导管相关性感染的预防与控制.ppt

导管相关性感染的管相关性感染的预防与控制防与控制医院感染常见部位医院感染常见部位 国内国内国内国内n n呼吸道呼吸道n n手术部位手术部位n n泌尿道泌尿道n n血流血流n n皮肤软组织皮肤软组织n n胃肠道胃肠道n n其它其它 国外国外国外国外n n泌尿道泌尿道n n呼吸道呼吸道n n手术部位手术部位n n血流血流n n皮肤软组织皮肤软组织n n眼耳鼻喉眼耳鼻喉n n其它其它美国美国CDC近期监测资料近期监测资料n n86%的医院肺炎与机械通气有关n n87%的血流感染与中心静脉导管有关n n95%的泌尿道感染与留置导尿管有关一、呼吸机相关性肺炎一、呼吸机相关性肺炎n nVAP定义 VAP指机械通气48h后出现的肺实质感 染，是病人在气管插管时不存在肺炎，也无潜在肺炎，而在机械通气后发生的一种医源性细菌性肺炎，X线检查提示一个新出现或持续的肺部浸润暗影，伴发热，白细胞增多，痰量或颜色改变或分离出病原体。VAP的高危因素的高危因素n n1、年龄大于60岁。n n2、机械通气大于2天。n n3、鼻胃插管。n n4、慢性阻塞性肺疾病。n n5、急性呼吸窘迫综合征。n n6、误吸综合征。VAP发生必须具备的条件发生必须具备的条件n n1、防御功能发生障碍。n n2、足够数量的致病菌达到口才的下呼吸道路并破坏患者的自身防御机制。n n3、出现很强的致病菌。VAP诊断中的护理干预诊断中的护理干预n n VAP VAP的诊断包括两个步骤：的诊断包括两个步骤：1 1、通过临床症状明确是否存在通过临床症状明确是否存在VAPVAP（临床（临床症症 状包括：发热、脓性气管分泌物、影像学状包括：发热、脓性气管分泌物、影像学异常表现、白细胞增加）。异常表现、白细胞增加）。2 2、明确明确VAPVAP病源菌病源菌 临床上，明确临床上，明确VAPVAP病原菌的金标准：纤维支气病原菌的金标准：纤维支气管镜保护性标本刷（管镜保护性标本刷（FOB-PSBFOB-PSB）、支气管肺泡）、支气管肺泡灌洗（灌洗（FOB-BALFOB-BAL）。）。VAP病原学诊断的采样方法病原学诊断的采样方法n n1、气管内吸引。n n2、盲法采样n n3、经纤维支气管镜方法采样。n n4、开胸肺活检（OLB）。VAP预防中的护理干预预防中的护理干预n n1、勤洗手n n2、体位管理n n3、呼吸功能锻炼n n4、护理操作中只使用灭菌用水n n5、冲洗吸痰管道n n6、更换吸痰容器VAP治疗中的护理干预治疗中的护理干预n n1、机械通气途径选择n n2、呼吸管路更换频率n n3、气管吸痰器选择n n4、胸部物理治疗n n5、拔管时机的护理抉择n n6、避免再次气管插管n n7、气道湿化n n8、吸痰频率的抉择VAP治疗中的护理干预治疗中的护理干预n n9、鼻饲营养 首选空肠营养管，能明显减少胃液返流，降低VAP发生率，且能增加蛋白质吸收；插管途径首选经口，可以通过降低鼻窦炎发生率，而降低VAP发生。尽可能持续输注鼻饲营养，避免分次给予，可以明显降低VAP发生率。VAP治疗中的护理干预治疗中的护理干预n n1010、气囊上分泌物吸引、气囊上分泌物吸引 机械通气患者口咽部分泌物易于积聚在声门下机械通气患者口咽部分泌物易于积聚在声门下区气囊上，成为细菌积聚定植场所，该处细菌尝试区气囊上，成为细菌积聚定植场所，该处细菌尝试可达可达1081010 cfu/ml1081010 cfu/ml，当气囊内压力低于，当气囊内压力低于20cmH20cmH2 2OO时，积聚于声门下的分泌物可漏下或误吸入下呼吸时，积聚于声门下的分泌物可漏下或误吸入下呼吸道，导致道，导致VAPVAP的发生。的发生。气囊上分泌物吸引方法包括：经口腔吸引；应气囊上分泌物吸引方法包括：经口腔吸引；应用可吸引气管插管；应用支气管镜。用可吸引气管插管；应用支气管镜。清理气囊上分泌物的方法清理气囊上分泌物的方法n n1、气管内吸痰n n2、清理口鼻咽腔分泌物n n3、调节PEEP压力1518cmH2On n4、气囊放气n n5、经口腔吸引分泌物n n6、气囊充气，还原呼吸机设置VAP治疗中的护理干预治疗中的护理干预n n11、加强口腔护理 口腔护理必须在气囊充气情况下进行，一般每天24次，操作时需特别注意双颊部和口咽部两个易残留污垢和细菌的部位。VAP治疗中的护理干预治疗中的护理干预n n12、医护人员配备 护士工作量过大和使用没有很好培训的护理人员，会使感染控制出现失误，导致VAP发生率增加。对所有医护人员进行预防VAP方面强制性培训教材是非常重要的。VAP治疗中的护理干预治疗中的护理干预n n13、心理护理 进行机械通气患者往往因环境紧张、病情危重、感觉剥夺、感觉超负荷（如疼痛、噪声等）等到因素而导致巨大心理压力，使患者对镇静剂的需要增加，接受机械通气治疗时间延长，引发VAP。尽早心理干预，有助于VAP发生。二、导管相关性血流感染二、导管相关性血流感染(CRBSI)n n血管内置入导管已成为危重患者处治不可缺少的血管内置入导管已成为危重患者处治不可缺少的装置装置n n血管内导管广泛的使用，相关的感染也随之而来血管内导管广泛的使用，相关的感染也随之而来n n最为常见的是导管相关性感染（最为常见的是导管相关性感染（CRBSICRBSI）n n主要与中心静脉导管主要与中心静脉导管CVCCVC有关有关n n美国美国CRBSICRBSI已成为医院内最常见的感染之一，占已成为医院内最常见的感染之一，占 整个医院感染的整个医院感染的10%20%10%20%n nICUICU的病人极易发生导管相关性血流感染的病人极易发生导管相关性血流感染n n早期诊断导管相关性血流感染（早期诊断导管相关性血流感染（CRBSI)CRBSI)n n采取有效的治疗和预防控制措施是非常重要的采取有效的治疗和预防控制措施是非常重要的CRBSI影响因素影响因素n n医院规模n n病房n n导管类型n n插入部位n n持续时间血管导管相关性感染诊断标准血管导管相关性感染诊断标准n n临床诊断（符合下列情形之一即可诊断）临床诊断（符合下列情形之一即可诊断）n n静脉穿刺部位有脓液排出或有弥散性红斑（蜂窝组织静脉穿刺部位有脓液排出或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）炎的表现）n n沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑（除外沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑（除外理化因素所致）理化因素所致）n n经血管介入性操作，发烧经血管介入性操作，发烧3838，局部有压痛，无其，局部有压痛，无其他原因可解释他原因可解释病原学诊断病原学诊断n n导管管尖培养和导管管尖培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生或血液培养分离出有意义的病原微生物物CRBSI临床诊断临床诊断n n除了插管部位的局部感染，临床除了插管部位的局部感染，临床CRBSICRBSI是十分困是十分困难的难的n n在没有其他明显的感染源存在时，如出现临床败在没有其他明显的感染源存在时，如出现临床败血症表现，应高度怀疑与导管相关血症表现，应高度怀疑与导管相关n n拔除导管后给予抗生素治疗，拔除导管后给予抗生素治疗，2424小时内抗生素治小时内抗生素治疗有效，则高度提示疗有效，则高度提示CRBSICRBSI，如治疗，如治疗4848小时后，临小时后，临床表现无好转的迹象，往往提示感染与导管的相床表现无好转的迹象，往往提示感染与导管的相关性不大关性不大CRBSI的治疗的治疗 一旦怀疑一旦怀疑CRBSICRBSI，首先要决定是否拔除导管，开始抗生，首先要决定是否拔除导管，开始抗生素治疗，对于短期置管，提倡拔除导管有以下情况素治疗，对于短期置管，提倡拔除导管有以下情况n n导管所在部位局部皮肤或软组织感染导管所在部位局部皮肤或软组织感染n n导管保留时间已超过导管保留时间已超过7 7天天n n易感染部位的导管（如股静脉插管）易感染部位的导管（如股静脉插管）n n出现严重的并发症，如感染性休克、心内膜炎、骨髓炎出现严重的并发症，如感染性休克、心内膜炎、骨髓炎n n持续持续2 2天以上的菌血症天以上的菌血症n n抗生素治疗后再次感染，即使没有菌血症的证据，如果存抗生素治疗后再次感染，即使没有菌血症的证据，如果存在导管尖段、肝素帽和导管插入部位的细菌培养阳性，则在导管尖段、肝素帽和导管插入部位的细菌培养阳性，则这个感染是最可能的临床这个感染是最可能的临床CRBSICRBSICRBSI的治疗的治疗n n由于由于CRBSICRBSI出现并发症风险大，无论是否排除导出现并发症风险大，无论是否排除导管，都应该在早期给予静脉抗生素治疗管，都应该在早期给予静脉抗生素治疗n n近年来在近年来在CRBSICRBSI中，中，MRSAMRSA日益增多，目前推荐万日益增多，目前推荐万古霉素为首选药物古霉素为首选药物n n怀疑为革兰阴性杆菌和铜绿假单胞菌感染时，首怀疑为革兰阴性杆菌和铜绿假单胞菌感染时，首选头孢三代、四代抗生素，如头孢他啶、头孢吡选头孢三代、四代抗生素，如头孢他啶、头孢吡肟等肟等CRBSI的治疗的治疗n n疑有真菌感染时，两性霉素疑有真菌感染时，两性霉素B B或氟康唑亦可作为经或氟康唑亦可作为经验用药验用药n n一旦取得细菌药物敏感性试验结果，应尽可能降一旦取得细菌药物敏感性试验结果，应尽可能降级换用敏感的窄谱抗生素级换用敏感的窄谱抗生素n n如最初的抗生素治疗效果较好（不伴免疫缺陷或如最初的抗生素治疗效果较好（不伴免疫缺陷或心脏瓣膜病），抗生素一般应用心脏瓣膜病），抗生素一般应用10-1410-14天天n n若拔除导管后，患者仍持续存在菌血症或真菌血若拔除导管后，患者仍持续存在菌血症或真菌血症，或伴有心内膜炎、化脓性血栓时，应延长治症，或伴有心内膜炎、化脓性血栓时，应延长治疗时间，应用疗时间，应用4-64-6周，伴有骨髓炎时，应用周，伴有骨髓炎时，应用6-86-8周周CRBSI的治疗的治疗n n某些需要长期或永久留置导管的病人，当诊断CRBSI并培养分离到特定病原菌时，应考虑使用“抗生素锁”治疗，即使用2-4ml抗生素封管，其浓度通常是全身使用时的100-1000倍CRBSI的预防的预防n n科技的进步，新技术的应用，科技的进步，新技术的应用，CRBSICRBSI将是可以预将是可以预防的。以教育技能为基础的预防措施使导管相关防的。以教育技能为基础的预防措施使导管相关感染的发生率下降感染的发生率下降2/32/3n n知识教育和技能培训知识教育和技能培训 通过各种形式对医护人员通过各种形式对医护人员进行再教育，院内感染流行病学、手卫生、常规进行再教育，院内感染流行病学、手卫生、常规的导管部位的护理等的导管部位的护理等n n掌握更换静脉脉给药的最佳时间掌握更换静脉脉给药的最佳时间 分析表明不含分析表明不含脂肪乳剂、血液及血液制品等药物的液体可以连脂肪乳剂、血液及血液制品等药物的液体可以连续续 输液输液9696小时；而血液和脂肪乳剂剂的连续输液小时；而血液和脂肪乳剂剂的连续输液时间应被控制在时间应被控制在2424小时以内小时以内CRBSI的预防的预防n n利福平-米诺环素涂层的血管内的置管能有效的预防CRBSI的发生。n n使用抗菌药物封管和冲刷中心静脉置管，可以明显地降低CRBSI的发生率，并且在长期置管持续菌血症的治疗中有效n n使用夫西地酸4mg/ml肝素10U/ml作为封管液可以明显降低CRBSI，能够预防葡萄球菌感染预防中心静脉导管相关感染标准原则预防中心静脉导管相关感染标准原则n n导管的选择n n除非必须使用多孔导管，一般情况下选择单孔导管n n若使用全胃肠外营养，应用一个中心静脉插管或留一孔作为胃肠外静脉营养专用n n对需要长时间（30日以上）使用者，使用经隧道置管或非植入性血管装置选择导管插入部位选择导管插入部位n n 选择最适宜插入部位能降低感染危险性n n 评价感染危险性和器械复杂性，选择恰当的穿刺部位n n 除非有医学上的反指征，对非隧道置管法选择锁骨下置管，而不是颈静脉或股静脉n n 可考虑周围静脉插管作为替代锁骨下或股静脉插管的一个选择插管时无菌操作插管时无菌操作n n在置管过程中采取无菌技术可以明显降低感染的危险性n n做中心静脉插管时，应用无菌技术，包括无菌衣、手套、大的无菌孔巾隔离抗菌隔离抗菌 插入部位适当的皮肤准备将降低导管相关感染的插入部位适当的皮肤准备将降低导管相关感染的危险性危险性 在插入中心静脉导管之前，用葡萄糖洗必泰酒精在插入中心静脉导管之前，用葡萄糖洗必泰酒精清洁皮肤，洗必泰过敏者用碘伏，待干后穿刺清洁皮肤，洗必泰过敏者用碘伏，待干后穿刺 皮肤穿刺之前，不使用有机溶剂，如丙酮、乙醚皮肤穿刺之前，不使用有机溶剂，如丙酮、乙醚等穿刺时，不在穿刺部位常规使用抗菌油膏等穿刺时，不在穿刺部位常规使用抗菌油膏导管与导管部位护理导管与导管部位护理n n使用无菌纱布或透明敷料覆盖穿刺部位n n在下列情况下须更换，变潮湿、松动、有脏物或检查穿刺部位时n n不将在穿刺部位使用抗菌油膏作为导管穿刺部位常规护理工作的一部分 预防导管栓塞保持导管通畅能减少感染的机会n n除非生产厂家有说明，常规使用抗凝剂冲洗中心静脉导管预防导管相关血流感染的预防导管相关血流感染的“套餐套餐”n n手卫生n n大手术铺巾n n皮肤消毒n n成人使用锁骨下静脉部位n n每日评估插管部位的必要性三三 导管相关性尿路感染导管相关性尿路感染(CAUTI)定义定义 病人使用导尿管病人使用导尿管4848小时后发生的泌尿道感染，小时后发生的泌尿道感染，包括显性尿路感染（有尿路感染的症状体征，尿包括显性尿路感染（有尿路感染的症状体征，尿培养阳性，细菌数培养阳性，细菌数 10105 5cfu/mlcfu/ml）和阴性菌尿症（无）和阴性菌尿症（无尿路感染的症状特征，尿培养阳性，细菌尿路感染的症状特征，尿培养阳性，细菌10105 5cfu/mlcfu/ml）。）。n n有症状尿路感染有症状尿路感染(SUTI)(SUTI)至少有下列任一表现或症状，而无其它已知原因：发烧至少有下列任一表现或症状，而无其它已知原因：发烧（3838），尿急、尿频、尿痛，耻骨上压痛以及尿培养），尿急、尿频、尿痛，耻骨上压痛以及尿培养阳性，菌落计数阳性，菌落计数 10105 5/ml/ml且菌种不超过两种。且菌种不超过两种。n n无症状菌尿症无症状菌尿症(ASB)(ASB)尿培养前尿培养前7 7天内曾留置导尿管天内曾留置导尿管 尿培养阳性，菌落计数尿培养阳性，菌落计数 1010/ml/ml，菌种不超过两种，菌种不超过两种 病人无发烧（病人无发烧（3838 ），尿急、尿频、尿痛，耻骨上压），尿急、尿频、尿痛，耻骨上压痛。痛。CAUTI的危险因素的危险因素n n患者本身相关因素患者本身相关因素n n与导尿操作相关因素与导尿操作相关因素n n与尿管及尿袋相关因素与尿管及尿袋相关因素n n留置尿管时间留置尿管时间n n与留置尿管时护理相关的因素与留置尿管时护理相关的因素n n与抗菌素应用相关的因素与抗菌素应用相关的因素CAUTI 的预防的预防n n1 1 导管的选择导管的选择 （1 1）应选用硅胶尿管）应选用硅胶尿管 （2 2）选择粗细合适的导尿管）选择粗细合适的导尿管n n2 2 留置导尿管应选用封闭式导尿系统留置导尿管应选用封闭式导尿系统 集尿袋一般每周更换一次，放尿或更换尿袋时集尿袋一般每周更换一次，放尿或更换尿袋时应执行无菌操作。应执行无菌操作。n n3 3 轻插尿管轻插尿管n n4 4 严格执行无菌操作严格执行无菌操作CAUTI 的预防的预防n n5 5 保持尿液引流通畅保持尿液引流通畅n n6 6 保持尿道口相对无菌保持尿道口相对无菌n n7 7 避免不必要的膀胱冲洗避免不必要的膀胱冲洗n n8 8 杀灭侵入细菌杀灭侵入细菌n n9 9 预防尿路感染性结石预防尿路感染性结石n n10 10 控制尿液控制尿液PHPH及渗透压及渗透压n n1111严格掌握留置导尿的适应症严格掌握留置导尿的适应症