幽门螺杆菌感染.ppt

幽门螺杆菌感染鞭毛菌体S型G-尿素酶阳性鞭毛吸附作用吸附作用尿素尿素酶作用作用蛋白蛋白酶磷脂磷脂酶其它其它酶细胞毒素（胞毒素（VacA基因和基因和CagA基因基因-空泡空泡细胞毒素，胞毒素，细胞毒胞毒素相关蛋白）素相关蛋白）HP感染率发达国家发达国家 成人成人 40%40%儿童儿童 6yr rare 0.05全身表现血液系统血液系统 缺铁性贫血、慢性缺铁性贫血、慢性ITPITP内分泌内分泌身材矮小，糖尿病？身材矮小，糖尿病？免疫风湿免疫风湿过敏性紫癜过敏性紫癜肿瘤肿瘤MALTMALT淋巴瘤、成年胃癌淋巴瘤、成年胃癌神经系统神经系统脑卒中等脑卒中等其他其他过敏性疾病过敏性疾病溃疡的时相分期A1期溃疡底覆盖有厚苔，周底覆盖有厚苔，周围粘膜水粘膜水肿，无再生上皮，无粘膜，无再生上皮，无粘膜皱襞集中，襞集中，溃疡面面有出血或露出血管有出血或露出血管A2期溃疡周周围浮浮肿减减轻，溃疡边缘变明明显，边缘有炎症引起的有炎症引起的红晕H1期溃疡稍稍缩小，白苔小，白苔变薄，薄，溃疡缘出出现再生上皮，有再生上皮，有轻度粘膜度粘膜皱襞集中征襞集中征H2期溃疡缩小，可小，可见再生上皮呈再生上皮呈栅状状发红，伴明，伴明显皱襞集中征襞集中征S1期溃疡愈合，完全被再生上皮覆盖，白苔消失，残存愈合，完全被再生上皮覆盖，白苔消失，残存发红的胃小区，又称的胃小区，又称红色色瘢痕期瘢痕期S2期溃疡完全修复，完全修复，发红消退，粘膜消退，粘膜皱襞集中征减襞集中征减轻，也称白色瘢痕期，也称白色瘢痕期诊断方法诊断方法侵入性侵入性快速尿素快速尿素酶试验胃黏膜胃黏膜组织切片染色切片染色胃黏膜胃黏膜细菌培养菌培养聚合聚合酶链反反应试验非侵入性非侵入性尿素呼气尿素呼气试验粪便便Hp抗原抗原血清血清Hp抗体抗体蛋白芯片技蛋白芯片技术快速尿素酶试验快速尿素酶试验操作操作简便，便，费用低，省用低，省时（仅1min）是侵入性是侵入性检测方法的首方法的首选受受Hp密度及分布情况、密度及分布情况、环境温度、境温度、试剂质量、胃炎量、胃炎严重程重程度等影响度等影响病理组织学检查病理组织学检查直接直接观察胃黏膜表面定植的察胃黏膜表面定植的Hp根据根据Hp形形态学特征学特征进行行检测和分折和分折Hp现症感染症感染的的诊断断金金标准准：胃：胃镜+胃黏膜活胃黏膜活检检出率易受取材部位出率易受取材部位/大小大小/细菌数量菌数量/部分消化道疾病的部分消化道疾病的影响影响细菌培养细菌培养特异度特异度100%诊断断Hp感染的感染的金金标准准可用于可用于细菌分型、菌分型、药敏敏试验及致病基因等研究及致病基因等研究培养要求高、周期培养要求高、周期较长，费用高用高聚合酶链反应试验聚合酶链反应试验快速、高敏感性和特异性快速、高敏感性和特异性标本中本中Hp含量含量过少或因含大量其他少或因含大量其他细菌而干菌而干扰Hp检测分子生物学及流行病学研究分子生物学及流行病学研究，尤其是菌株的，尤其是菌株的DNA分型、分型、及耐及耐药基因突基因突变的的检测，不适合，不适合临床床诊断断13C-尿素呼气试验尿素呼气试验粪便抗原检测粪便抗原检测（stool antigen test,SAT）SAT法法对103名伊朗儿童名伊朗儿童进行行Hp感染感染检测，与金与金标准（胃粘膜准（胃粘膜标本培养）本培养）对比：比：1、SAT法敏感度法敏感度85（35/41），特异度），特异度93（58/62）2、结论：相比其他技：相比其他技术，SAT取材便捷、成本低、用取材便捷、成本低、用时短、依从性好短、依从性好 适用于适用于婴幼儿、儿童幼儿、儿童Hp感染的感染的检测及根治及根治疗效效评价价Hp status by cultures of gastric biopsy specimens and HpSAHpSA statusCultures of gastric biopsy specimensTotalPositiveNegativePositiveNegative3564583964Total4162103血清学检测血清学检测Hp抗体抗体 时效性：感染数周后才出效性：感染数周后才出现，根治后，根治后68个月内可持个月内可持续阳性阳性（+）不能完全肯定有活不能完全肯定有活动性感染；（性感染；（-）不能排除初期感不能排除初期感染染不宜作不宜作为现症感染或根除症感染或根除疗效效评估估标准，用于易感人群准，用于易感人群的的筛查及及流行病学流行病学调查Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infection in childrenJ.J Pediatr Gastroenterol Nutr,2011,53(2):230-243.口腔中口腔中Hp的检测的检测细菌培养细菌培养细菌培养准确性最高菌培养准确性最高口腔口腔Hp量少、口腔中量少、口腔中Hp呈球状体、呈球状体、Hp培养条件复培养条件复杂目前只有很少一部分研究有培养成功的目前只有很少一部分研究有培养成功的报道道 Culturing Helicobacter pylori from clinical specimens:review of microbiolobic methods.J Pediatr Gastroenterol Nutr,2003,36(5):616-22.聚合酶链反应试验聚合酶链反应试验引物引物EHC-L/EHC-U(用于用于检测ureaseA基因基因)具有具有较高的特高的特异性。异性。无法区分活的生物和死亡的生物无法区分活的生物和死亡的生物，不能用于治不能用于治疗后的随后的随访 明确明确诊断标准诊断标准符合下述三符合下述三项之一者可判断之一者可判断为Hp现症感染症感染（1）胃黏膜）胃黏膜组织RUT、组织切片染色或切片染色或细菌培养三菌培养三项中任中任一一项阳性阳性（2）13 C-或或14 C阳性阳性（3）SAT（经临床床验证的的单克隆抗体法）阳性克隆抗体法）阳性血清血清Hp抗体抗体检测(经临床床验证、准确性高的、准确性高的试剂)阳性提示阳性提示曾曾经感染，从未治感染，从未治疗者可者可视为现症感染症感染2012年第四次全国幽年第四次全国幽门螺杆菌感染螺杆菌感染处理共理共识报告告 明确明确诊断标准诊断标准符合下述四符合下述四项之一者可判断之一者可判断为Hp现症感染症感染（1）细菌培养阳性菌培养阳性（2）组织病理学病理学检查和尿素和尿素酶试验均阳性均阳性（3）若若组织病理学病理学检查和尿素和尿素酶试验结果不一致，需果不一致，需进一步行非侵入性一步行非侵入性检测，如尿素呼气，如尿素呼气试验或或粪便抗原便抗原检测（4）消化性消化性溃疡出血出血时，病理，病理组织学或快速尿素学或快速尿素酶试验中任一中任一项阳性阳性 J Pediatr Gastroenterol Nutr,2011,53(2):230-43.-彭克荣、陈洁，等.2013 updateHp根除后疗效判断根除后疗效判断2012年第四次全国幽年第四次全国幽门螺杆菌感染螺杆菌感染处理共理共识报告告 符合下述三项之一者可判断为符合下述三项之一者可判断为Hp根除根除（应在根除治疗结束（应在根除治疗结束至少至少4 周周后进行，首选后进行，首选UBT）：）：（1）13 C-或或14 C-UBT 阴性；阴性；（2）SAT阴性；阴性；（3）基于胃窦、胃体两个部位取材的）基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT 均阴性。均阴性。UBT：尿素呼气试验：尿素呼气试验SAT：粪便抗原检测：粪便抗原检测RUT：快速尿素酶试验：快速尿素酶试验 Hp的根除治疗大多采用质子泵抑制剂或铋剂与两种抗生素联合治疗克拉霉素（Cla）阿莫西林（Amox）甲硝唑（Met）呋喃唑酮（Fur）替硝唑（Imi）HPHP的治疗方案的治疗方案PPI+Amo+Cla,1wks83.3%PPI+Amo+Cla,2wks100.0%PPI+Amo+Met,2wks97.0%CBS4-6wks+R4-8wks+AMO4wks86.6%CBS4-6wks+（Amo+met）2wks83.3%CBS4-6wks+（Met+Cla）2wks93.2%CBS4-6wks+（Fur+Cla）2wks91.8%几种不同方案及根除率儿童HP感染诊治指南ESPGHAN（2000）儿童HP感染专家共识NASPGHAN（2000）儿童HP感染诊断治疗推荐意见加拿大HP研究会（2004）儿童HP感染诊治共识性意见ESPGHAN和NASPGHAN儿童HP感染循证指南中华医学会儿科分会（1997,2000，2012）小儿慢性胃炎消化性溃疡胃镜诊断标准小儿慢性胃炎消化性溃疡诊断治疗方案儿童功能性消化不良诊断治疗共识HP感染诊治指南哪些儿童需要进行HP检测？（who）HP感染诊断方法是什么？（what）哪些儿童需要实施HP根治？（who）采用什么治疗方案？（what）哪些儿童需要实施HP根治？（who）推荐意见推荐意见证据级别证据级别推荐消化性溃疡推荐消化性溃疡(经内镜确诊经内镜确诊)合并合并HP感染（组感染（组织学检测）的儿童进行抗织学检测）的儿童进行抗HP治疗治疗具有消化性溃疡史并有活动性具有消化性溃疡史并有活动性HP感染感染对对HP阳性的功能性消化不良无强有力证据阳性的功能性消化不良无强有力证据不推荐抗不推荐抗HP治疗维持治疗，不推荐用于生长迟治疗维持治疗，不推荐用于生长迟缓者，不推荐有消化性溃疡家族史和胃癌家族缓者，不推荐有消化性溃疡家族史和胃癌家族史者史者-NSPGHAN medical statement.JPGN 2000,31:490-491哪些儿童需要实施HP根治？（who）HP阳性的消化性溃疡推荐实施HP根治通过活检组织方法检查HP阳性者，即使无消化性溃疡也可进行抗HP治疗test and treat 策略不适应于儿童一级亲属具有胃癌的HP阳性儿童可进行抗HP治疗-Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for-Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN forHelicobacter pylori Helicobacter pylori infection in children,JPGN 2011infection in children,JPGN 2011PPI+阿莫西林阿莫西林+咪咪唑类PPI+阿莫西林阿莫西林+克拉霉素克拉霉素铋剂+阿莫西林阿莫西林+咪咪唑类序序贯在克拉霉素耐在克拉霉素耐药率率20%的地区在使用的地区在使用含含有克拉霉素的三有克拉霉素的三联治治疗方案前方案前应对克拉霉素行克拉霉素行药敏敏试验治治疗时间：7-14天，需考天，需考虑价格、依从性和价格、依从性和药物不良反物不良反应治治疗失失败后有后有3种种选择1.胃食管胃食管镜，培养，培养+药敏，包括之前未使用敏，包括之前未使用过的抗生素的抗生素2.再次治再次治疗前无法行克拉霉素前无法行克拉霉素药敏敏试验，FISh检测福福尔马林浸林浸泡的胃黏膜泡的胃黏膜标本本3.改良治改良治疗方案：使用不同的抗生素、加用方案：使用不同的抗生素、加用铋剂、加大、加大药物物剂量、延量、延长治治疗时间一一线治治疗治治疗药物物抗生素：阿莫西林抗生素：阿莫西林50mg/(kgd)，(最大最大剂量量1g，bid)克拉霉素克拉霉素15-20mg/(kgd)，(最大最大剂量量0.5,bid)甲硝唑甲硝唑20mg/(kgd)，(最大最大剂量量0.5g,bid)呋喃唑酮呋喃唑酮3-5mg/(kg.d)，分分2-3次次铋剂：铋剂：胶体次枸胶体次枸橼酸酸铋剂(6岁)，6-8mg/(kgd)，分，分2次次（餐前口服餐前口服）0.3g(含含铋110mg)抗酸分泌药：抗酸分泌药：质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPI）奥奥美美拉拉唑0.6-1.0mg/(kgd)，分分2次次（餐前口服）。（餐前口服）。二二线治治疗方案方案：含有含有铋剂的四的四联治治疗或或PPI+阿莫西林阿莫西林+左氧氟沙星左氧氟沙星（10天）的三天）的三联疗法法三三线治治疗方案：方案：两次治两次治疗失失败后，再次治后，再次治疗需需结合合药敏敏试验可考可考虑使用利福布丁使用利福布丁采用什么方案？（what）-中华医学会儿科分会消化学组.中华儿科杂志2000.38:201-202三联治疗三联治疗“PPI+Amox+Cla”1-2 w-ks“PPI+Amox+Met”1-2 wks铋剂三联治疗铋剂三联治疗CBS 4-6 wks+Ranitidine(雷尼替丁)4-8wks+antibiotic(Amoxillin 4 wks,or met 2wks Cla 2wks,Fur 2 wks)CBS 4-6 wks+2 antibiotics 2wks采用什么方案？（what）推荐意见推荐意见证据级别证据级别三联或四联药物，三联或四联药物，1-2次次/天，共天，共1-2周周一线治疗方案：Amox+Cla+Ome;Met+Cla+Ome;Amox+Met+Ome二线治疗方案：BSC+Met(amox or Cla or Tetr)+Ome;R-BSC+Cla+Met-NSPGHAN medical statement.JPGN 2000,31:490-491采用什么方案？（what）一线治疗方案：PPI+Amox+Cla(Imi)BSC+Amox+Imi序贯治疗Cla耐药率超过20%的地区常规进行HP药敏试验疗程7-14天停药4-8周后非侵入方法进行疗效评估治疗失败采用以下三个方法：EGD，取粘膜检测HP药敏对保存的石蜡固定胃粘膜标本以FISH检测Cla敏感性经验性更换抗生素，加上BSC或增加剂量和疗程-Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for-Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN forHelicobacter pylori Helicobacter pylori infection in children,JPGN 2011infection in children,JPGN 2011三种非三种非铋剂四四联疗法（成人）法（成人）14天伴同天伴同疗法法Concomitanttherapy:(PPI-amoxicillin1g,clarithromycin500mg,metronidazole/tinidazole500mg,allb.i.d.)14天序天序贯疗法法Sequentialtherapy:(PPIamoxicillin1gfor5or7daysfollowedbyaPPIclarithromycin500mgmetronidazole/tinidazole500mgfor5or7days,allb.i.d.).14天混合天混合疗法法Hybridtherapy(sequential-concomitanthybridtherapy):(PPI,amoxicillin1gfor14dayswithamoxicillin1g,clarithromycin500mg,metronidazole/tinidazole500mgbeinggivenforthefinal7day,allb.i.d.).标准三联序贯治疗伴同疗法PPI+阿莫西林+甲硝唑+胶体铋前5天后5天PPI+克拉霉素+阿莫西林/甲硝唑 PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑左氧氟沙星含铋剂的四联疗法治疗根除根除Hp的治疗方案的治疗方案PPI+左氧氟沙星+阿莫西林 71%to 81%85%to 84%90%混合混合疗法法PPI+阿莫西林前7天PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑后7天总结我国儿童HP感染大多在儿童期获得HP感染是儿童慢性胃炎和消化性溃疡的主要病因儿童慢性胃炎和消化性溃疡合并HP感染进行HP根治治疗一线治疗方案推荐“PPI三联”或“铋剂三联”建议2周治疗HP对克拉霉素、甲硝唑耐药是HP根治失败的原因医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱