经尿道钬激光前列腺剜除术治...患者的安全性及近期疗效研究_王健.pdf

Journal of Minimally Invasive Urology,Dec.2022,Vol 11,No 6 经尿道钬激光前列腺剜除术治疗高危高龄前列腺增生患者的安全性及近期疗效研究王健*于汝通 张蕊 孙国良 蒋泉摘要 目的：评估经尿道钬激光前列腺剜除术（HoLEP）治疗高危前列腺增生患者（BPH）的近期疗效及安全性。方法：收集 70 例高危高龄BPH 患者随机分成 HoLEP组（n=35）和 TURP组（n=35）。对两组患者的围手术期情况、术后 3个月的临床疗效以及术后并发症情况进行比较。结果：两组术后 3个月的 IPSS、RUV、QOL较术前降低，Qmax较术前升高，差异显著（P0.05）。与 TURP 组比较，HoLEP 组血红蛋白变化小2.0（2.0，3.0）g/L vs.4.0（2.0，9.0）g/L，P=0.000，手术时间短（66.1416.24）min vs.（83.6923.36）min,P0.001，留 置 尿 管 时 间 短 （2.490.62）d vs.（5.310.80）d,P=0.000，切除腺体多（44.0915.83）g vs.（35.7710.13）g,P=0.011,术 后 住 院 时 间 短 （4.681.04）d vs.（6.771.54）d,P0.000。HoLEP 术后并发症例数低于 TURP 组（P0.05）。结论：在治疗高危高龄 BPH 方面，两种手术方式近期疗效相当，但 HoLEP 恢复更快，更安全，是高危高龄 BPH的更好的选择。关键词 前列腺增生；前列腺切除除术中图分类号 R699.8 文献标识码 ADOI 10.19558/ki.10-1020/r.2022.06.009Efficacy and safety of the transurethral holmium laser enucleation of prostate in treatment of elderly benigh prostate hyperplasia with high surgical riskWang Jian*Yu Rutong Zhang rui Sun Guoliang Jiang Quan（Department of Urology，Cheng de Central Hospital，Chengde 067000，China）Corresponding author：Wang jian，Abstract Objective：To investigate the primary effect and safety of transurethral holmium laser enucleation of prostate（HoLEP）in treatment of high surgical risk benign prostatic hyperplasia（BPH）.Methods：A total of 70 elderly and high surgical risk BPH were randomly assigned into HoLEP group（n=35）and transurethral resection of the prostate（TURP）group（n=35）.The clinical data of all the patients were collected and compared between the HoLEP and TURP group，including the pre-operation characteristic and three month after operation characteristic and complications after operation.Results：Compared with the data before the surgery，IPSS score，RUV，and QOL score of the two groups were greatly decreased and Qmax increased at 3 months after the operation（P0.05）.However，HoLEP takes the advantages of less hemoglobin changes 2.0（2.0，3.0）g/L vs.4.0（2.0，9.0）g/L，P=0.000，shorter operation time （66.1416.24）min vs.（83.6923.36）min,P0.001，less catheterization time （2.490.62）d vs.（5.310.80）d,P=0.000，more tissue removed （44.0915.83）g vs.（35.7710.13）g,P=0.011 and shorter hospital stay after the surgry （4.681.04）d vs.（6.771.54）d,P0.000.The HoLEP group had fewer complications than that in the TURP group（P0.05）.Conclusion：Both HoLEP and TURP have same therapeutic effect in treatment of elderly BPH with high surgical risk.But HoLEP surgery takes the advantages of quicker postoperative recovery and safer than TURP.Key words Prostatic hyperplasia；prostatectomy70岁男性中有 80%会因夜尿增多、尿频等排尿问题使身心健康受到影响1。高危高龄前列腺增生患者（benign prostate hyperplasia，BPH）是指论著基金项目：承德市科技计划项目（202006A021）承 德 市 中 心 医 院 泌 尿 外 科，承 德 067000通信作者：王健，收稿日期：20220925402微创泌尿外科杂志 2022 年 12 月第 11 卷第 6 期杂志主页：合并有至少一种或以上脏器疾病且年龄超过 70岁2。经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP）是前列腺体积在 3080 ml患者的标准手术方式3，但发生率较高的并发症如电切综合征、出血等4 使高危高龄 BPH 手术及麻醉风险大大增加。近年来基于激光的前列腺治疗成为泌尿外科关注的重点，其中经尿道钬激光前列腺剜除术（transurethral holmium laser enucleation of prostate，HoLEP）因具有安全，高效等优点，受到外科医师的好评。陈佳炜等5关于TURP 与 HoLEP 的 Meta 分析结果表明，HoLEP具有更好的疗效及安全性。但目前关于 HoLEP与 TURP 治疗高危年龄老年 BPH 的比较的研究较少，因此本研究将比较上述两种手术方式治疗高危、高龄 BPH的安全性及有效性。1 资料与方法1.1研究对象经我院伦理委员会审核通过，选取 70 例于2019 年 10 月至 2021 年 6 月在承德市中心医院泌尿外科治疗的高危高龄 BPH 患者作为研究对象。纳入标准：（1）完善泌尿系超声、直肠指检、尿动力学等检查符合手术指征，年龄均大于 70 岁，合并有冠心病、脑梗死、糖尿病、肾功能不全、慢阻肺等一种或以上脏器疾病，病情稳定无手术禁忌的高危患者；（2）术后随访满 3 个月。排除标准：（1）确 诊 为 前 列 腺 癌 的 患 者；（2）膀 胱 容 量 0.05），见表 1。两组患者均自愿加入本研究，并签署手术知情同意书。参与研究的手术医生均为副主任医生及以上职称，熟练掌握 两 种 手 术 方 式，熟 练 程 度 接 近，手 术 方 案统一。1.2方法1.2.1术前准备完善下肢血管超声、心脏超声等检查，评估患者心肺功能及血栓风险，术前将血压控制在 150/80mmHg以下，调整降糖方案使得 餐 前 血 糖 8mmol，餐 后 2 小 时 的 血 糖 10mmol/l。改善心、肺、肾等器官功能，与麻醉科共同完成术前评估条件许可后安排手术。1.2.2手术过程麻醉方式均为腰麻。HoLEP 组：手术采用科医人钬激光系统，在0.9%NaCL 持续冲洗下，切割及止血功率分别设定为 72 W 及 90 W，于 5、7 点处自精阜前方 1.0 cm 处切开尿道黏膜至膀胱颈内括约肌环状纤维做 2条纵沟，剥切分离深达外科包膜层面，在精阜的前方 1 cm 处 5、7点间将增生的中叶完整剜除，前列腺尖部注意保留少量腺体，距外括约肌 0.51 cm 处标记切缘，类似的方法剜除前列腺两侧叶在 12点汇合，如两侧叶较大，可分块切割，辨别尿道环形外括约肌避免牵拉及损伤，靠近尿道外括约肌降低功率止血，剜除组织应用大白鲨粉碎器粉碎后吸出。留置三腔尿管时水囊根据前列腺体积注水 3040 ml，留置后接膀胱冲洗。TURP 组采用 Fr 22，5 WOLF 电切镜，冲洗液为 5%的甘露醇，膀胱充盈后行膀胱造瘘，电切及电凝功率分别设定为 110W 及 90W，于精阜前表 1两组基线资料比较（n=35）项目年龄/（岁，xs）前列腺重量/（g，xs）并存病/n（%）心血管系统疾病 呼吸系统疾/n（%）脑血管疾病 肾功能不全 糖尿病IPSS/（分，xs）QOL/（分，xs）RUV/（ml，xs）Qmax/（ml/s，xs）HoLEP组75.343.9766.4516.7012（34.3）7（20）5（14.3）6（17.1）9（25.7）23.603.164.740.6671.9715.955.811.60TURP组73.973.6065.7715.4510（28.6）5（14.3）6（17.1）7（20）10（28.6）22.913.554.910.7473.6618.025.491.46t/2值-1.514-0.1770.2650.4020.1080.0940.072-0.8531.0230.414-0.851P值0.1350.8600.7970.7521.0001.0001.0000.3970.3100.6800.398403Journal of Minimally Invasive Urology,Dec.2022,Vol 11,No 6 1.0cm 处做环形标记，于 5点及 7点做深达外科包膜的 2 条纵沟，然后依次电切中叶及两侧叶至膀胱颈环状纤维。最后电切尖部及精阜周围组织时尖部 12 点保留少许腺体，修整创面、彻底止血后将切除的组织碎块吸出送检。留置尿管接膀胱冲洗，水囊根据前列腺体积注水 3040 ml，耻骨联合上膀胱造瘘处留置膀胱造瘘管。1.2.3 观 察 记 录 相 关 指 标 记 录 HoLEP 和TURP 组患者的手术时间、腺体切除量、手术前后血红蛋白变化、留置尿管时间及术后住院时间，术后 3 个月的国际前列腺症状评分（international prostate symptoms score，IPSS）、残余尿量（residual urine volume，RUV）、最大尿流率（maximum urinary flow rate，Qmax）、生 活 质 量 评 分（quality of life，QOL）及术后并发症的发生情况。1.3统计学方法 应用 SPSS 19.0 软件对收集的数据进行分析。正态分布的计量资料以均数标准差（xs）表示，组间比较采用 t检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）M（Q1，Q3）表示，组间比较采 Mann-Whitney U 检验；计数资料以例（百分率）n（%）表示，组间比较采用 2检验；P0.05 为差异有统计学差异。2 结果2.1两组围手术期指标比较HoLEP 组 比 TURP 组 血 红 蛋 白 下 降 程 度低、切除腺体量多，手术时间、术后留置尿管时间及术后住院时间短，差异显著（P0.05，表 2）。TURP组术后均留置膀胱造瘘，HoLEP组则无需膀胱造瘘，具有明显优势。2.2两组术后 3个月临床指标比较对 两 组 术 后 3 个 月 的 RUV、IPSS、Qmax、QOL 进行比较，组间无统计学差异，但两组均较术前改善明显（P0.05，表 3）。2.3两组术后并发症情况比较HoLEP 组术后出血 1例，考虑为导尿管气囊滑入前列腺窝及膀胱痉挛引起，应用药物缓解痉挛并调整导尿管气囊位置后血尿逐渐停止；急性附睾炎 1 例，给予湿敷硫酸镁并提升抗生素使用强度后治愈；TURP 组术后出血的患者共 5 例，1例术后给予牵引尿管 6小时后尿液颜色逐渐恢复正常；1 例给予更换为 F20 三腔尿管后血尿逐渐停止；2 例需再次手术止血；1 例考虑与多重耐药菌感染有关，调整抗生素使用方案后尿液颜色逐渐恢复正常。4 例术后出现发热，考虑为泌尿系感染引起，调整抗生素方案 35 d后治愈；肺炎 1例，给予抗感染治疗并加强气道管理后治愈；术后 3 个月随访出现尿道狭窄 1 例，定期行尿道扩张后治愈。两组术后 3 个月随访无永久性尿失禁、心力衰竭等情况发生，HoLEP 组患者术后发症的总例数更少，差异显著（P0.05）。3 讨论高危高龄患者手术耐受力差，手术风险高，因此对于高危高龄患者而言，选择安全有效的手术方式尤为重要。本研究对照组采用传统金标准手术方式 TURP，术中采用甘露醇做为冲洗液，冲洗液如果吸收过多容易出现电切综合征6，高危高龄患者本身心肺储备功能欠佳更易出现电解质紊乱、心力衰竭等情况，为尽量减少该并发症的发生，术中需行膀胱造瘘减少膀胱内灌注压力，术后需留置膀胱造瘘管，增加患者痛苦。一项研究显示，TURP 术后出血有高达 0.4%7.1%的患者需要进行输血治疗7，接受抗凝治疗的 BPH 行 TURP 中有高达 33%的患者出现了出血的并发症8，因术后出血风险高，术后短时间内无法应用抗凝药物，增加高危患者停药风险。高危高龄患者本身合并多脏器疾病，手术耐受力差，而 TURP 手术创伤大，出血风险高，限制了该手术在高危高龄尤其是大体积 BPH 患者中的表 2两组围手术期指标比较（n=35）项目切除腺体重量/（g，xs）手术时间/（min，xs）血红蛋白下降值/（g/L，M（Q1，Q3）留置尿管时间/（d，xs）术后住院时间/（d，xs）HoLEP组44.0915.8366.1416.242.0（2.0，3.0）2.490.624.681.04TURP组35.7710.1383.6923.364.0（2.0，9.0）5.310.806.771.54t 值-2.6173.648-3.92716.5446.668P 值0.0110.0010.0010.0010.001404微创泌尿外科杂志 2022 年 12 月第 11 卷第 6 期杂志主页：应用。对 于 高 危 高 龄 BPH 患 者，HoLEP 较 传 统TURP 更具优势。因冲洗液采用与血浆等渗的生理盐水，对循环系统容量及电解质影响小，大大降低电切综合征的发生率，且无需膀胱造瘘，创伤更小。因钬激光穿透组织深度仅约 0.4 mm，仅有约 0.51.0 mm 的凝固深度9，钬激光使组织凝固性坏死的同时，血管发生凝固从而达到止血的目的，钬激光剜除在外科包膜层面进行，剜除彻底，大部分血管在前列腺外科包膜层面的走形方向都是从包膜向腺体，术中可针对主干血管精细止血，因止血彻底，术后出血风险大大降低，剜除后应用组织粉碎器将组织粉碎后吸出，手术时间缩短。钬激光脉冲式激发方式使得能量高度集中，通过爆破、汽化等作用组织被精确切割，超过上述距离能量在细胞内外水中耗散，在最大程度上减少热损伤对周围组织功能的影响10。而TURP 无法直接自包膜层面针对主干血管精细止血，术中同一区域的前列腺增生组织被多次电切，相应血管被多次止血，切除及止血效率低，热损伤重。本研究中 TURP 组手术时间长，术后 2例需再次手术止血，4例因泌尿系感染导致发热，1 例尿道狭窄。术后并发症发生率明显高于 HoLEP 组。高危高龄患者本身器官储备能力差，因此，HoLEP 更适合高危高龄 BPH 患者。对于合并膀胱结石的高危高龄 BPH 患者，HoLEP 与腔内碎石就可以在同一麻醉状态下无需更换器械先后完成，与 TURP 手术相比，具有明显优势。2021 年 AUA 指南指出 HoLEP 不受前列腺体积限制，推荐用于具有出血风险患者11。研究显示对于术前未停用抗凝药物的患者而言，HoLEP出血并发症少，手术安全有效，比 TURP 更有优势12。因此，对于需抗凝治疗的高危患者术后可早期抗凝治疗，避免停药风险，高危高龄大体积BPH 患者亦可选择该项手术方式，较传统 TURP更安全，具有明显优势。随访 3个月的结果表明，HoLEP 和 TURP 治疗高危高龄 BPH 近期排尿症状改善情况相似。一项关于两组手术方式比较并且随访 7年的数据显示，1 年后患者在 AUA 症状评分、QOL 评分、男性尿失禁评分、Qmax 等方面 HoLEP 与 TURP无显著差异，7 年内 HoLEP 术后无再手术患者，TURP 组 17 例患者中有 3 例再次手术13。Asaf Shvero 等学者对 2021年之前 BPH 的手术方式分析 后 认 为 HoLEP 可 作 为 治 疗 BPH 新 的 金 标准14。但 HoLEP 手术对术者要求高，学习曲线相对较长15，术者的经验与术后并发症发生的数量相关16。该手术需要有一定的电切经验且需要一定数量病例的经验积累才能初步掌握该项技术。正确寻找外科包膜尤为重要，对于多结节腺体增生的患者，术中寻找外科包膜难度大，结节间层面易误认为包膜层面，找到正确层面后利用完整腺体与包膜组织张力结合钬激光爆破特性进行剜除。手术过程中保留少量前列腺尖部腺体并在术中尽可能减少对尿道外括约肌组织的牵拉，术中靠近尿道外括约肌处止血时降低功率能够降低术后出现尿失禁的风险。组织粉碎时工作平面应维持在靠近膀胱颈的位置，在膀胱充盈视野清晰的状态下工作，避免膀胱损伤。综上所述，在治疗高危高龄 BPH 方面，HoLEP 与 TURP 近期疗效相似，但更安全，尤其对合并基础疾病的高危患者具有明显优势。但本研究在基层医院开展，样本量较少，手术经验及手术技术有限，远期临床疗效有待进一步研究。参考文献1Egan KB.The Epidemiology of Benign Prostatic Hyperplasia Associated with Lower Urinary Tract Symptoms：Prevalence and Incident Rates J.Urol Clin North Am，2016，43（3）：289-297.2Muschter R，Reich O.Surgical and instrumental management of benign prostatic hyperplasia J.Urologe A，2008，47（2）：155-165.3Oelke M，Bachmann A，Descazeaud A，et al.EAU guidelines on the treatment and follow-up of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms including benign prostatic obstruction J .Eur Urol，2013，64（1）：118-140.4Reich O，Gratzke C，Bachmann A，et al.Morbidity，mortality and early outcome of transurethral resection of the prostate：a prospective multicenter evaluation of 10，654 patients J.J Urol，2008，180（1）：246-249.5陈佳炜，海波，董伟，et al.钬激光前列腺剜除术和经尿道前列腺电切术治疗良性前列腺增生疗效和安全性的 Meta分析 J.临床泌尿外科杂志，2021，36（6）：431-438.表 3两组术后 3个月临床指标比较（n=35，xs）项目QOL/分IPSS/分RUV/mlQmax/（ml/s）HoLEP组2.570.617.771.5421.263.2918.182.10TURP组2.430.567.911.6920.203.8117.692.33t值1.024-0.3711.2420.939P 值0.3090.7120.2190.351405Journal of Minimally Invasive Urology,Dec.2022,Vol 11,No 6 6Alexander CE，Scullion MM，Omar MI，et al.Bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic obstructionJ.Cochrane Database Syst Rev，2019，12（12）：CD009629.7Rassweiler J，Teber D，et al.Complications of transurethral resection of the prostate（TURP）-incidence，management，and preventionJ.Eur Urol，2006，50（5）：969-979；discussion 980.8Romero-otero J，Garca-gonzlez L，Garca-gmez B，et al.Factors Influencing Intraoperative Blood Loss in Patients Undergoing Holmium Laser Enucleation of the Prostate（HoLEP）for Benign Prostatic Hyperplasia：A Large Multicenter AnalysisJ.Urology，2019，132：177-182.9Das AK，Teplitsky S，Humphreys MR.Holmium laser enucleation of the prostate（HoLEP）：a review and updateJ.Can J Urol，2019，26（4 Suppl 1）：13-19.10 Bach T，Muschter R，Sroka R，et al.Laser treatment of benign prostatic obstruction：basics and physical differencesJ.Eur Urol，2012，61（2）：317-325.11 Lerner LB，Mcvary KT，Barry MJ，et al.Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia：AUA GUIDELINE PART II-Surgical Evaluation and TreatmentJ .J Urol，2021，206（4）：818-826.12 Westhofen T，Schott M，Keller P，et al.Superiority of Holmium Laser Enucleation of the Prostate over Transurethral Resection of the Prostate in a Matched-Pair Analysis of Bleeding Complications Under Various Antithrombotic Regimens J.J Endourol，2021，35（3）：328-334.13 Gilling PJ，Wilson LC，King CJ，et al.Long-term results of a randomized trial comparing holmium laser enucleation of the prostate and transurethral resection of the prostate：results at 7 years J.BJU Int，2012，109（3）：408-411.14 Shvero A，Calio B，Humphreys MR，et al.HoLEP：the new gold standard for surgical treatment of benign prostatic hyperplasiaJ.Can J Urol，2021，28（S2）：6-10.15 Elshal AM，Nabeeh H，Eldemerdash Y，et al.Prospective Assessment of Learning Curve of Holmium Laser Enucleation of the Prostate for Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia Using a Multidimensional ApproachJ.J Urol，2017，197（4）：1099-1107.16 Elzayat EA，Elhilali MM.Holmium laser enucleation 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