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经颈静脉肝内门体分流术对门静脉高压患者脾脏体积及血小板数量的影响徐快乐1，周春泽2，吕维富21 山东大学齐鲁医学院山东济南250012;2 中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)影像科安徽合肥230001【摘要】目的探讨经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)对门静脉高压患者脾脏体积及血小板数量的影响。方法选取并分析 101 例门静脉高压患者 TIPS 手术前后脾脏体积及血小板数量变化。结果根据纳入及排除标准，共纳入 101 例门静脉高压患者，术前脾脏体积(909 95 415 71)cm3，术后脾脏体积(791 63 398 97)cm3(P 0 01)，TIPS 术后脾脏体积缩小 77 例(76 24%)，脾脏体积增大 24 例(23 76%);术前血小板(67 36 44 64)109/L，术后血小板(64 41 4796)109/L(P=0 49)，血小板升高 39 例(38 61%)，血小板降低 62 例(61 39%)。结论门静脉高压患者 TIPS 术后脾脏体积明显缩小，但血小板数量并未发生明显变化，且两者之间不存在明显的相关性。【关键词】门静脉高压;经颈静脉肝内门体分流术;脾脏体积;血小板数量;体层摄影术，X 线计算机中图分类号:543 6;814 42文献标识码:A文章编号:1006-9011(2023)04-0587-04Effect of intrahepatic portal shunt via jugular vein on spleen volume and platelet count in patients with portal hyperten-sionXU Kuaile1，ZHOU Chunze2，LYU Weifu21 Cheeloo College of Medicine，Shandong University，Jinan 250012，China2 Department of adiology，The First Affiliated Hospital of USTC，Division of Life Sciences and Medicine，University of Science andTechnology of China，Hefei 230001，China【Abstract】ObjectiveTo investigate the effects of transjugular intrahepatic portal shunt(TIPS)on spleen volume and plateletcount in patients with portal hypertension MethodsThe changes of spleen volume and blood cell count in patients with portalhypertension before and after TIPS surgery were retrospectively analyzed esultsAccording to inclusion and exclusion criteria，a total of 101 patients with portal hypertension were included Preoperative spleen volume was(909 95 415 71)ml，postopera-tive spleen volume was(791 63 398 97)ml(P 0 01)，and spleen volume decreased in 77 patients(76 24%)after TIPSSpleen volume increased in 24 cases(23 76%)Platelet count was(67 36 44 64)109/L before operation and(64 41 47 96)109/L after operation(P=0 49)Platelet count increased in 39 cases(38 61%)and decreased in 62 cases(61.39%)ConclusionSpleen volume is significantly reduced in patients with portal hypertension after TIPS，but plateletcount doed not change significantly，and there is no obvious correlation between the two【Key words】Portal hypertension;Transjugular intrahepatic portosystemic shunt;Spleen volume;Platelet count;Tomography，X-ray computed门静脉高压症(portal hypertension)是指由各种原因所致门静脉系统压力升高，门静脉血循环障碍的临床综合表现，是肝硬化失代偿期的重要病理特征，可引起侧支循环开放、脾肿大和脾功能亢进以及腹水等临床表现，严重地影响患者的生存质量。经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugular intrahepat-基 金 项 目:安 徽 省 重 点 研 究 与 开 发 计 划 项 目(编 号:202004j07020015);科 大 新 医 学“联 合 基 金 项 目(编 号:WK9110000061)作者简介:徐快乐(1990-)，男，毕业于蚌埠医学院，本科学历，主管技师，主要从事医学影像技术工作通信作者:吕维富E-mail:wifulv ustc edu cnic portosystemic shunt，TIPS)在肝内门静脉与下腔静脉之间创建人工通道，部分静脉血流直接进入下腔静脉，可有效降低门静脉压力，是治疗肝硬化门静脉高压及并发症的一种微创介入治疗技术1。对于肝硬化合并脾功能亢进患者，血小板数量及脾脏的大小对患者的生存期、生活质量、并发症及后续治疗方式的决策有重要的意义，目前少量研究表明 TIPS术后患者脾脏体积及血小板数量均会出现相应的变化，但结果存在差异，且多数研究纳入样本量较少，故仍需进一步明确。本文旨在分析 TIPS 手术前后785医学影像学杂志 2023 年第 33 卷第 4 期J Med Imaging Vol 33 No 4 2023患者脾脏体积及血小板计数的变化，以期为 TIPS 术后是否需要继续对脾脏进行干预提供依据。1资料与方法1 1临床资料选取 2015 年 4 月 2020 年 3 月在我院治疗的门静脉高压患者 101 例，男性 69 例，女性 32 例，年龄 28 78 岁，平均年龄(53 4 10 0)岁。所有患者 TIPS 手术均采用直径 8 mm 的覆膜支架(Fluen-cy，BAD，或者 Viatorr，Gore)进行分流。纳入标准:1)因肝硬化门静脉高压在我科行 TIPS 手术者;2)术前术后 CT 影像资料及实验室检查信息完整;3)纳入统计前未行脾栓塞术。排除标准:1)已经行脾脏切除的患者;2)肝窦阻塞综合征患者;3)肝脏肿瘤伴门静脉癌栓的患者;4)合并脾静脉阻塞导致的区域性门静脉高压患者;5)合并血液系统疾病如骨髓纤维化等;6)随访前接受过升血小板治疗患者;7)其它不明原因引起的门静脉高压患者。1 2检查方法1 2 1CT 检查方法使用 GE 公司的 64 层螺旋CT 机(Discovery ct750 HD)，电压 120 kV，电流 250300 mA，层厚 5 mm，间隔 5 mm，螺距0 984;高压注射器使用 MEDAD 公司的 Stellant 设备;对比剂使用恒瑞医药公司的非离子型对比剂碘佛醇(300mg I/ml)。12 2脾脏测量方法所有符合纳入标准患者的增强 CT 门静脉期图像，进行 1 25 mm 薄层重建处理后，下载输入到 ITK-SNAP 3 6 体积测量软件内，采用全自动识别模式，在横矢冠三个方位上根据脾脏大小设置兴趣区最大识别区域(图 1)，横断位选择脾脏的最大横断面设置合适的兴趣区(图 2)，根据增强后脾脏的 CT 值大小，在识别区域内设置兴趣区对脾脏以及周围组织的 CT 值识别阈值，然后触发兴趣区，兴趣区自动对 CT 值符合阈值范围内的组织进行识别，兴趣区逐渐向外扩大，在横矢冠三个方位上观察脾脏组织被完全识别后停止兴趣区的进一步识别，完成对脾脏的初步重建(图 3)。由于增强后脾脏的 CT 值在一定范围内浮动以及兴趣区CT 值阈值大小的设置，势必引起兴趣区对脾脏周围组织的识别，因此在兴趣区自动识别结束后手动对脾脏周围多余的组织进行删减，完成对脾脏的二次精确重建(图 4)，最终对患者术前术后脾脏体积进行定量测量。12 3血小板数量比较方法术前血小板数量采用 TIPS 术前 2 周内未接受升血小板治疗(包括输注血小板、重组人血小板生成素、白介素 11、TPO 受体激动剂等)前距离手术日期最近的数据，术后血小板计数采用 TIPS 术后和脾脏体积同一次复查且未接受升血小板治疗的数据。12 4随访方法主要通过门诊、住院随访以及病历系统进行资料搜集，部分资料缺失者通过电话与患者本人或家属进行随访，随访资料包括肝肾功能、凝血像、血常规、影像学检查、患者生存质量，有无再出血、肝性脑病、腹水及死亡时间。1 3统计学分析采用 SPSS 22 0 数据统计软件，符合正态分布的计量资料采用均值 标准差(?x s)表示，不符合者采用中位数(四分位间距)表示，参数资料治疗前后的比较采用配对 t 检验，非参数资料采用秩和检验，计数资料采用百分率表示，并采用卡方检验，以 P 0 05 为差异有统计学意义。2结果2 1一般资料101 例患者术前脾脏测量时间和血小板数量时间间隔为 1 2 天;术后脾脏测量时间和血小板数量时间间隔为 1 2 天，患者一般资料，见表 1。表 1患者一般资料 n(%)分类数据年龄(岁)53 4 10 0性别男69(68 32)女32(31 68)平均随访时间(月)7(1 38)病因乙肝58(57 43)乙肝合并肝癌12(11 88)酒精9(8 91)胆汁5(4 95)布加综合征3(2 97)丙肝3(2 97)其它11(10 89)2 2脾脏体积变化TIPS 术前患者脾脏体积(909 95 415 71)cm3，术后脾脏体积(791 63 398 97)cm3，差异有统计学意义(P 0.01)，TIPS 术后脾脏体积缩小77 例(76 24%)，脾脏体积增大 24 例(23 76%)。2 3血小板数量变化885医学影像学杂志 2023 年第 33 卷第 4 期J Med Imaging Vol33 No4 2023术前血小板(67 36 44 64)109/L，术后血小板(64 41 47 96)109/L，差异无统计学意义(P=0 49)，血小板升高 39 例(38 61%)，血小板降低 62 例(61.39%)，见表 2。表 2TIPS 手术前后脾脏体积及血小板数量的变化例数TIP 术前TIPS 术后P脾脏体积(cm3)101909 95 415 71791 63 398 970 01血小板数量(109/L)10167 36 44 6464 41 47 960 49图 1设置兴趣区的识别范围图 2设置兴趣区图 3初步完成脾脏的三维重建图 4手动对脾脏进行精确重建3讨论门静脉高压是肝硬化终末期特征表现之一，可引起食管胃底静脉曲张、脐周静脉曲张、顽固性腹水、脾大脾功能亢进等，由于患者通常合并凝血功能障碍及血小板减少，食管胃底静脉曲张一旦破裂，出血不易控制，严重时可危及生命。门静脉高压的治疗方法有内科、外科和介入治疗，随着技术和设备的发展，TIPS 逐渐成为门静脉高压症的主要治疗方法之一2-3。TIPS 作为治疗门静脉高压并发症的微创治疗手段，通过在肝内植入支架、建立分流通道而降低门静脉压力，从而降低消化道大出血的风险，适用于高龄、出血量较大、无法耐受外科手术的患者，且具有较高的止血率和成功率4。脾大、脾功能亢进是肝硬化门静脉高压后较早出现的体征5。脾脏是免疫系统的重要组成部分，任何原因造成脾脏的血液回流受阻，均可使脾脏淤血肿大。脾功能亢进是指由各种不同的原因引起脾脏肿大和血细胞减少的综合征，临床表现为脾脏肿大、淤血，伴有一种或多种血液细胞的减少。本文101 例门静脉高压患者 TIPS 术前脾脏体积均值为(909 95 415 71)cm3，术后脾脏体积均值为(791.63 398 97)cm3(P 0 01)。肝硬化门静脉高压后，脾静脉回流阻力增加及门静脉压力逆传到脾，使脾脏被动淤血性肿大，当 TIPS 术后分流道的建立脾脏血液回流通畅，淤血状态随之改善，脾脏体积缩小。但秦建平等6 对30 例患者 TIPS 术后3 6个月脾脏大小与术前比较无明显变化，该研究使用的是金属支架，分流通道的狭窄率较高而再通率却较低。随着覆膜支架在临床中的不断应用，覆膜支架比裸支架有较高的分流道通畅率，对门静脉血流动力学的影响大于裸支架，特别是对门静脉、门体静脉压力梯度的下降以及肝内分流道血流速度的增快更显著7，从而更加持久的缓解脾脏长期淤血的状况而减少脾脏的体积。本文患者的脾脏体积手术前后对比差异有统计学意义，说明 TIPS 手术对门静脉高压患者脾脏体积的缩小具有显著意义。门静脉高压患者肿大的脾脏多伴有脾功能亢进，此时脾脏的病理改变主要是脾窦扩张淤血、脾索增粗、纤维组织增生、巨噬细胞增多并吞噬活跃，正常脾脏血液循环时间是 2 min，脾脏增大时该时间可延长 1 h 以上，血细胞在肿大的脾脏内被吞噬细胞破环增加，因此门静脉高压患者常伴有血细胞降低8。对于 TIPS 手术与血细胞数量变化的关系，Karasu 等9 的研究表明通过 TIPS 手术降低门静脉压力后，血小板数量并未恢复正常。但 Steven 等10 对 21 例接受 TIPS 治疗的患者研究分析，当分流后门脉压力梯度降低到 12 mmHg 时，TIPS 可改善与慢性肝病相关的血小板减少症患者的血小板数量变化。TIPS 对血小板数量的影响尚存在争议，部分显示 TIPS 可以提高血小板数量，部分则显示 TIPS 对血小板数量无影响11。本文结果显示术前血小板(67 36 44 64)109/L，术后血小板(64 41 47.96)109/L(P=0 49)。虽然 TIPS 术后门静脉压力降低脾脏淤血状况得到改善，但门静脉高压时血细胞的减少与很多因素有关，肝炎病毒、酒精对骨髓前体细胞有直接的抑制作用，影响血细胞的生985医学影像学杂志 2023 年第 33 卷第 4 期J Med Imaging Vol 33 No 4 2023成12;血小板减少与促血小板生成素(TPO)也有关，TPO 几乎全部由肝细胞产生，肝硬化时分泌TPO 的功能性肝细胞减少，导致 TPO 分泌下降，即使 TIPS 术后脾脏体积缩小，循环血液中的血小板也可能减少13;另外，脾脏是一个大型淋巴器官，是产生抗体的主要场所，肝脏未处理的抗原进入脾脏外周处，受到抗原刺激后，该处引起幼淋巴细胞和浆细胞反应产生抗体，这种抗体具有破坏自身血细胞的作用，使外周血细胞减少14。本文结果显示TIPS 手术对门静脉高压患者血细胞数量变化没有统计学意义。另外，对手术前后脾脏体积的变化量对术后血小板的变化是否存在影响，利用线性回归的统计方法对两者进行分析显示 P=0 41、r2=0 08，表明 TIPS 术后患者脾脏体积明显缩小，但术后患者血小板数量并未发生明显变化，两者之间不存在明显的相关性。本文存在的不足:1)脾脏体积测量在重建软件自动识别的基础上，仍需要手动完善，存在一定的人为误差;2)脾脏体积的变化不只与门静脉高压等病理因素相关，也与患者身高、体重及体表面积等因素相关15，上述因素未能排除;3)样本容量偏少，特别是术后患者的 CT 影像资料只有单点测量，需要进一步扩大样本量并对术后脾脏体积的多点测量;4)对测量数据没有进行分层分析，后续会对数据进行分层分类进一步分析。综上所述，TIPS 术后多数患者脾脏体积明显缩小，TIPS 手术可能通过降低门静脉压力，缓解脾脏淤血状态从而缩小脾脏体积。但术后血小板数量变化并不明显，可能需要增大样本量后对患者进行进一步分层，评估哪些患者能在 TIPS 术后改善血细胞，从而为后续的干预治疗提供充分证据。参考文献:1郑鸾鸾，韩国宏，樊代明 经颈静脉肝内门体分流术在肝硬化静脉曲张出血防治中的地位 临床肝胆病杂志 2014，30(7):687-690 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