酶酶治治疗疗的的益益处处是是坏坏处处的的1010倍倍以以上上,益益处处随随时时间间的的延延长长而而减减小小，但但在在发发病病4.54.5小小时时内内仍仍是是利利大大于于弊弊。这这种种治治疗疗最最主主要要的的风风险险是是可可能能引引起起严严重重的的脑脑出出血血，发发生生率率约约为为1/151/15，有有时时发发生生出出血血会会导导致致患患者者死死亡亡。就就患患者者群群体体来来说说，这这种种治治疗疗的的潜潜在在益益处处远远大大于于风风险险。但但对对具具体体患患者者来说，是否接受这种治疗需要个人决定来说，是否接受这种治疗需要个人决定Owen B SamuelsOwen B Samuels（UCLA)UCLA)溶栓谈话溶栓谈话我院溶栓风险我院溶栓风险同意书同意书急性缺血性脑卒中一般处理急性缺血性脑卒中一般处理1、呼吸与吸氧2、心脏监测与心脏病变处理3、体温控制4、血压、血糖控制5、营养支持急性缺血性脑卒中特异性治疗急性缺血性脑卒中特异性治疗（一）、改善脑血循环改善脑血循环溶栓溶栓抗血小板抗凝降纤扩容扩张血管其他改善脑血循环的药物急性缺血性脑卒中特异性治疗急性缺血性脑卒中特异性治疗（二）神经保护（三）其他疗法（四）中医中药中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014-2014-溶栓治疗推荐溶栓治疗推荐（1 1）静脉溶栓）静脉溶栓1.对缺血性脑卒中发病3h内(I(I级级推推荐荐,A A级级证证据据)，3-4.5h内(I(I级级推推荐荐,B B级级证证据据)的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注lh，用药期间及用药24h内应严密监护患者（级推荐，级推荐，A A级证据）级证据）。适合适合RTPARTPA治疗的治疗的急性脑梗死病人特征急性脑梗死病人特征（1 1）有神经系统功能缺损诊断为缺血性中风神经系统体征不能自行消失、减轻或孤立有明显的功能缺损的病人起病 3 小时内开始治疗病前 3 个月内无心肌梗塞史病前 21 天内没有胃肠道或泌尿道出血病前 14 天内没有大手术病史以前无颅内出血的病史三个月以内无头部外伤或中风史适合适合rtPArtPA治疗的治疗的急性脑梗死病人特征（急性脑梗死病人特征（2 2）收缩压 185 mmHg舒张压 50 mg/dL(2.7 mmol/L)没有遗有神经系统损害的抽搐头颅CT为非多叶的梗塞 病人或家属知晓治疗带来的益处及潜在危险如果病人在给药过程中出现剧烈头痛、急性高血压、恶性、呕吐，则立即停止注药，急诊头颅CT。如病人收缩压180mmhg或舒张压105mmhg，增加测血压次数，使用降压药物，使血压保持在这个水平之下。推迟下胃管、留置导尿管及动脉内放置测压管。与出血风险增加有关因素血糖增高，既往有糖尿病史基线症状严重老年治疗时间延迟既往服用阿司匹林有充血性心力衰竭史这些没有抵消rtPA带来的整体益处2.如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。使用方法：尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应严密监护患者。(级推荐级推荐,B B级证据级证据)中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014-2014-溶栓治疗推荐溶栓治疗推荐溶栓前血压管理：测量患者测量患者双上肢血压双上肢血压及足背动脉搏动，排除主及足背动脉搏动，排除主A A夹层可能夹层可能如如2 2次次或或持持续续性性收收缩缩压压185mmHg185mmHg或或舒舒张张压压110mmHg(110mmHg(两两次次间间隔隔至少至少1010分钟）可以谨慎地降压分钟）可以谨慎地降压v拉贝洛尔拉贝洛尔 10-20mg iv10-20mg ivv尼卡地平尼卡地平 5mg/h5mg/hv乌拉地尔乌拉地尔 25mg iv(100mg+NS30ml 25mg iv(100mg+NS30ml 泵入）泵入）v硝普钠（舒张压硝普钠（舒张压140mmHg)140mmHg)实 施 溶 栓42实实 施施 静静 脉脉 溶溶 栓（一）栓（一）v2424小时内绝对卧床小时内绝对卧床v2424小时内避免插小时内避免插胃管胃管、动脉内测压管动脉内测压管v用药用药3030分钟内尽量避免插分钟内尽量避免插尿管尿管v避免使用含糖或低张液体避免使用含糖或低张液体v如有脱水应纠正如有脱水应纠正实实 施施 静静 脉脉 溶溶 栓（二）栓（二）rt-PA 0.9 mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注其中10在最初1min内静脉推注，其余持续lh静脉滴注随配随用，避免剧烈摇晃盐水冲管尿激酶尿激酶使用方法使用方法：尿尿激激酶酶100100万万-150-150万万IU,IU,溶溶于于生生理理盐盐水水100-100-200ml,200ml,持持续续静静脉脉滴滴注注30min,30min,用用药药期期间间应应严严密监护患者同密监护患者同rt-PArt-PA实实 施施 静静 脉脉 溶溶 栓（三）栓（三）溶栓开始后血压管理：给给予予溶溶栓栓药药物物后后至至少少最最初初24h24h内内维维持持BPBP180/105mmHg180/105mmHg141-150mmHg141-150mmHg范范围围的的收收缩缩压压具具有有更更加加良良好好的的预预后后监监测测血血压压：最最初初2h2h内内15min 15min 1 1次次，随随后后6h6h内内30min 130min 1次，以后次，以后1 1次次/h/h，直至，直至24h24h实实 施施 静静 脉脉 溶溶 栓（四）栓（四）溶栓神经功能评估：溶栓神经功能评估：v定期进行神经功能评估定期进行神经功能评估v第第1h1h内内30min 130min 1次次v以后以后1 1次次/h/h，直至，直至24h24hv注意神志、瞳孔、肌力、括约肌等注意神志、瞳孔、肌力、括约肌等v如出现如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐、癫痫严重头痛、高血压、恶心或呕吐、癫痫，应立即停用溶栓药物并行头颅应立即停用溶栓药物并行头颅CTCT检查检查实实 施施 静静 脉脉 溶溶 栓（五）栓（五）实实 施施 静静 脉脉 溶溶 栓（六）栓（六）48中国急性缺血性脑卒中诊治中国急性缺血性脑卒中诊治指南指南2014-2014-溶栓治疗推荐溶栓治疗推荐3.不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物。(I(I级推荐推荐,C C级证据据)4.溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始(I(I级推荐推荐,B B级证据据)。（2 2）血管内介入治疗）血管内介入治疗1、静脉溶栓是血管再通的首选方法（级推级推荐，荐，A A级证据）级证据）。静脉溶栓或血管内治疗都应可能减少时间延误（级推荐，级推荐，B B级证据）级证据）。2、发病6h内大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适宜静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(级推级推荐荐,B B级证据级证据)。中国急性缺血性脑卒中诊治中国急性缺血性脑卒中诊治指南指南2014-2014-溶栓治疗推荐溶栓治疗推荐3、由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误(级推荐级推荐,C C级证据级证据)。中国急性缺血性脑卒中诊治指中国急性缺血性脑卒中诊治指南南2014-2014-溶栓治疗推荐溶栓治疗推荐4、机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药物溶栓合用可能对血管再通有效（级推荐，级推荐，B B级证据）级证据）。但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的（级推荐，级推荐，C C级证据）级证据）。5、对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的（级推荐，级推荐，B B级证据）级证据）。6、紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（级推荐，级推荐，C C级级证据）。证据）。中国急性缺血性脑卒中诊治指中国急性缺血性脑卒中诊治指南南2014-2014-溶栓治疗推荐溶栓治疗推荐口舌血管性水肿：口舌血管性水肿：临床表现：临床表现：单侧或双侧口唇、舌部、喉头水肿，单侧或双侧口唇、舌部、喉头水肿，严重者可导致气道梗阻严重者可导致气道梗阻发生率：发生率：约为约为1.3-5%1.3-5%危险因素：危险因素：使用使用ACEIACEI（14%14%），岛叶及额叶梗），岛叶及额叶梗死死处理：处理：停止溶栓治疗，吸氧，应用停止溶栓治疗，吸氧，应用雷尼替丁、雷尼替丁、苯海拉明、甲强苯海拉明、甲强，必要时气管插管或切开避免窒，必要时气管插管或切开避免窒息，过敏性休克则应用息，过敏性休克则应用肾上腺素肾上腺素及抗休克治疗及抗休克治疗溶栓并发症的处理（一）溶栓并发症的处理（一）53症状性颅内出血（症状性颅内出血（sICHsICH）：）：定定义义:溶溶栓栓后后36h36h内内，相相对对基基线线/最最低低NIHSSNIHSS增增加加4 4分，影像显示脑出血分，影像显示脑出血发生率：发生率：6%6%左右左右危危险险因因素素：超超时时间间窗窗、术术前前血血压压偏偏高高、心心源源性性脑脑栓栓塞塞、大大面面积积脑脑梗梗死死、占占位位效效应应、早早期期低低密密度度征征、年年龄龄7070岁岁、脑脑白白质质疏疏松松、脑脑微微出出血血、高高血压、高血糖、应用抗栓药物等血压、高血糖、应用抗栓药物等溶栓并发症的处理（二）溶栓并发症的处理（二）5455应立即停止溶栓，并行头颅应立即停止溶栓，并行头颅CTCT检查检查复查血常规及凝血功能、合血配血复查血常规及凝血功能、合血配血输输注注冷冷沉沉淀淀（或或新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆）及及血血小小板板，应应用用EACAEACA止血止血控制血压控制血压神经外科会诊、血液科会诊神经外科会诊、血液科会诊如如属属于于无无症症状状性性，或或小小灶灶出出血血性性梗梗死死，无无需需特特殊干预殊干预sICHsICH的处理的处理56溶栓并发症的处理（三）溶栓并发症的处理（三）胃胃肠肠道道5%5%、泌泌尿尿道道4%4%、皮皮下下1%1%、腹腹膜膜后后、鼻腔、鼻腔、牙龈牙龈停药停药压迫止血压迫止血补液、输血、抗休克补液、输血、抗休克氨甲环酸氨甲环酸 1g iv1g iv必要时冷沉淀及冰冻血浆必要时冷沉淀及冰冻血浆再灌注脑水肿：脱水，必要时去骨瓣减压脱水，必要时去骨瓣减压系统性出血：溶栓并发症的处理（二）溶栓并发症的处理（二）57 溶栓24h后复查头部CT CT显示无出血开始使用抗血小板或抗凝治疗静脉溶栓后处理静脉溶栓后处理58改善脑血循环的其他治疗改善脑血循环的其他治疗抗血小板抗凝降纤扩容扩张血管其他改善脑血循环的药物改善脑循环的指南推荐意见改善脑循环的指南推荐意见（1 1）抗血小板：(1)不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300 mgd(I级推荐，A级证据)。急性期后可改为预防剂量(50325 mgd)。(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用(I级推荐，B级证据)。(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(级推荐，c级证据)。改善脑循环的指南推荐意见改善脑循环的指南推荐意见（2 2）抗凝：(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(I级推荐，A级证据)。(2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险效益比后慎重选择(级推荐，D级证据)。(3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24 h后使用抗凝剂(I级推荐，B级证据)。(4)对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实(级推荐，B级证据)。(5)凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用(级推荐，B级证据)。改善脑循环的指南推荐意见改善脑循环的指南推荐意见（3 3）降纤：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(级推荐，B级证据)。扩容：(1)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(级推荐，B级证据)。(2)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，此类患者不推荐使用扩血管治疗(级推荐，C级证据)。扩张血管：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗(级推荐，B级证据)。其他改善脑血循环药物：在临床工作中，依据随机对照试验结果，个体化应用丁基苯酞、人尿激肽原酶(级推荐，B级证据)。（二）神经保护治疗（二）神经保护治疗神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（级推荐，级推荐，B B级证据）级证据）。缺血性脑卒中起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀（级推荐，级推荐，B B级证据）级证据）上述一些有随机对照试验的药物在临床实践中应根据具体情况个体化使用（级推级推荐，荐，B B级证据）。级证据）。（三）其他疗法（三）其他疗法高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照试验证实。（四）中医中药（四）中医中药中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（级推荐，级推荐，B B级证据）级证据）或中成药治疗（级级推荐，推荐，C C级证据）级证据）急性期并发症的处理急性期并发症的处理（一）脑水肿与颅内压增高（二）梗死后出血（出血转化）（三）癫痫（四）吞咽困难（五）肺炎（六）排尿障碍与尿路感染（七）深静脉血栓形成和肺栓塞急性期并发症处理的指南推荐意见急性期并发症处理的指南推荐意见（1 1）脑水肿与颅内压增高：(1)卧床，床头可抬高至2045。避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等(I级推荐，D级证据)。(2)可使用甘露醇静脉滴注(I级推荐，c级证据)；必要时也可用甘油果糖或速尿等(级推荐，B级证据)。(3)对于发病48 h内、60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术I级推荐，B级证据)。60岁以上患者手术减压可降低死亡和严重残疾，但独立生活能力并未显著改善。因此应更加慎重，可根据患者年龄及患者家属对这种可能结局的价值观来选择是否手术(级推荐，c级证据)。(4)对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理(I级推荐，B级证据)。急性期并发症处理的指南推荐意见急性期并发症处理的指南推荐意见（2 2）梗死后出血：(1)症状性出血转化：停用抗栓(抗血小板、抗凝)治疗等致出血药物(I级推荐，C级证据)；与抗凝和溶栓相关的出血处理可参见脑出血指南；(2)何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10 d数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。癫痫：(1)不推荐预防性应用抗癫痫药物(级推荐，D级证据)。(2)孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物(级推荐，D级证据)。(3)卒中后23个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗(I级推荐，D级证据)。(4)卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理(I级推荐，D级证据)。急性期并发症处理的指南推荐意见急性期并发症处理的指南推荐意见（3 3）吞咽困难：(1)建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估(级推荐，B级证据)。(2)吞咽困难短期内不能恢复者可早期安鼻胃管进食(1I级推荐，B级证据)，吞咽困难长期不能恢复者可行胃造口进食(级推荐，C级证据)。肺炎：(1)早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎(I级推荐，c级证据)。(2)疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素(级推荐，B级证据)。急性期并发症处理的指南推荐意见急性期并发症处理的指南推荐意见（4 4）排尿障碍与尿路感染：(1)建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记(级推荐，B级证据)。(2)尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2h 1次，晚上每4 h 1次(I级推荐，c级证据)。(3)尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿(级推荐，D级证据)。(4)有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素(I级推荐，D级证据)。急性期并发症处理的指南推荐意见急性期并发症处理的指南推荐意见（5 5）深静脉血栓形成和肺栓塞：(1)鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢(尤其是瘫痪侧)静脉输液(I级推荐)。(2)对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗(I级推荐，A级证据)。(3)可联合加压治疗(长筒袜或交替式压迫装置)和药物预防DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞(I级推荐，A级证据)。(4)对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗(级推荐，D级证据)。早期康复早期康复卒中后在病情稳定的情况下应尽早开始坐、站、走等活动。早期开始二级预防早期开始二级预防急性期卒中复发的风险很高，卒中后应尽早开始二级预防。总总 结结准确把握指南精髓准确把握指南精髓区分好区分好绝对禁忌及相禁忌及相对禁忌禁忌统一一协调，多跑腿，不忙乱，多跑腿，不忙乱注重溶栓注重溶栓谈话技巧技巧控制控制风险72脑出血概述脑出血概述脑出血在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第位。人群中脑出血的发病率为万人年。在西方国家中，脑出血约占所有脑卒中的，占所有住院卒中患者的，我国的比例更高，为 。脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，个月内的死亡率为 。院前处理（院前处理（20142014版脑出血指南推荐）版脑出血指南推荐）院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。推荐意见：推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（I级推荐，D级证据）。诊断与评估诊断与评估脑出血的诊断与评估包括：病史与体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断及病因分型等。脑出血诊断流程应包括如下步骤：第一步，是否为脑卒中？第二步，是否为脑出血？行脑或以明确诊断。第三步，脑出血的严重程度？根据、ICH或量表评估。第四步，脑出血的分型：应结合病史、体征、实验室检查、影像学检查等确定。格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷评评分分从从睁眼、运眼、运动反反应和言和言语反反应3方面方面进行行评价价GCS最高分最高分15分，最低分，最低3分；分；轻型型:GCS 13-15分分,中型中型:GCS 9-12分分.重型重型:GCS 3-8分分.从文献引用的情况看，从文献引用的情况看，GCS应用最多，最广，用最多，最广，可能与可能与GCS容易掌握和便于容易掌握和便于临床操作有关。床操作有关。项目项目评分评分睁眼睁眼自己睁眼自己睁眼大声提问时睁眼大声提问时睁眼捏患者时睁眼捏患者时睁眼捏患者时不睁眼捏患者时不睁眼4321运动运动反应反应可以执行简单指令可以执行简单指令捏痛时能拨开医生的手捏痛时能拨开医生的手捏痛时能抽出被捏的肢体（逃避）捏痛时能抽出被捏的肢体（逃避）捏痛时呈去皮质强直（屈曲）捏痛时呈去皮质强直（屈曲）捏痛时呈去大脑强直（直伸）捏痛时呈去大脑强直（直伸）毫无反应毫无反应654321语言语言反应反应能正确会话，有定向力能正确会话，有定向力言语错乱，定向障碍言语错乱，定向障碍语言能被理解，但无意义（不适当用语言能被理解，但无意义（不适当用语）语）能发声，但不能被理解能发声，但不能被理解不发声不发声54321ICH脑出血出血评分量表分量表图GraebGraeb脑室内出血评分脑室内出血评分侧脑室1分:出现血迹或轻度出血2分:一半以下的脑室内充血3分:一半以上的脑室内充血4分:全脑室充血膨胀第三或第四脑室1分:脑室内出血，但脑室未膨胀2分:全脑室充血膨胀Graeb总分=左侧脑室评分+右侧脑室评分+第三脑室评分+第四脑室评分(最高12分)诊断与评估诊断与评估推荐意见：推荐意见：（1）对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断（I级推荐，A级证据）。影像学检查未见脑出血-进入缺血性脑卒中流程 影像学检查见蛛网膜下腔出血-进入蛛网膜下腔出血流程 诊断与评估诊断与评估 （2）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查（I级推荐，C级证据）。在病情和条件许可时，应进行必要检查以明确病因（I级推荐，C级证据）。诊断与评估诊断与评估（3）确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房（I级推荐，A级证据)（4）脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测（I级推荐，A级证据）。CTA和增强CT的“点样征”（spot sign）有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估（级推荐，B级证据）（5）如怀疑血管病变（如血管畸形等）或肿瘤者，可选择行CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV或DSA检查，以明确诊断（级推荐，B级证据）。（6）可应用GCS或NIHSS量表等评估病情严重程度（级推荐，C级证据）。三、脑出血的治疗三、脑出血的治疗脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。三、脑出血的治疗三、脑出血的治疗内科治疗内科治疗（一）血压管理（一）血压管理 推荐意见：推荐意见：（1）应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗（I级推荐，C级证据）。急性期降压存在争议急性期降压存在争议当前指南降压治疗推荐当前指南降压治疗推荐韩国原发性脑出血内科及外科管理临床实践指南2014：对于急性脑出血患者，当收缩压为150-220mmHg时，收缩压或许可以在1小时内安全地降至140mmHg以下（Ib级推荐，A级证据）。欧洲卒中组织自发性脑出血管理指南2014：急性脑出血发病6小时内，行强化降压（降压目标：1小时内收缩压降至140mmHg以下）是安全的，且可能优于将收缩压控制在低于180mmHg者。美国AHA/ASA自发性脑出血管理指南：对于收缩压在150-220mmHg之间、无急性降压治疗禁忌的ICH患者，将收缩压紧急降至140mmHg是安全的（I类，A级证据），并有利于改善功能预后（IIa类；B级证据；对先前的指南进行修订）。血压管理血压管理（2）当急性脑出血患者收缩压220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90 mmHg可作为参考的降压目标值（级推荐，C级证据）。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证（级推荐，B级证据）（3）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔515分钟进行1次血压监测（I级推荐，C级证据）。血糖管理血糖管理 推荐意见：推荐意见：血糖值可控制在7.710.0 mmol/L的范围内。应加强血糖监测并相应处理：（1）血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗；（2）血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10一20葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。药物治疗药物治疗推荐意见：推荐意见：由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用（I级推荐，A级证据）。神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（级推荐，C级证据）。病因治疗病因治疗推荐意见：推荐意见：（1）使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药（I级推荐，B级证据）。（2）对口服抗凝药物（华法林）相关脑出血，静脉应用维生素K（I级推荐，C级证据）、新鲜冻干血浆和凝血酶原复合物(PCC)（级推荐，B级证据）各有优势，可根据条件选用。对新型口服抗凝药物（达比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相关脑出血，目前缺乏快速有效拮抗药物。病因治疗病因治疗（3）不推荐重组活化凝血因子VII（rFVIIa）单药治疗口服抗凝药相关脑出血（IV级推荐，D级证据)（4）对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗（级推荐，C级证据病因治疗病因治疗（5）对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗（级推荐，B级证据）。目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出血（6）对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定（级推荐，C级证据）。其他其他推荐意见：推荐意见：针刺治疗的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（级推荐，C级证据）。并发症治疗并发症治疗1.颅内压增高的处理推荐意见：推荐意见：颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征（I级推荐，c级证据）。需要脱水降颅压时，应给予甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定（I级推荐，c级证据）。同时，注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（级推荐，B级证据）。并发症治疗并发症治疗2.痫性发作推荐意见：推荐意见：（1）有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗（I级推荐，A级证据）。（2）疑拟为癫痫发作者，应考虑持续脑电图监测（级推荐，B级证据）。如监测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗（级推荐，C级证据并发症治疗并发症治疗（3）不推荐预防性应用抗癫痫药物（级推荐，B级证据）。（4）脑卒中后23个月再次出现痫性发作的患者应接受长期、规律的抗癫痫药物治疗（级推荐，D级证据）。并发症治疗并发症治疗 3.深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治 推荐意见：推荐意见：（1）卧床患者应注意预防深静脉血栓形成（I级推荐，c级证据）。如疑似患者，可进行D-二聚体检测及多普勒超声检查（I级推荐，C级证据）。（2）鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体（IV级推荐，D级证据）并发症治疗并发症治疗（3）可联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置预防深静脉血栓及相关栓塞事件（级推荐，B级证据）。（4）对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者），证实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险（级推荐，B级证据）。外科治疗外科治疗（一）脑实质出血（一）脑实质出血推荐意见：推荐意见：对于大多数原发性脑出血患者，外科治疗的有效性尚不能充分确定，不主张无选择地常规使用外科或微创手术（级推荐，B级证据）。以下临床情况，可个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗外科治疗外科治疗（1）出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿（级推荐，B级证据）；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除（11级推荐，C级证据)外科治疗外科治疗（2