临床微生物标本质量控制.ppt

临床微生物标本质量控制“君子慎始，差之毫厘，谬以千里君子慎始，差之毫厘，谬以千里”礼记礼记 随着现代医学的进步和人类对疾病的随着现代医学的进步和人类对疾病的不断认识，医学的学科分类越来越细，不断认识，医学的学科分类越来越细，疾病的分类越来越完善，而与之相关疾病的分类越来越完善，而与之相关的实验室检验也日趋精密复杂。在多的实验室检验也日趋精密复杂。在多数情况下，实验室检验比病人的主诉数情况下，实验室检验比病人的主诉敏感、准确、客观，而现代医学对疾敏感、准确、客观，而现代医学对疾病的诊断和治疗越来越依赖于实验室病的诊断和治疗越来越依赖于实验室检验结果。检验结果。为了取得准确的、可靠的检验结果，为了取得准确的、可靠的检验结果，必须取得高质量的标本。高质量的标必须取得高质量的标本。高质量的标本是高质量的检验的第一步。没有高本是高质量的检验的第一步。没有高质量的标本，再先进、再精密的仪器质量的标本，再先进、再精密的仪器也得不出准确的结果，而很多采集标也得不出准确的结果，而很多采集标本的患者和医务人员都有忽视了标本本的患者和医务人员都有忽视了标本的采集质量而引起结果很大的偏差的的采集质量而引起结果很大的偏差的经历。经历。微生物实验室设立目的协助临床医师诊断及治疗感染症检验结果提供监测抗生素治疗疗程提供流行病学数据供医院感染管理制定措施参考微生物实验室功能检查及培养临床标本中的微生物正确鉴定临床上有意义的分离菌株对有意义的分离菌株进行药物敏感性试验提供快速且正确的检验报告成功治疗感染症因素成功分离病原菌 -标本收集、运送、保存 -标本处理方法“正确的微生物学检验始自正确的标本采取。临床医师、护师及检验技师都必须通晓其要领。”著名的临床微生物检验专著Manual of Clinical Microbiology 的主编Patrick Murray临床标本的分类带菌体液带菌体液 无菌体液无菌体液 痰痰 血液血液 咽拭子咽拭子 脑脊液脑脊液 尿液尿液 关节腔积液关节腔积液 粪便粪便 胸腹水胸腹水 其他类别其他类别 其他类别其他类别标本收集原则1、可能致病菌 -收集到越多越好 -保持其活性2、可能污染菌 -非无菌部位 避免污染：消毒 减少增生：低温保存及使用输送培养基 -无菌部位 避免污染：切实消毒 为什么要做血培养1、查病因 -发烧原因 -细菌性,真菌性,结核性或病毒性感染2、正确用药 -避免耐药菌株的产生 -降低病患并发症及死亡率3、节省医疗费用 -降低病患抗生素使用时间及住院天数血培养提升分离率及判别是否污染采集时机：尽可能在用抗菌药物前;尽可能在发冷后、发烧前采集血液至少收集2套血培养瓶（需氧及厌氧）,但一个穿刺点只采集一套准备无菌的皮肤、培养瓶口及采血部位 -静脉或动脉穿刺,不要与血气和血沉标本一起采血;-不推荐血入瓶前换针头,不推荐静脉血直接入瓶;-不可由血管导管注射帽（lock）抽取采集足量的血液 -成人5至10毫升/瓶,先打入厌氧瓶 -如果血量不足,则以需氧瓶为优先血培养采检建议 急性高烧急性高烧 -10 -10分钟内分钟内,由不同的部位抽取由不同的部位抽取2 2套标本套标本 非急性高烧疾病非急性高烧疾病 -24 -24小时内小时内,由不同的部位抽取由不同的部位抽取2-32-3套标本套标本(间隔不小于间隔不小于3 3小时小时)急性心内膜炎急性心内膜炎 -1-2 -1-2小时内小时内,由三个不同的部位抽取由三个不同的部位抽取3 3套标本套标本 亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎 -24 -24小时内小时内,由三个不同的部位抽取由三个不同的部位抽取3 3套标本套标本,每套间隔每套间隔11小时小时,当培养当培养2424小时后小时后,若为阴性培养若为阴性培养,应再送应再送2-32-3套套 热不明热不明 -由不同的部位抽取由不同的部位抽取2-32-3套标本套标本,每套间隔每套间隔11小时小时,当培养当培养24-24-4848小时后小时后,若为阴性培养若为阴性培养,应再送应再送2-32-3套套 针对小儿病人针对小儿病人,应立即采血应立即采血 导管相关性败血症：如怀疑导管相关性败血症，应同时从静脉和导管相关性败血症：如怀疑导管相关性败血症，应同时从静脉和导管采血各一套送检。导管采血各一套送检。2003 Manual of Clinical 2003 Manual of Clinical Microbiology,8th EditionMicrobiology,8th Edition菌血症病人血中细菌浓度成年病人:链球菌心内膜炎 1 to 30 organisms/ml 葡萄球菌心内膜炎 1 to 20 organisms/ml 革兰氏阴性菌血症 少于 1 to 10 organisms/ml 革兰氏阳性菌血症 1 to 300 organisms/ml幼儿病人:革兰氏阴性菌血症 5 to 1000 organisms/ml 75%幼儿菌血症病人血液有100 organisms/ml Infect Dis Clinics N Amer 2001;15:1009 所以采血量一定要足够。成人一般为10 ml,新生儿与婴幼儿为12 ml。有人引述多篇文章指出:对成人每增加1 ml 血量平均能提高阳性率3.2%。婴幼儿血培养婴幼儿由于免疫系统发展未成熟婴幼儿由于免疫系统发展未成熟,所以血流感染时所以血流感染时症状轻微且无特异性症状轻微且无特异性,包括包括:呼吸急促、嗜睡、活呼吸急促、嗜睡、活动力不佳、吸食能力变差、黄疸、腹泻、发绀等，动力不佳、吸食能力变差、黄疸、腹泻、发绀等，与成人感染的临床表现不同。与成人感染的临床表现不同。不同于成人血培养，由于厌氧菌感染极少发生在不同于成人血培养，由于厌氧菌感染极少发生在婴幼儿病人，因此建议只采用需氧瓶；厌氧培养婴幼儿病人，因此建议只采用需氧瓶；厌氧培养只考虑针对特殊的高危险群体。只考虑针对特殊的高危险群体。皮肤消毒参照成人的方法，新生儿除外。用头皮皮肤消毒参照成人的方法，新生儿除外。用头皮针为新生儿和婴幼儿取血时，应换针头再将血注针为新生儿和婴幼儿取血时，应换针头再将血注入培养瓶中。入培养瓶中。儿童的采血量为不超过总血容量的儿童的采血量为不超过总血容量的1%1%。无菌皮肤的准备血培养瓶口应以70%的酒精消毒剂处理以采血点为中心，由内往外的方向用70%的酒精用力涂抹皮肤碘伏由内往外的方向用力涂抹皮肤，等待约2-3分钟；如使用碘酊等待约30秒，让碘液干燥以发挥杀菌效果70%的酒精由内往外的方向涂抹去除碘酒液。菌血症种类反应不同的细菌进入血流的机制暂时性菌血症 -正常菌丛间歇性菌血症 -不定时释放持续性菌血症 -直接接触尿液标本的留取 正常人尿液是无菌的，而尿液细菌培养最大的问题是杂菌污染。正常人外尿道有大肠杆菌、葡萄球菌等存在。而这些细菌又是尿路感染中常见的病源菌。因此要作好尿液细菌学检查，首先应注意标本收集问题。尿液标本的留取尿液经尿道排出时会受到尿道内正常菌群的污染,但定量培养时计数不会超过103 CFU/m l,泌尿系感染时定量培养在104 105 CFU/m l。另外,由于绝大多数的泌尿系感染是由肠杆菌科细菌引起,而此类细菌的硝酸盐还原实验为阳性,故可参考尿十项检查中的硝酸盐还原实验来推断是否有细菌感染。尿液标本的留取 采集指征：（1）有典型的尿路感染症状；(2）肉眼脓尿或血尿；（3）尿常规检查表现为白细胞或亚硝酸盐阳性；(4)不明原因的发热，无其他局部症状；（5）留置导尿管的患者出现发热；（6）膀胱排空功能受损。尿液采集方法 多数药物从尿道排泄,所以标本采集应力争在未使用抗生素之前或停用抗菌药5d之后留取尿液标本;尿液在膀胱内应停留68h以上，使细菌有足够的时间繁殖,故应尽量采集早晨第一次的尿,同时注意避免消毒剂污染标本。尿液采集方法-1 清洁中段尿：最好留取早晨清洁中段尿标本，嘱咐患者睡前少饮水，清晨起床后用肥皂水清洗会阴部，女性应用手分开大阴唇，男病人应翻转包皮冲洗，用无菌水冲洗尿道口，再用无菌纱布或干棉球拭干，叫病人排尿。尿液采集方法-1尿液采集方法-1 将尿液分成三段，第一段排掉，收集中段尿35ml留入试管中，立即送检，2h内接种。该方法简单、易行，是最常用的尿培养标本收集方法，但很容易受到会阴部细菌污染，应由医护人员采集或在医护人员指导下由患者正确留取。尿液采集方法-2 耻骨上膀胱穿刺：为避免尿道正常菌群的污染，收集尿液最好的方法是膀胱穿刺。尤其做厌氧菌检查时必须采用膀胱穿刺法。穿刺时膀胱应充盈，皮肤严格消毒后用装有19或20号针头的注射器在耻骨联合距脐1/3处穿刺。膀胱穿刺的适应症有：1有尿道感染的临床症状，但中段尿培养细菌数很低，而又难以确定感染源者。2婴幼儿、新生儿不能用导管者。3怀疑有厌氧菌感染时。尿液采集方法-3 直接导尿：按常规方法对会阴局部进行消毒后，用导尿管直接经尿道插人膀胱，获取膀胱尿液，可减少尿液标本污染，准确地反映膀胱感染情况。但有可能将下尿道细菌引入膀胱，导致继发感染，一般不提倡使用。尿液采集方法-4 小儿收集包：对于无自控能力的小儿可应用收集包收集尿液，这种装置由于很难避免会阴部菌群污染产生假阳性，所以只有在检验结果为阴性时才有意义。如果检验结果为阳性，应结合临床进行分析，必要时可使用耻骨上膀胱穿刺或导尿法留取尿液进行复检。尿液采集方法-5 留置导尿管收集尿液：利用留置导尿管采集标本时，应先消毒导尿管外部，按无菌操作方法用注射器穿刺导尿管吸取尿液，操作时应防止混入消毒剂，注意不能从尿液收集袋中采集尿液;或在更换新管时留取尿标本。尿液标本运送 标本运送：标本采集后应及时送检、及时接种，室温下保存时间不得超过2h（夏季保存时间应适当缩短或冷藏保存）,4 冷藏保存时间不得超过8h，但应注意冷藏保存的标本不能用于淋病奈瑟菌培养。脓及创伤感染标本的留取(1)(1)应首先用无菌生理盐水清洗脓液及病灶的杂菌，应首先用无菌生理盐水清洗脓液及病灶的杂菌，再采集标本，以免影响检验结果。再采集标本，以免影响检验结果。(2)(2)一般用棉拭子采取脓血液及病灶的深部的分泌一般用棉拭子采取脓血液及病灶的深部的分泌物，瘘管也可以无菌手续采取组织放入无菌试管物，瘘管也可以无菌手续采取组织放入无菌试管内送检。内送检。(3)(3)脓肿标本以无菌注射器抽取为好，最好在切开脓肿标本以无菌注射器抽取为好，最好在切开排脓时，以无菌棉拭子采取，也可以将沾有脓汁排脓时，以无菌棉拭子采取，也可以将沾有脓汁的最内层敷料放人无菌平皿中送检。的最内层敷料放人无菌平皿中送检。其他事项疑有放线菌感染时选取脓液中的“硫磺样颗粒”于无菌容器内送检当创伤出血，敷用药物2h内及烧伤在12h内不应采集标本。脑脊液培养标本的采集-1采集时间：怀疑脑膜炎时应立即采集脑脊液，最是在应用抗生素之前采集脑脊液。采集方法：无菌腰穿采集脑脊液35ml，分装到3个无菌小瓶中（各12ml）,第一管用于细菌培养!用于细菌和病毒检测时脑脊液量不少于1ml；用于真菌和抗酸杆菌检测脑脊液量不少于2ml。脑脊液培养标本的采集-2标本采集后注入无菌小瓶中送检也可将抽取液直接注入血培养瓶,用血培养仪培养。脑膜炎奈瑟菌离体后会迅速自溶,肺炎链球菌和流感嗜血杆菌也很容易死亡,因此,标本应立即送检,并注意保温、防干燥。切不可置冰箱保存,否则会影响检出率。穿刺液类标本的采取-1穿刺液培养标本包括胸水、腹水、心包液、关节液、鞘膜液等穿刺液培养标本。采集时间：一般在用抗生素等抗菌药物治疗之前，或在停止使用抗菌药物之后2-3d采集标本。穿刺液类标本的采取-2采集方法：无菌操作穿刺抽取标本或外科手术采集标本；标本采集量应1ml。胸腔积液、腹水可抽取10 ml,心包液、关节液等可抽取25 ml。标本采集后注入无菌小瓶或无菌试管中送检也可将抽取液直接注入血培养瓶,用血培养仪培养。胃液及胆汁培养标本 抽取空腹胃液5ml，置无菌管内送检；胆汁培养标本由十二指肠引流法或胆囊穿刺法或手术中留取胆汁，采集胆汁量为5ml，置无菌管内送检；胃液和胆汁采集后必须立即送检。眼、耳、鼻培养标本的采取 眼、耳、鼻培养标本用拭子常规采集。采集过程中应注意避免被黏膜上的正常菌群污染，标本采集后连同拭子一起置无菌管内送检。下呼吸道分泌物（痰培养）的标本采取 下呼吸道分泌物（痰）的细菌学检查对病原学诊断起着重要作用，但目前亦存在着严重的问题标本的质量问题，因此，往往造成作出的病原菌诊断和实际引起感染的病原菌脱节，以致造成抗菌药物的应用不合理甚至耐药菌的出现和流行。痰标本的细菌学检查应注意如下几个问题。标本的采取-1 1、自然咳痰法：晨痰为佳；先冷开水漱口清洁口腔和牙齿；再用力咳出呼吸道深部的痰；痰量不得少于1ml；痰咳出困难时可先雾化吸入NaCl溶液（100g/L，加温到45）使痰容易咳出。标本的采取-1 幼儿可用手指轻扣胸骨柄上方以诱发咳痰，也可用弯压舌板向后压舌，将拭子深入咽部，小儿因压舌板刺激引起咳嗽，喷出的肺或气管分泌物粘在拭子上可送检。标本的采取-2 2、气管穿刺法：仅用于昏迷患者，由临床医师进行。3、纤维支气管镜抽吸：通常用于在患者行纤维支气管镜检查时顺便抽取。4、胃液抽取法：多用于可疑患有肺结核的患者在有可能将痰液咽下的情况时采用。标本的质量检查 于显微镜低倍镜下检查（于显微镜低倍镜下检查（10 x1010 x10），观察），观察WBCWBC及扁平及扁平上皮细胞存在情况，作为参考：上皮细胞存在情况，作为参考：痰标本显微镜检查的分类痰标本显微镜检查的分类 分类分类 细胞数细胞数/低倍镜视野低倍镜视野 (级级)白细胞白细胞 扁平上皮细胞扁平上皮细胞 6 25 25 6 25 25 25 25 10-25 4 25 10-25 3 25 25 3 25 25 2 10-25 25 2 10-25 25 1 25 1 25 分类中分类中1313类不做培养，要求重新留取标本：类不做培养，要求重新留取标本：4 4、5 5类类为合格标本：为合格标本：6 6类为气管穿刺液，如未见到白细胞，而类为气管穿刺液，如未见到白细胞，而扁平上皮细胞扁平上皮细胞10/10/低倍镜视野，亦应重新留取标本。低倍镜视野，亦应重新留取标本。咽部标本的采集用专用采样棉签适度用力拭抹两侧腭弓、咽后壁或两侧扁桃体，应避免接触舌部，采集后迅速放入采样管中。采集的咽拭子标本应立即送检。如不能马上送检，应将放入生理盐水或缓冲液中的拭子低温保存和运送。生殖道标本的采集-1 1、男性标本：（1）如疑为急性淋病耐瑟菌或其他化脓性细菌感染应在清洗龟头部后，以碘伏或其他非粘膜刺激性消毒剂消毒后，挤出分泌物立即以无菌棉拭子采取，立即送检，或以专用的细拭子插入尿道口12cm，停留十余秒钟轻轻旋转采集标本置无菌容器。（2）如疑为前列腺炎、精囊炎的慢性淋病耐瑟菌感染应由医师按摩前列腺，以无菌手续自尿道口采取前列腺液送检。生殖道标本的采集-2 2、女性标本：（1）成年妇女自宫颈采取标本，应在扩阴器的支持下，选取有炎症或分泌物部位，先以无菌棉拭子拭去表浅层分泌物，再用另一拭子取分泌物送检。如做厌氧或真菌培养应另外采取标本。外阴糜烂：用生理盐水清洗后用无菌棉拭子擦洗，取边缘的分泌物至无菌容器，立即送检。（2）如未成年幼女疑患性病传播疾病时，不应使用扩阴器，以一无菌拭子在阴道口处采取分泌物送检。粪便标本采集-1 肠道正常菌群比较复杂，在肠道中菌群间有共生或过路、互不相干和制约关系等现象。一旦失去了正常生态平衡，在临床上的一个表现就是菌群失调症。如常住细菌在种群和数量上的比例失调就能引起慢性腹泻，因此在留取粪便标本时应注意防止细菌污染。粪便标本采集-2 粪便标本采集时应挑取有脓血、粘液部分的粪便23g；液状粪便取絮状物，盛于灭菌的广口瓶中或腊状纸盒中，并及时送检和接种。在无法获得粪便时，可用无菌生理盐水或增菌液湿润直肠拭子，将拭子插入肛门45cm深处(小儿23cm)，轻轻转动一周擦取直肠表面的粘液后取出，盛入无菌试管或保存液中送检。粪便标本采集-3 采集时间：腹泻患者于急性期，尽量在用药前采集粪便；伤寒患者于发病2w以后采集粪便；怀疑霍乱时立即采集粪便送检。小结-1申请单标记必须清楚（姓名、性别、年龄、病例号、临床诊断、标本来源、采集时间、检查项目、抗生素应用情况等），以便实验室能够合理选择培养环境和培养基。尽量在抗生素应用前采集标本，以避免漏检和提高阳性检出率。小结-2标本采集应严格执行无菌操作。采集标本的容器必须经灭菌处理，但不可用消毒剂。标本采集后应尽快送到微生物实验室。小结-3 把握采集时机把握采集时机 尽量在抗生素使用前采集标本，如已在院外尽量在抗生素使用前采集标本，如已在院外或门诊使用过抗生素，及正在使用抗生素或门诊使用过抗生素，及正在使用抗生素的病人，最好在用药间隙，病人血液中抗的病人，最好在用药间隙，病人血液中抗菌药物浓度低峰时采集。血培养最好是寒菌药物浓度低峰时采集。血培养最好是寒战时，高热前，但要防止等待而延误时机；战时，高热前，但要防止等待而延误时机；小结-4 痰培养无须等到第痰培养无须等到第2天早晨留取，新病人入天早晨留取，新病人入院时有咳嗽、咳痰或查房时发现病人有必院时有咳嗽、咳痰或查房时发现病人有必要留取痰标本，即留即送；尿培养以晨尿要留取痰标本，即留即送；尿培养以晨尿为佳，视不同情况也可白天留取；其他标为佳，视不同情况也可白天留取；其他标本均应及时留取。标本采集后应及时送检，本均应及时留取。标本采集后应及时送检，细菌室接标本后立即处理。细菌室接标本后立即处理。小结-5 重视采集方法，灵活应用，收集真正病灶部重视采集方法，灵活应用，收集真正病灶部位的标本，避免污染。为临床治疗提供可位的标本，避免污染。为临床治疗提供可靠有效的抗生素应用参考资料，为患者节靠有效的抗生素应用参考资料，为患者节约每一分钱，是我们的目标。约每一分钱，是我们的目标。医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱