临床药学实践中的循证药学.ppt

临床药学实践中的循证药学定义：通过系统地收集文献，评价药物研究的证据(文献)，获得药物疗效、安全性、经济学等方面的研究资料，评估其在制定合理用药方案中的作用，并以此做出临床药物治疗决策的临床实践的方法与过程。循证药学（循证药学（EBP）2020/11/32循证药学是循证医学的分支学科l循证医学侧重于疾病诊断、医疗措施及治疗手段相关的证据收集、评价及应用l循证药学侧重于临床给药方案的制定以及药物合理应用的循证。2020/11/33循证药学产生的背景和基础l80年代以前l临床药物治疗方案和治疗效果的评价基础临床医师的经验和推论l药师则依赖于经验+TDM20世纪90年代末期提出循证药学的概念2020/11/34传统医学与循证医学实践模式差异传统医学与循证医学实践模式差异传统医学传统医学循证医学循证医学1 1证据来源证据来源动物实验、体外实验等实验室研究零散临床研究、过时的教科书临床研究2 2收集证据收集证据不系统不全面系统全面3 3评价证据评价证据不重视重视4 4判效指标判效指标实验室指标的改变；仪器或影像学结果（中间指标)病人最终结局（终点指标）5 5治疗依据治疗依据基础研究/动物实验的推论个人临床经验当前可得到的最佳临床研究证据6 6医疗模式医疗模式疾病/医生为中心病人为中心2020/11/35循证药学现状l针对药师群体的相关文献不多l较少利用循证方法确定药品目录lADR报告质量不高与偏倚l药物经济学评价重视程度不够2020/11/36循证药学的作用解决临床药物治疗难题促进临床药师业务素质的提高促进临床教学培训水平的提高，培训高素质人才提供促进临床药学决策科学化与临床药学发展可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化2020/11/37l循证药学实践就是临床药师应用循证医学的思想和方法开展临床药学实践的过程lMeta分析是为循证药学提供决策依据的主要分析方法2020/11/38循证药学工作的开展l药物疗效证据的收集、整理和提供咨询l深入临床，协助医生制定最佳用药方案l基本药物遴选与新药准入l药品再评价l中医药临床疗效评价体系的建立2020/11/39ACS治疗策略lACS过去强调积极溶栓治疗l17个对ACS对抗血小板和抗凝治疗试验的综合分析显示，抗血小板药物包括阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷以及血小板膜糖蛋白受体（GPb/a）阻滞剂,抗凝剂包括华法林、低分子肝素等,可使非致死性卒中、非致死性心肌梗死以及血管性死亡率降低22%。l循证医学证据充分说明，ACS的治疗应首选抗血小板药物而不是溶栓药。2020/11/310五步法：五步法：四原则：四原则：基于问题的研究基于问题的研究 遵循证据的决策遵循证据的决策 关注实践的结果关注实践的结果 后效评价，止于至善后效评价，止于至善明确提出临床药学问题明确提出临床药学问题评价、综合文献证据评价、综合文献证据评价、综合文献证据评价、综合文献证据根据最佳证据，制定用药决策根据最佳证据，制定用药决策根据最佳证据，制定用药决策根据最佳证据，制定用药决策效果评价效果评价效果评价效果评价检索药学文献检索药学文献检索药学文献检索药学文献循证药学实践的基本过程提提出出新新问问题题2020/11/311代齐性检验齐性检验异异质质严严重重固定效应模型固定效应模型随机效应随机效应 回归模型回归模型混合效应模型混合效应模型Meta原理、方法、步骤计计算算置置信信区区间间结结论论统计学描述统计学描述确确定定目目标标查查找找文文献献2020/11/312循证药学的实施过程2020/11/313药学信息的收集与评价2020/11/314注重药学信息常规收集l药师向患者提供合理用药信息，患者将用药体会信息反馈给药师。l记录包括医嘱、处方(药品名称、剂型、剂量、给药次数、疗程)、药品调配记录、ADR报告卡等，和患者其他相关资料。l于工作中发现问题2020/11/315（一）明确需解决的问题（一）明确需解决的问题PICOS方法设计一个针对性强的提问：P(patient，population，problem)指面对的是什么样的患者人群、什么临床问题 I(intervention)是指要评价的干预措施、治疗药物等C(comparison)是指与干预措施相比较的对照组治疗方案O(outcome)是指要达到的临床结局或治疗改善S(study)是指研究设计2020/11/316（二）检索药学文献（二）检索药学文献确定主题词或关键词确定检索策略设计检索式2020/11/317循证医学信息检索循证医学信息检索l通过网络通过网络医学数据库医学数据库 检索检索l 使用使用EBMEBM专业专业 期刊期刊 检索检索l 使用使用EBMEBM专业专业 指南指南 检索检索l 使用使用EBMEBM专业专业 网站网站 检索检索 2020/11/318EBM 常用的中文数据库常用的中文数据库中国知网中国知网：万方数据万方数据：中文科技期刊数据库：中国生物医学文献数据库中国生物医学文献数据库(CBM)中国医院数字图书馆中国医院数字图书馆：2020/11/319EBM常用的外文数据库PubMed:Cochranelibrary:Ovid数据库：2020/11/320Cochranelibrary主要资源TheCochraneDatabaseofSystematicReviews（Cochrane系统评价数据库，CDSR）TheDatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness（疗效评价文摘数据库，DARE）TheCochraneControlledTrialsRegister/CENTRAL（Cochrane临床对照试验数据库和CENTRAL管理数据库，CCTRCENTRAL）TheCochraneReviewMethodologyDatabase（Cochrane系统评价方法学数据库，HTA）2020/11/321循证医学 期刊循证医学杂志循证医学杂志（Evidence-Based Medicine，EBM）双月刊）双月刊 由BMJ和美国内科医生学院（AmericanCollegeofPhysiciansACP）联合主办。为医疗卫生工作者提供外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据。美国内科医生学院杂志（美国内科医生学院杂志（ACP Journal Club）双月刊，由ACP和美国内科协会（ACPAmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、诊断、预后和卫生经济学等方面的重要进展。l循证护理杂志（循证护理杂志（Evidence-Based Nursing）季刊，l 由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。是一个提供与护理相关的最好研究和最新证据的高质量国际性杂志。l循证卫生保健杂志（循证卫生保健杂志（EvidenceBased Health Care）季刊，由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健、组织和管理方面的最佳证据。2020/11/322循证医学期刊l中文循证医学专业期刊：l中国循证医学杂志中国循证医学杂志月刊，有四川大学华西医院主办，是国内第一种循证医学专业杂志。l循证医学循证医学双月刊，有广东省医院和中山大学第三医院主办。2020/11/3232020/11/3242020/11/325循证医学指南 国立指南库国立指南库（NationalGuidelineClearinghouseNGC）由美国医学会和美国卫生健康计划协会联合制作。-()加拿大医学会临床实践指南加拿大医学会临床实践指南 指南指南（Guidelines）由英国牛津的医学科学研究院制作。2020/11/326循证医学指南l中文指南：目前没有整合的网站。l中国脑血管病防治指南l中国高血压防治指南l中国丙型肝炎防治指南l中国糖尿病防治指南l慢性乙肝防治指南l血脂防治指南l医学空间：临床实践指南临床实践指南2020/11/327阅读/检索文献流程循证医学：（系统、更新速度快）指南系统综述RCT临床试验病例报道传统医学：专著/教科书综述一般论文专家意见2020/11/328循证医学的网络资源l教育部循证医学网上合作中心：l l教育部循证医学网上合作中心l中山大学分中心：（广州中心）l l教育部循证医学网上合作中心l中医循证中心：（北京中心）l l循证医学在线EBMl2020/11/329循证医学循证医学-网络资源网络资源lCochrane协作网：lCochrane图书馆图书馆 llSumsearch网站网站()()lTRIP Database网站 lDoctors Desk(英国国家保健服务系统)2020/11/330SUMsearch网址：它最大优点是能帮助临床医生快速获得所需的证据，对临床实践很有帮助。可以同时对多个数据库进行检索：PubMed,NGC,Cochrane,AHRQ等数据库2020/11/331问题l什么类型的证据（数据）才能满足循证药学的需要？l多少证据（数据）量才足以得出正确的结论？l证据（数据）的有效性和可信度如何评判？l专家的研究结果和意见是否能作为有力证据等？2020/11/332对药师的要求l证据收集标准的制定能力；l证据发掘和收集的能力；l对证据质量的评价能力；l对结论的判定能力；l根据实际情况运用结论的能力。2020/11/333（三）评价和综合药学信息l如何评价l评价标准有效性重要性2020/11/334药学信息的分类按质量和可靠程度大体可分为以下五级(可靠性依此降低)：l一级：所有RCT的系统评价或系统评价或MetaMeta分析分析；l二级：单个的规模中等 RCTl三级：有对照组但未用随机 Traill四级：无对照的系列病例观察l五级：个案报道、临床总结和专家意见2020/11/335证据金字塔2020/11/336评价方法l英国NHS的方法CASP（criticalappraisalskillsprogram）l牛津临床证据评价标准CEBM（oxfordcentreforevidencebasedmedicine）2020/11/337试验研究的评价l是否明确陈述纳入和排除标准是否明确陈述纳入和排除标准l是否采用随机设计是否采用随机设计l是否充分做到盲法隐蔽性是否充分做到盲法隐蔽性l是否测量依从性是否测量依从性l是否有足够量测定样本是否有足够量测定样本l测定终点的确定测定终点的确定l样本来源与选择样本来源与选择l结果内容和意义的解释结果内容和意义的解释l试验结果统计指标的确定试验结果统计指标的确定2020/11/338lOR(oddsratio):比值比lRR(relativerisk):相对危险度lARR(absoluteriskreduction):绝对危险度差lNNT(numberneededtotreat):需要治疗的病例数l结果是否有统计学意义l疗效的精确度如何(置信区间)。2020/11/339（四）结合实际应用评价制定治疗策略和给药方案修正不合理的用药方案及时发现用药过程中的不良反应开展药物利用的比较和经济学评价2020/11/340（五）效果评价l效果观察l发现新问题2020/11/341循证药学对临床药师的指导意义l增强临床药师的证据意识l增强临床药师的效价意识l增强合理用药意识l增强临床药师的法规意识并帮助临床药师准确定位2020/11/342学习循证药学要注意的几个问题l不能完全排斥传统模式l关注更新，每天都有新变化l循证药学不是一门难以实践的药学我们的日常工作都在循证中进行我们的日常工作都在循证中进行l循证药学决不是“食谱”药学 RCT是判断多因素疾病疗效的金标准，是判断多因素疾病疗效的金标准，但不能适合所有临床情况但不能适合所有临床情况l循证药学也不仅限于随机对照试验和Meta-分析2020/11/343关注更新l“将AC（多柔比星+环磷酰胺）序贯紫杉醇3周方案从辅助治疗方案中删除。”lCALGB9741研究结果显示，每2周紫杉醇方案优于每3周紫杉醇方案。l而E1199研究则提示，每周紫杉醇方案优于每3周紫杉醇方案。l目前建议不再选择每3周紫杉醇方案。2020/11/344循循 证证 药药 学学因为需要而产生因为使用而发展因为真实而不完善因为不完善才有继续发展的空间2020/11/345医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱