抗心律失常药物的临床应用.ppt

抗心律失常药物的临床应用一、心肌组织的根本电生理特性和心肌一、心肌组织的根本电生理特性和心肌 细胞电生理根本知识细胞电生理根本知识 二、抗心律失常药物传统分类和根本应二、抗心律失常药物传统分类和根本应用原则用原则三、常见心律失常的药物治疗三、常见心律失常的药物治疗四、胺碘酮的临床应用四、胺碘酮的临床应用五、近几年出现的抗心律失常药物介绍五、近几年出现的抗心律失常药物介绍2021/1/122第一部分第一部分心肌组织的根本电生理特性和心肌细胞电生理根本知识2021/1/123心肌组织四大生理特性：收缩性兴奋性兴奋性传导性传导性自律性自律性2021/1/124心脏传导系统解剖心脏传导系统解剖2021/1/125心肌细胞动作电位(action potential,AP)离子通道开放，阳离子内流离子通道开放，阳离子内流去极去极 阳离子外流阳离子外流复极复极去去极极0+30mv-90-70复复极极2021/1/126心肌动作电位及离子转运心肌动作电位及离子转运动作电位时程动作电位时程action potential duration,APDaction potential duration,APD：0 03 3相相,主要受主要受K+K+外流速度的影响，膜电位恢复所需时间外流速度的影响，膜电位恢复所需时间4相：相：Na+-K+ATPase 4相相0相：相：大量大量NaNa+内流内流0+302相：相：IkK+外流，外流，Ca+、Na+内流内流3相：相：Ik大量大量K+外流外流mv-901 1相：相：ItoK K+短暂外流短暂外流-70APD2021/1/127自律细胞的自律性自律细胞自律细胞4 4相不稳定相不稳定自动缓慢去极化。自动缓慢去极化。自律细胞自律细胞4 4相复极完相复极完毕所到达的最大膜毕所到达的最大膜电位：最大舒张期电位：最大舒张期电位电位MDPMDP非自律非自律细胞细胞自律自律细胞细胞SA/AV结结2021/1/128一、心肌细胞膜电位一、心肌细胞膜电位 静息电位静息电位RPRP极化：膜内较膜外负极化：膜内较膜外负 90mv(90mv(心心室肌、蒲氏纤维室肌、蒲氏纤维)动作电位动作电位 action potential,APaction potential,AP先除极后复先除极后复极极 0 0相快速除极相快速除极Na+Na+内流内流 1 1相快速复极初期相快速复极初期K+K+短暂外短暂外流流 2 2相缓慢复极相缓慢复极Ca2+Ca2+、Na+Na+少量内流，少量内流，K+K+外流外流 3 3相快速复极末期相快速复极末期K+K+外流外流 4 4相静息期相静息期 非自律细胞非自律细胞静息电位静息电位自律细胞自律细胞 4 4相坡度斜率相坡度斜率最大舒张期电位最大舒张期电位MDPNaNa+外流，外流，K K+内流内流恢复原来极化状态恢复原来极化状态正常心肌电生理正常心肌电生理离子通道离子通道 Na+、Ca2+、K+通道通道2021/1/129 二、快反响细胞 慢反响细胞心房肌、心室肌、蒲氏纤维 窦房结、房室结、病变心肌 膜电位膜电位 大大-80-95 mV-80-95 mV 小小-50-70 mV-50-70 mV 0 0相相 快快Na+Na+内流为主内流为主 慢慢Ca+Ca+内流内流 去极快去极快 去极慢去极慢 传导传导 快快(0.44.0 m/s)(0.44.0 m/s)慢慢(0.020.05 m/s)(0.020.05 m/s)4 4相相 Na+Na+内流内流 Ca+Ca+内流内流 K+K+外流外流 K+K+外流外流 2021/1/1210心律失常发生的机制心律失常发生的机制自律性自律性或异常：或异常：交感神经功能亢进：交感神经功能亢进：窦房结起搏点冲动发放加速窦房结起搏点冲动发放加速 窦性心动过速窦性心动过速 窦窦房房结结功功能能或或潜潜在在起起搏搏点点自自律律性性：异异位位起起搏搏点点冲冲动动的形成的形成 早搏，二联律早搏，二联律-反复出现：心动过速反复出现：心动过速 非自律细胞：心房肌，心室肌缺血缺氧：非自律细胞：心房肌，心室肌缺血缺氧：静息电位静息电位-60mV时，亦能出现自律性异常时，亦能出现自律性异常一冲动形成异常2021/1/1211抗心律失常药物传统分类和根本应用原则第二部分第二部分2021/1/12121、降低自律性4相Na+内流Ca+内流K+外流3相K+外流而MDP上移阈电位阻Na+通道3、消除折返、消除折返 加快传导而消除单向阻滞：加快传导而消除单向阻滞：0 0相相Na+Na+的内流的内流，膜反响性膜反响性减慢传导减慢传导而使单向阻滞而使单向阻滞 变成双向阻滞变成双向阻滞Lidocaine，Phenytoin sodium2、减少后去极与触发活动、减少后去极与触发活动抗心律失常药物的作用机理抗心律失常药物的作用机理4 4 4 4相坡度变平相坡度变平相坡度变平相坡度变平0 0相相Na+Na+的内流的内流，膜反响性膜反响性 QuinidineQuinidine2021/1/1213、阻Na+内流药：根据阻滞钠通道情况又分 -IA奎尼丁quinidine -IB利多卡因lidocaine -IC普罗帕酮propafenone 三、抗心律失常药物的分类三、抗心律失常药物的分类Sodium channel blockers -blockers propranolol、-受体阻滞药：受体阻滞药：心得安（普萘洛尔）心得安（普萘洛尔）Increased APD drugs amiodarone、延长、延长APDAPD药：药：乙胺碘呋酮（胺碘酮）乙胺碘呋酮（胺碘酮）Calcium channel blockers verapamil、阻、阻CaCa2+2+内流药：内流药：维拉帕米（戊脉安）维拉帕米（戊脉安）（异博定）（异博定）2021/1/1214一、一、类药类药钠通道阻断药钠通道阻断药一一A类药物：中度抑制类药物：中度抑制Na+内流内流 奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺 奎尼丁奎尼丁GuinidineGuinidine本品为金鸡钠树皮的生物碱，是本品为金鸡钠树皮的生物碱，是奎宁的右旋体奎宁的右旋体2021/1/1215体内过程体内过程口服口服F F为为70%80%70%80%，30 min30 min出现作用，出现作用，23h23h作用最强作用最强血浆蛋白结合率为血浆蛋白结合率为80%80%心肌浓度心肌浓度=10=10血药浓度血药浓度肝脏代谢，活性物三羟奎尼丁肝脏代谢，活性物三羟奎尼丁酸性尿中排泄酸性尿中排泄临床应用临床应用 广谱，各种快速型心律失常广谱，各种快速型心律失常治疗房颤时与地高辛合用，防止心室率加快治疗房颤时与地高辛合用，防止心室率加快2021/1/1216不良反响发生率：发生率：1/31/3，平安范围窄，平安范围窄栓塞：窦性复律，收缩力栓塞：窦性复律，收缩力心房附壁栓子脱心房附壁栓子脱落落金鸡钠反响：胃肠、金鸡钠反响：胃肠、CNSCNS反响耳鸣、听力反响耳鸣、听力，视力视力模糊、晕厥等模糊、晕厥等低血压阻断低血压阻断 受体受体其他：药热，血小板其他：药热，血小板，易引起地高辛中毒，易引起地高辛中毒房室及室内传导阻滞房室及室内传导阻滞治疗浓度：心室内传导减慢，治疗浓度：心室内传导减慢，QRSQRS波延长波延长50%50%，为中毒，应减量为中毒，应减量2021/1/1217高浓度：高浓度：窦房，房室传导阻滞；窦房，房室传导阻滞；室性心动过速：因传导阻滞诱发浦氏室性心动过速：因传导阻滞诱发浦氏 纤维自律性纤维自律性所致所致 奎尼丁晕厥或猝死：奎尼丁晕厥或猝死：引起严重心动过速型心律失常引起严重心动过速型心律失常晕厥、惊厥乃至死亡。由于室内弥漫性传导阻滞晕厥、惊厥乃至死亡。由于室内弥漫性传导阻滞众多异位节律点发放冲动所致众多异位节律点发放冲动所致处理：人工呼吸，胸外心脏挤压、电击除颤、处理：人工呼吸，胸外心脏挤压、电击除颤、异丙肾上腺素、乳酸钠异丙肾上腺素、乳酸钠2021/1/1218普鲁卡因胺Procainamide【药理作用】：1对心脏的直接作用与奎相似但弱2仅有微弱的抗胆碱作用；3不阻断受体【应用】：1房扑、房颤:疗效不如奎尼丁2对室性心动过速:疗效优于奎尼丁3治疗心梗后室性Arr猝死【不良反响】肝脏中的代谢成分N-乙酰普鲁卡因胺NAPA仍有活性，过多NAPA易引起Tdp。久用引起“红斑狼疮样反响，故用药以不超过1月为宜。丙吡胺丙吡胺DisopyramideDisopyramide 对心脏的直接作用与奎尼丁相似对心脏的直接作用与奎尼丁相似 心功能心功能:丙丙 普普 奎奎 加重加重Arr:Arr:丙丙 普普 奎奎 普普其它IA类药物2021/1/1219二B类药物：利多卡因、苯妥因钠、美西律电生理特点：电生理特点：1 1、轻度阻、轻度阻Na+Na+内流内流,促促K+K+外流外流 2 2、相对延长、相对延长ERP ERP 3 3、频率依赖性、频率依赖性,浦氏纤维对其敏浦氏纤维对其敏 感感只对室性心律失常有效只对室性心律失常有效 窄谱窄谱2021/1/1220利多卡因利多卡因LidocaineLidocaine药理作用药理作用 1 1、降低自律性、降低自律性44相坡度，相坡度，浦氏纤浦氏纤维自律性维自律性 2 2、改善传导性：、改善传导性：细胞外细胞外K+K+低时促低时促K+K+外流致超极化外流致超极化 加快传导加快传导消除折返消除折返 心肌梗死区能减慢传导心肌梗死区能减慢传导消除折返消除折返 高浓度时或细胞外高高浓度时或细胞外高K+K+减慢传导减慢传导 3 3、ERPERP相对延长相对延长2021/1/1221体内过程体内过程首关效应明显口服无效。静注维持首关效应明显口服无效。静注维持1020 min，需静滴给药后，需静滴给药后57h达稳态血药浓达稳态血药浓度。高效、快效、短效、平安度。高效、快效、短效、平安不良反响不良反响 1 CNS 1 CNS：思睡，头痛，视物模糊，抽：思睡，头痛，视物模糊，抽搐，搐，呼吸抑制。呼吸抑制。2 2 大剂量：大剂量：BpBp，窦性停博。，窦性停博。3 II 3 II、IIIIII房室传导阻滞禁用房室传导阻滞禁用临床应用临床应用 室性心律失常。房性无效室性心律失常。房性无效 急性心肌堵塞伴发的室性心律失常的急性心肌堵塞伴发的室性心律失常的可选药。可选药。2021/1/1222药理作用 阻滞Na+通道 传导心房、心室、浦肯野纤维 自律性浦肯野纤维 ERP亦阻+通道 阻断受体和Ca2+通道轻度，可 致哮喘，心动过缓和负性肌力作用 三三CC类药物：重度阻滞类药物：重度阻滞Na+Na+通道通道氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮Propafenone心律平心律平122021/1/1223药理作用阻断心脏阻断心脏1受体受体阻断阻断Na+通道通道促进促进K+外流：外流：APDERP，大剂量则明显延长之，大剂量则明显延长之阻断阻断Na+通道通道,膜稳定作用膜稳定作用 ERPERP 使4相K+外流 传导 Na+、Ca+内流 自律性 1-受体阻滞 心力 心率二、二、类药类药肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药应用：应用：应用：应用：窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速首选首选首选首选 其它室上性其它室上性ArrArr或合并有高血压、心绞痛的患者或合并有高血压、心绞痛的患者普萘洛尔普萘洛尔Propranolol心得安心得安2021/1/1224三、类药延长动作电位时程药见后见后 胺碘酮胺碘酮Amiodarone作用特点作用特点 慢效、长效、广谱慢效、长效、广谱2021/1/1225四、类药钙拮抗药维拉帕米维拉帕米Verapamil 戊脉安异博定戊脉安异博定作用：选择性阻滞慢钙通道，抑制作用：选择性阻滞慢钙通道，抑制Ca+内流内流 1、窦房结及房室结自律性、窦房结及房室结自律性 2、传导、传导、ERP，利于消除折返，利于消除折返 3、心肌收缩力、心肌收缩力，耗氧，耗氧 4、外周血管扩张，血压、外周血管扩张，血压应用：阵发性室上性心动过速：阵发性室上性心动过速：首选首选 也适用于兼有心绞痛，高血压的患者也适用于兼有心绞痛，高血压的患者 房颤、房扑患者心室率房颤、房扑患者心室率不良反响：低血压。不良反响：低血压。iViV过快可引起心动过缓、传导阻过快可引起心动过缓、传导阻 滞、心衰与滞、心衰与受体阻滞剂合用病症加重受体阻滞剂合用病症加重2021/1/1226 快速型心律失常的用药原则治疗目的：治疗目的：1 1、恢复并维持窦性心律，缓解病症、恢复并维持窦性心律，缓解病症 2 2、改善生活质量、改善生活质量 3 3、预防因心律失常发生的死亡、预防因心律失常发生的死亡 4 4、延长生存期、延长生存期用药原则用药原则 1 1、针对原发病，去除诱因、针对原发病，去除诱因 2 2、以最小剂量获得满意疗效、以最小剂量获得满意疗效 3 3、先降低危险性，后缓解病症、先降低危险性，后缓解病症 4 4、注意药物的不良反响及致心律失常作用、注意药物的不良反响及致心律失常作用2021/1/1227Vaughan-William 分类分类类类Na离子阻断剂离子阻断剂A:奎尼丁奎尼丁B:利多卡因利多卡因C:心律平心律平类类受体阻断剂受体阻断剂 倍他乐克倍他乐克类类K离子阻断剂离子阻断剂胺碘酮胺碘酮类类Ca离子阻断剂离子阻断剂异搏定异搏定2021/1/1228第三部分第三部分常见心律失常的抗心律失常药物治疗房性早搏、室性早搏房扑、房颤、房速室上性心动过速室速、室颤窦缓、窦速室性逸搏心率2021/1/1229房性早搏、室性早搏积极寻找病因假设无器质性心脏病，患者早搏相关病症较重可考虑使用受体阻滞剂，例如倍他乐克ZOK关键点：排除器质性心脏病寻找诱发因素权衡服用抗心律失常药物的利弊2021/1/1230房扑、房颤选择节律控制策略，一般静脉复律药物可选择胺碘酮、心律平心功能良好、有时西地兰也可奏效但不是抗心律失常药物，依布利特转复效果较好。转复后胺碘酮或心律平长期口服维持窦性心律。选择频率控制策略，一般使用受体阻滞剂、CCB或洋地黄控制心室率，改善心功能。房性心动过速一般抗心律失常药物效果较差，可考虑射频消融治疗。2021/1/1231室上性心动过速如有血流动力学障碍，立即电复律假设无血流动力学障碍，首先腺苷快速推注，心律平，胺碘酮或异搏定。经典室上速可考虑射频消融治疗。2021/1/1232室速、室颤心梗急性期偶发室早、短阵室速可严密监测，暂时不用抗心律失常药，积极改善心肌缺血，预防心功能恶化；假设室性早搏和短阵室速频发可考虑静脉使用胺碘酮。对于无器质性心脏病的特发性室速药物可考虑胺碘酮或心律平等，但一般效果不理想，必要时考虑射频消融治疗。2021/1/1233窦缓、窦速严重的窦缓抢救时阿托品静脉推注，起搏器治疗是有效的方法；一般窦速要积极寻找病因，不适当窦速一般选择受体阻滞剂控制。2021/1/1234室性逸搏心率对于由于严重疾病导致的室性逸搏心律一般可考虑使用异丙肾静脉滴注，保证必要的心脏输出量，阿托品往往无效或效果不显著。2021/1/1235第四部分第四部分胺碘酮的临床应用2021/1/1236胺碘酮最早于胺碘酮最早于1968年作为血管扩张剂在法年作为血管扩张剂在法国上市国上市,用于心绞痛治疗用于心绞痛治疗1976年年,Rosenbaum首先在南非将其用于首先在南非将其用于快速性心律失常的治疗快速性心律失常的治疗,并获得较好临床疗并获得较好临床疗效效1985年年,美国美国FDA正式批准胺碘酮用于危及正式批准胺碘酮用于危及生命、反复发生的室性心律失常等生命、反复发生的室性心律失常等目前治疗房颤和房扑也是公认的适应证目前治疗房颤和房扑也是公认的适应证2021/1/1237胺碘酮电生理作用机制胺碘酮电生理作用机制广泛阻断钾通道广泛阻断钾通道 轻度阻断钠通道轻度阻断钠通道 阻断阻断L L型钙通道型钙通道非竞争性抑制非竞争性抑制和和受体受体胺碘酮属胺碘酮属类抗心律失常药物类抗心律失常药物兼有兼有4 4类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用2021/1/1238胺碘酮在我国应用已有胺碘酮在我国应用已有20多年历史多年历史,其临其临床应用范围越来越广床应用范围越来越广 从教学医院到社区医院都在用从教学医院到社区医院都在用国内有关胺碘酮应用的文献报告明显增多国内有关胺碘酮应用的文献报告明显增多 19992007年共年共 1560篇篇 2006、2007两年两年 516篇篇如何评价胺碘酮的抗心律失常作用如何评价胺碘酮的抗心律失常作用临床疗效？临床疗效？平安性？平安性？2021/1/1239临床医师对胺碘酮的认识临床医师对胺碘酮的认识u胺碘酮临床应用胺碘酮临床应用30年年u第一个第一个10年年,胺碘酮因剂量应用过大胺碘酮因剂量应用过大,导致导致副反响严重且发生率高副反响严重且发生率高,使应用走向低谷使应用走向低谷u第二个第二个10年年,胺碘酮经历了临床应用的再认胺碘酮经历了临床应用的再认识和再评价后识和再评价后,重新受到重视重新受到重视u近近10年来年来,大量的循证医学证实胺碘酮是一大量的循证医学证实胺碘酮是一平安而又有很强疗效的药物平安而又有很强疗效的药物,开场了胺碘酮开场了胺碘酮辉煌鼎盛时代辉煌鼎盛时代2021/1/1240一、胺碘酮的临床疗效评价一、胺碘酮的临床疗效评价2021/1/1241一胺碘酮在房颤治疗中一胺碘酮在房颤治疗中的应用的应用2021/1/1242u房颤治疗目的房颤治疗目的u控制心率控制心率u转复心律转复心律u预防血栓预防血栓u胺碘酮在胺碘酮在“心率和心律控制方心率和心律控制方面具有举足轻重的作用面具有举足轻重的作用2021/1/12431.控制房颤心室率控制房颤心室率2006 年房颤治疗指南对胺碘酮的推荐意见年房颤治疗指南对胺碘酮的推荐意见:类推荐类推荐:无旁路的房颤患者无旁路的房颤患者,心衰时静脉注心衰时静脉注射地高辛或胺碘酮。射地高辛或胺碘酮。a 推荐推荐:其他方法不成功或有禁忌症时其他方法不成功或有禁忌症时,静静脉注射胺碘酮能有效控制心室率。脉注射胺碘酮能有效控制心室率。b 推荐推荐:用用受体阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄不能很好受体阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄不能很好控制心室率时控制心室率时,可口服胺碘酮。可口服胺碘酮。房颤合并预激旁路前传房颤合并预激旁路前传,如血流动力学稳定如血流动力学稳定,可静脉注射胺碘酮。可静脉注射胺碘酮。2021/1/12442.房颤复律时的应用房颤复律时的应用2006年年ACC/AHA/ESC房颤治疗指南房颤治疗指南在房颤药物复律中作为在房颤药物复律中作为a 类推荐：类推荐：胺碘酮可以作为转复房颤的药物胺碘酮可以作为转复房颤的药物另一个另一个a 类推荐类推荐:预先服用胺碘酮、预先服用胺碘酮、心律平等药物心律平等药物,对进步直流电复律的对进步直流电复律的成功率和防止复发均有效。成功率和防止复发均有效。2021/1/1245u胺碘酮的特点胺碘酮的特点转复率高转复率高:用胺碘酮进展房颤转复的成功率用胺碘酮进展房颤转复的成功率45%95%,平均成功率高达平均成功率高达80%一项荟萃分析总结了一项荟萃分析总结了441例房颤转复的情况例房颤转复的情况,结果结果354例转复成功例转复成功胺碘酮治疗房颤的机理是延长心房不应期、胺碘酮治疗房颤的机理是延长心房不应期、抑制房早发生、延长房室结的有效不应期抑制房早发生、延长房室结的有效不应期,故不需要结合应用地高辛、故不需要结合应用地高辛、受体阻滞剂或受体阻滞剂或钙拮抗剂钙拮抗剂 2021/1/1246u胺碘酮的特点胺碘酮的特点胺碘酮的应用使房颤转复的传统界限被打胺碘酮的应用使房颤转复的传统界限被打破破:左房直径左房直径45mm,或房颤持续超过一年或房颤持续超过一年者不再适宜房颤的转复治疗。者不再适宜房颤的转复治疗。循证医学及临床资料均提示循证医学及临床资料均提示,绝大多数的绝大多数的这类患者使用胺碘酮后能成功地转复这类患者使用胺碘酮后能成功地转复,并并能维持窦性心律。能维持窦性心律。2021/1/1247u胺碘酮在维持胺碘酮在维持“窦律中的地位窦律中的地位CTAF试验加拿大心房颤抖试验试验加拿大心房颤抖试验是目前较大规模的胺碘酮维持房颤转复后维持是目前较大规模的胺碘酮维持房颤转复后维持窦律的研究入选病人窦律的研究入选病人403例例结果：窦律维持情况结果：窦律维持情况 1年年 3年年 5年年 持续性房颤持续性房颤 95%90%82%阵发性房颤阵发性房颤 80%57%43%目前认为，胺碘酮是维持窦性心律最有效的药目前认为，胺碘酮是维持窦性心律最有效的药物物2021/1/12483.在围手术期房颤中的应用在围手术期房颤中的应用1围手术期房颤发生率高围手术期房颤发生率高非心胸外科手术中房颤发生率约非心胸外科手术中房颤发生率约3%心胸外科手术时房颤发生率达心胸外科手术时房颤发生率达17%50%50%发生在术后发生在术后2d内内,3d后发生率迅速下降后发生率迅速下降围手术期房颤高发的原因围手术期房颤高发的原因年龄常偏大年龄常偏大,有不同程度心肌缺血和纤维化有不同程度心肌缺血和纤维化对手术的担忧与恐惧、手术创伤等，使交感神对手术的担忧与恐惧、手术创伤等，使交感神经张力及血液循环中儿茶酚胺程度剧增经张力及血液循环中儿茶酚胺程度剧增2021/1/12493.在围手术期房颤中的应用在围手术期房颤中的应用2尽管部分围手术期房颤具有自限性尽管部分围手术期房颤具有自限性,但多但多数需要治疗数需要治疗除除受体阻滞剂之外受体阻滞剂之外,胺碘酮在围手术期胺碘酮在围手术期房颤中的防治作用逐渐受到重视房颤中的防治作用逐渐受到重视循证医学结果说明：口服及静脉给予胺碘循证医学结果说明：口服及静脉给予胺碘酮均能明显减少围手术期房颤的发生率酮均能明显减少围手术期房颤的发生率,不增加围手术期的并发症不增加围手术期的并发症2021/1/1250二胺碘酮在室性心律二胺碘酮在室性心律失常治疗中的应用失常治疗中的应用2021/1/12511.指南的推荐意见指南的推荐意见2006 年年ACC/AHA/ESC 室性心律失常治室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南中提出疗和心脏性猝死预防指南中提出:胺碘酮是最有效的抗心律失常药物而被广胺碘酮是最有效的抗心律失常药物而被广泛应用泛应用推荐意见有推荐意见有类和类和aa类两种类两种2021/1/1252类推荐类推荐反复发作的多形性室速、不伴反复发作的多形性室速、不伴QT间期延长间期延长时时,应给予负荷量胺碘酮应给予负荷量胺碘酮因心肌缺血造成的复发性或无休止性室速、因心肌缺血造成的复发性或无休止性室速、给予冠脉血运重建术和给予冠脉血运重建术和受体阻滞剂后受体阻滞剂后,应当应当静脉应用胺碘酮静脉应用胺碘酮2021/1/1253a 类推荐类推荐持续性单形性室速伴血流动力学不稳定持续性单形性室速伴血流动力学不稳定,复复律不成功及其他药物治疗无效时律不成功及其他药物治疗无效时,应选择静应选择静注胺碘酮注胺碘酮 冠心病伴发的反复性单形性室速应当静脉应冠心病伴发的反复性单形性室速应当静脉应用胺碘酮用胺碘酮陈旧心梗伴左室功能不全的病症性室速陈旧心梗伴左室功能不全的病症性室速,单单用用受体阻滞剂无效时，行胺碘酮受体阻滞剂无效时，行胺碘酮+受体阻受体阻滞剂结合治疗滞剂结合治疗应当植入应当植入ICD的各种室速的各种室速,对不能或回绝植对不能或回绝植入入ICD 者者,可用胺碘酮替代治疗可用胺碘酮替代治疗2021/1/1254u胺碘酮的特点胺碘酮的特点标、本兼治标、本兼治原因：恶性室性心律失常多与冠心病、心原因：恶性室性心律失常多与冠心病、心 肌梗死、心力衰竭等有关肌梗死、心力衰竭等有关治标：胺碘酮能有效地控制恶性室性心律治标：胺碘酮能有效地控制恶性室性心律 失常失常治本：胺碘酮具有抗心肌缺血、扩张血治本：胺碘酮具有抗心肌缺血、扩张血 管、改善心功能的作用管、改善心功能的作用2021/1/1255治疗各种室速及室颤总有效率高治疗各种室速及室颤总有效率高Scheinman 报告：报告：324例室速、室颤，例室速、室颤，胺碘酮治疗的总有效率达胺碘酮治疗的总有效率达78%Levine报告：报告：273例利多卡因、普卡例利多卡因、普卡胺、溴卞胺治疗无效的室速伴低血压胺、溴卞胺治疗无效的室速伴低血压者者,静注胺碘酮的有效率达静注胺碘酮的有效率达40.3%2021/1/1256胺碘酮对室速或室颤的一级和二级预胺碘酮对室速或室颤的一级和二级预防都有明显的疗效防都有明显的疗效重症心衰一级治疗中能有效降低死亡重症心衰一级治疗中能有效降低死亡率率 胺碘酮组死亡率胺碘酮组死亡率 33.5%抚慰剂组死亡率抚慰剂组死亡率 41.6%胺碘酮对猝死幸存者行二级预防胺碘酮对猝死幸存者行二级预防,存存活率高达活率高达78%,而其他药物治疗组存活而其他药物治疗组存活率仅率仅52%2021/1/1257三胺碘酮在顽固性室颤三胺碘酮在顽固性室颤心肺复苏中的应用心肺复苏中的应用2021/1/12581.指南的推荐意见指南的推荐意见2005年年AHA心肺复苏和心血管病急救指南：心肺复苏和心血管病急救指南：胺碘酮对室颤或血流动力学极不稳定的患者胺碘酮对室颤或血流动力学极不稳定的患者,可持续进步对电除颤的反响可持续进步对电除颤的反响与抚慰剂和利多卡因相比与抚慰剂和利多卡因相比,胺碘酮对电除颤治胺碘酮对电除颤治疗无效的室颤疗无效的室颤,可进步近期入院的存活率可进步近期入院的存活率胺碘酮可用于电除颤、心肺复苏和升压药无胺碘酮可用于电除颤、心肺复苏和升压药无效的室颤和无脉性室速的治疗效的室颤和无脉性室速的治疗2021/1/1259uARREST 研究研究504例顽固性室颤在院外抢救时例顽固性室颤在院外抢救时,随机分为胺碘随机分为胺碘酮和抚慰剂组酮和抚慰剂组两组均承受标准的心肺复苏及其他治疗两组均承受标准的心肺复苏及其他治疗胺碘酮组静注胺碘酮组静注300mg胺碘酮胺碘酮,然后静滴维持然后静滴维持比较两组从院外转运到医院时的存活率比较两组从院外转运到医院时的存活率结果：胺碘酮组结果：胺碘酮组44%,抚慰剂组抚慰剂组34%胺碘酮组入院时存活率进步近胺碘酮组入院时存活率进步近30%结论结论:屡次电除颤无效的室颤患者屡次电除颤无效的室颤患者,静脉用胺静脉用胺 碘酮可显著进步院外抢救的存活入院碘酮可显著进步院外抢救的存活入院率率2021/1/1260典型病例典型病例某男某男,62岁岁,因急性广泛前壁及下壁因急性广泛前壁及下壁AMI于年于年2月月19日入院日入院入院后行冠脉造影示入院后行冠脉造影示“多支病变，行前降支中多支病变，行前降支中段支架植入术段支架植入术PCI术后第术后第3天天21时时45分突发室速，心率分突发室速，心率210次次/分，随即用可达龙分，随即用可达龙150mg静注，用药过程中静注，用药过程中突发室颤，即行电除颤突发室颤，即行电除颤,效不佳效不佳行行“心脏按压心脏按压+人工呼吸人工呼吸+静注可达龙静注可达龙+电除颤电除颤2小时用可达龙小时用可达龙750mg、电除颤、电除颤5次，终获成次，终获成功功2021/1/1261四胺碘酮在心梗合并心律四胺碘酮在心梗合并心律失常治疗中的应用失常治疗中的应用2021/1/1262指南的推荐意见指南的推荐意见u2004年年ACC/AHA制定的制定的ST段抬高型心梗治段抬高型心梗治疗指南指出：疗指南指出：血流动力学稳定的心律失常血流动力学稳定的心律失常(无心绞痛、低无心绞痛、低血压、肺水肿等血压、肺水肿等),静脉注射胺碘酮为首选静脉注射胺碘酮为首选急性心梗后的快速室上性心律失常急性心梗后的快速室上性心律失常,特别是特别是房颤房颤,需要抗心律失常药物治疗时需要抗心律失常药物治疗时,不宜长期不宜长期应用应用类抗心律失常药物。胺碘酮属于首选类抗心律失常药物。胺碘酮属于首选药物药物2021/1/1263uCAMIAT 研究研究 胺碘酮治疗心梗伴发心律失常研究胺碘酮治疗心梗伴发心律失常研究研究对象：心梗后研究对象：心梗后645d伴频发或反复发作伴频发或反复发作的室早患者，的室早患者，1202例例,随机分两组，随访随机分两组，随访2 年年胺碘酮组：胺碘酮组：606 例，口服胺碘酮负荷量两周例，口服胺碘酮负荷量两周后后10mg/kg/d逐渐减量至逐渐减量至200mg/d抚慰剂组：抚慰剂组：596 例例结果：结果：胺碘酮显著降低室颤及心律失常死亡的危险胺碘酮显著降低室颤及心律失常死亡的危险 48.5%与抚慰剂比较与抚慰剂比较 2021/1/1264uBASIS研究研究 急性心梗存活者心律失常药物研究急性心梗存活者心律失常药物研究312 例心梗后伴发例心梗后伴发Lown 分级分级b 级的心级的心律失常患者律失常患者,随机分组随机分组,随访随访1 年年个体化治疗组：个体化治疗组：100例例,类抗心律失常药物类抗心律失常药物胺碘酮组：胺碘酮组：98例例,小剂量胺碘酮治疗小剂量胺碘酮治疗(200mg/d)对照组：对照组：114例例,不承受抗心律失常药物治疗不承受抗心律失常药物治疗结果：结果：与对照组比较与对照组比较,胺碘酮降低总死亡率胺碘酮降低总死亡率61%,降降低心律失常事件发生率低心律失常事件发生率66%与个体化治疗组比较与个体化治疗组比较,胺碘酮降低总死亡率胺碘酮降低总死亡率和心律失常事件的发生率约和心律失常事件的发生率约50%2021/1/1265二、胺碘酮的平安性评价二、胺碘酮的平安性评价2021/1/1266胺碘酮治疗需要负荷量和维持量胺碘酮治疗需要负荷量和维持量负荷量越大，起效越快负荷量越大，起效越快负荷量过大，药物不良反响增加负荷量过大，药物不良反响增加适宜的负荷量适宜的负荷量起效快、且不增加毒副起效快、且不增加毒副 反响反响 多大量适宜？多大量适宜？u胺碘酮的临床疗效及不良反响均与胺碘酮的临床疗效及不良反响均与u 其用量有关其用量有关2021/1/1267为了缩短起效时间和进步疗效为了缩短起效时间和进步疗效,胺碘酮所用胺碘酮所用剂量偏大剂量偏大 负荷量达负荷量达37.8g,维持量维持量 药物毒副反响发生率高药物毒副反响发生率高,限制了限制了 该药的临床应用该药的临床应用 u国外早年研究国外早年研究2021/1/1268致命性心律失常致命性心律失常即刻用胺碘酮即刻用胺碘酮300mg稀释后于稀释后于10分静注完毕分静注完毕如无效如无效1015分后再用分后再用150mg转复后改为静滴维持。初转复后改为静滴维持。初6h内以内以1mg/分速度分速度给药，后给药，后18h内以内以分速度给药，分速度给药，24 h内用药总内用药总量一般控制在量一般控制在2000mg以内以内u胺碘酮使用剂量建议胺碘酮使用剂量建议2021/1/1269u胺碘酮使用剂量建议胺碘酮使用剂量建议恶性室性心律失常的预防：恶性室性心律失常的预防：起始负荷量起始负荷量8001600mg/d，分次服用，分次服用，共共23周周维持量一般不超过维持量一般不超过400mg/d，女性或低体，女性或低体重者可减至重者可减至200300mg/d维持维持对已置入对已置入ICD者，合用小剂量胺碘酮者，合用小剂量胺碘酮(200 mg/d)可以减少室颤或室速发作次数可以减少室颤或室速发作次数2021/1/1270u胺碘酮使用剂量建议胺碘酮使用剂量建议房颤的治疗与预防房颤的治疗与预防负荷量：负荷量：600mg/d或或400mg/d，分次服用，分次服用714天天维持量：维持量：100300mg/d或或200 mg/每周每周5次次病情严重、房颤室率较快时，静脉注射胺碘病情严重、房颤室率较快时，静脉注射胺碘酮可有效地控制心室率酮可有效地控制心室率 2021/1/1271u胺碘酮的不良反响胺碘酮的不良反响甲状腺功能障碍甲状腺功能障碍肺毒性肺毒性心脏的不良反响心脏的不良反响肠胃反响肠胃反响眼睛的不良反响眼睛的不良反响皮肤的不良反响皮肤的不良反响中枢神经系统的不良反响中枢神经系统的不良反响2021/1/1272胺碘酮服用时胺碘酮服用时,甲状腺功能障碍最常见，约甲状腺功能障碍最常见，约2-42%不等不等原因：胺碘酮抑制脱碘酶和抑制循环中的原因：胺碘酮抑制脱碘酶和抑制循环中的T4转化为转化为T3，导致，导致T4稍增高、稍增高、T3稍下降稍下降甲减发生率约甲减发生率约 6%，可用甲状腺素治疗，可用甲状腺素治疗甲亢发生率甲亢发生率 1%，治疗较难，治疗较难碘缺乏的地区易引起甲亢碘缺乏的地区易引起甲亢碘丰富的地区易引起甲减碘丰富的地区易引起甲减一旦发现甲亢或甲减，就应立即停药一旦发现甲亢或甲减，就应立即停药1.甲状腺功能障碍甲状腺功能障碍2021/1/1273SAFE-Trial研究亚课题研究亚课题612例心房颤抖患者，系统观察甲状腺功能例心房颤抖患者，系统观察甲状腺功能年年结果：结果：甲减：胺碘酮组甲减：胺碘酮组 5.5%，对照组，对照组 0.3%p甲亢：胺碘酮组甲亢：胺碘酮组 5.3%，对照组，对照组 2.4%结论：甲状腺功能低下出现于治疗早期，结论：甲状腺功能低下出现于治疗早期，老年男性多见老年男性多见 (Am J Med,2007,120:880)2021/1/12742.肺毒性肺毒性胺碘酮的肺毒性主要导致肺炎及肺纤维化胺碘酮的肺毒性主要导致肺炎及肺纤维化发生率发生率0.5-1.5%多数发生在日服量多数发生在日服量600mg,服用服用6 个月个月1年以上者年以上者易感者日服易感者日服200mg、服药、服药13个月即可发个月即可发病病预后预后病情严重、预后差，死亡率达病情严重、预后差，死亡率达10%以上以上轻者停药可恢复，但多数为不可逆性轻者停药可恢复，但多数为不可逆性2021/1/12753.心脏的不良反响心脏的不良反响发生率呈明显的剂量相关性，致心律失常作发生率呈明显的剂量相关性，致心律失常作用远较其他抗心律失常药物低用远较其他抗心律失常药物低过缓性心律失常：发生率过缓性心律失常：发生率2%5%尖端改变型室速：发生率尖端改变型室速：发生率1%心功能恶化：发生率心功能恶化：发生率2%部分患者静脉用药时可发生低血压部分患者静脉用药时可发生低血压 QT间期：间期：QT 间期延长到间期延长到550ms 时应减量时应减量,延长到延长到600ms 时应当停药时应当停药 2021/1/12764.肠胃反响肠胃反响消化道反响：恶心、食欲下降、便秘等消化道反响：恶心、食欲下降、便秘等 发生率约发生率约30%肝脏酶学升高：谷草转氨酶、谷丙转氨酶肝脏酶学升高：谷草转氨酶、谷丙转氨酶等升高到正常等升高到正常2 倍者倍者,发生率约发生率约15%30%最严重的不良反响：肝炎和肝硬化最严重的不良反响：肝炎和肝硬化 发生率约发生率约0.6%减药有助于酶学更快地恢复，当肝脏酶学减药有助于酶学更快地恢复，当肝脏酶学高出正常高出正常2 倍以上时应立即停药倍以上时应立即停药2021/1/12775.眼睛的不良反响眼睛的不良反响发生率发生率 角膜微粒沉着伴畏光者角膜微粒沉着伴畏光者 高达高达90%强光下存在光晕者强光下存在光晕者5%发生视神经炎者发生视神经炎者1%眼部反响常与用药剂量、服药时间及血药浓眼部反响常与用药剂量、服药时间及血药浓度上下有关度上下有关发生视神经炎时应当停药发生视神经炎时应当停药 2021/1/12786.皮肤的不良反响皮肤的不良反响类型与发生率类型与发生率 皮肤光过敏，发生率皮肤光过敏，发生率25%30%皮肤灰蓝色色素沉着皮肤灰蓝色色素沉着,发生率发生率10%处理处理应作好解释工作应作好解释工作,尤其有色素沉着者尤其有色素沉着者多数患者经避光照射或氧化锌软膏治疗后多数患者经避光照射或氧化锌软膏治疗后病症减轻病症减轻,可继续减量服用可继续减量服用发生皮肤色素沉着时发生皮肤色素沉着时,应停药应停药 2021/1/12797.中枢神经系统的不良反响中枢神经系统的不良反响主要表现：共济失调、震颤等主要表现：共济失调、震颤等发生率：文献报告的发生率差异很大发生率：文献报告的发生率差异很大,一般一般为为0.3%左右左右神经毒性反响与服药剂量、血药浓度相关神经毒性反响与服药剂量、血药浓度相关药物减量数天或数周后药物减量数天或数周后,临床病症可缓解到临床病症可缓解到可以耐受的程度可以耐受