假体植入乳房再造手术后各种并发症的发病时间窗及影响因素分析.pdf

Journal of Tissue Engineering and Reconstructive Surgery,October 2023,Vol.19 No.5 464 论著doi:10.3969/j.issn.1673-0364.2023.05.007假体植入乳房再造手术后各种并发症的发病时间窗及影响因素分析高强【摘要】目的描述和分析乳腺癌（BC）患者行假体植入为基础的乳房重建（IBBR）后各种并发症的发病时间窗及影响因素。方法应用回顾性研究方法。从患者住院病历资料中提取需分析数据。对 BC 患者乳房再造术后并发症发病时间进行描述和归纳，COX 分析探讨影响并发症发病的相关因素。结果395 例乳房再造手术共发生急性和长期并发症 129 例，并发症发病率 32.66%。其中，73 例患者（104 例乳房）发生 1 种并发症。化疗是患者术后血肿发病的保护因素（P0.05）。治疗性乳房切除手术指征、组织扩张器植入假体、假体植入胸肌前平面、IBBR 术前放疗、肥胖、吸烟是患者术后血清肿发病的危险因素（P0.05）。IBBR 术前放疗是患者术后乳头乳晕/皮瓣坏死发病的危险因素（P0.05）。治疗性乳房切除手术指征、腋窝淋巴结清扫术是患者术后手术区域感染发病的危险因素（P0.05）。IBBR 术前放疗、肥胖、腋窝淋巴结清扫术、重建支持材料 Vicryl 网片是患者术后假体丢失发生的危险因素（P0.05）。假体植入胸肌前平面、IBBR 术前放疗、化疗、肥胖是患者术后波纹/褶皱发病的危险因素（P0.05）。IBBR 术前放疗、腋窝淋巴结清扫术是患者术后包膜挛缩发病的危险因素（P0.05）。结论BC 患者 IBBR 术后并发症呈现离散的时间分布。这些发现对指导患者术后治疗、随访和临床试验设计有一定指导价值。【关键词】乳房再造；假体植入；并发症【中图分类号】R622【文献标志码】A【文章编号】1673-0364（2023）05-0464-07Analysis of time window and influencing factors of various complications after breast reconstruction with prosthesis implantationGAO Qiang.Department of Thyroid Vascular Surgery,Puyang Oilfield General Hospital,Puyang 457001,China.【Abstract】ObjectiveToevaluateandanalyzethetimewindowandinfluencingfactorsofvariouscomplicationsinbreastcancer(BC)patientsundergoingimplant-basedbreastreconstruction(IBBR).MethodsTheretrospectivestudymethodwasusedinthisstudy.Extractthedatatobeanalyzedfromtheinpatientmedicalrecords.TheonsettimeofcomplicationsafterbreastreconstructioninBCpatientswasdescribedandsummarized,andtherelatedfactorsinfluencingtheonsetofcomplicationswereanalyzedbyCOX.ResultsTherewere129casesofacuteandlong-termcomplicationsin395casesofbreastreconstructionsurgery,andtheincidencerateofcomplicationswas32.66%.Amongthem,73patients(104breasts)hadatleastonecompli-cation.Chemotherapywastheprotectivefactorofpostoperativehematoma(P0.05).Theindicationsoftherapeuticmastectomy,tissueexpanderimplantation,prosthesisimplantationintheanteriorplaneofpectoralmuscle,preoperativeradiotherapyforIBBR,obesityandsmokingweretheriskfactorsforpostoperativeseroma(P0.05).Preoperativeradiationtherapywasariskfactorforpostoperativenecrosisofnippleareola/skinflapinpatientswithIBBR(P0.05).Theindicationoftherapeuticmastec-tomyandaxillarylymphnodedissectionweretheriskfactorsforpostoperativeinfectioninthesurgicalarea(P0.05).Preoper-ativeradiotherapy,obesity,axillarylymphnodedissection,andreconstructionsupportmaterialVicrylmeshweretheriskfactorsforprostheticlossinpatientswithIBBR(P0.05).Prosthesisimplantationintheanteriorplaneofpectoralmuscle,preoperativeradiotherapyforIBBR,chemotherapyandobesityweretheriskfactorsforpostoperativeripple/wrinkle(P0.05).RadiotherapybeforeIBBRandaxillarylymphnodedissectionweretheriskfactorsofcapsularcontracture(P0.05).ConclusionPostop-作者单位：457001河南省濮阳市濮阳市油田总医院甲状腺血管外科。465 组织工程与重建外科 2023 年 10 月 第 19 卷第 5 期erativecomplicationsofIBBRinBCpatientsshowdiscretetimedistribution.Thesefindingshaveacertainvalueinguidingthepostoperativetreatment,follow-upandclinicaltrialdesignofpatients.【Key words】Breastreconstruction;Prosthesisimplantation;Complication乳腺癌（Breastcancer，BC）是全球最常见的恶性肿瘤之一，也是导致癌症患者死亡的主要原因1。传统的乳腺癌根治术虽然能提高患者的生存率，但会造成乳房丢失和胸壁畸形，严重影响患者的日常生活，引起焦虑和抑郁2。乳房重建在乳腺癌患者的预后管理中起着重要作用，尤其是在生活质量方面3。以植入假体为基础的乳房重建（Implant-basedbreastreconstruction，IBBR）是乳房切除术后最常见的重建术式4。手术并发症是复杂外科手术中常见但可改变的特征5。和其他外科手术一样，IBBR 可能存在很多并发症，如感染、包膜挛缩等6-7。了解手术并发症的时间对医患双方都有实际意义。术后适当的监测和随访，需要了解特定并发症最有可能发生的时间。更好的术前信息和支持，以及出现并发症时以患者为中心的整体治疗，可以显著改善患者的临床结局8。虽然 IBBR 并发症的发病率和导致的临床结果已经得到充分研究，但是个体并发症发生的时间线仍然没有得到很好的描述。本研究的目的主要是描述 IBBR 术后常见并发症的发病时间；次要目标是识别与每种并发症发病相关的影响因素。1研究对象与方法1.1研究对象2016 年1月至 2021年 3月在本院行 IBBR 手术治疗的乳腺癌患者 247 例。患者均为女性。平均年龄（50.726.78）岁，其中已婚 199人，占 80.57%。肿瘤肿块 395 例/侧，均为原发性乳腺癌，分别为导管原位癌、导管内乳头状瘤伴癌变、浸润性癌。其中主要是浸润性癌，有 318 例/侧（80.51%）。行IBBR 为 395 例/侧（单侧 99 例，双侧148 例）。纳入标准：18 岁年龄 80 岁；并发症除口服治疗外还需要内科和/或外科干预，但不危及生命；病理学证实为原发性乳腺癌；病历与随访资料完整；初次手术。排除标准：术后随访 30d；合并其他肿瘤；远处转移；初诊为期乳腺癌；严重器官功能不全或免疫功能障碍；患者不愿意配合治疗和/或随访。本组所有患者均采取乳腺癌根治术后即刻行以假体植入为基础的乳房重建术。1.2研究方法应用回顾性研究方法，从患者病历资料中提取需分析数据。对 BC 患者乳房再造术后并发症发病时间进行描述，COX 分析探讨影响并发症发病的相关因素。本次纳入研究对象均由同一组医师进行手术操作。需提取病历内容包括：人口统计学资料，年龄、婚姻状况、体质量指数（Bodymassindex，BMI）；手术资料，手术位置、乳房切除手术指征、重建手术类型、假体植入方式、假体植入平面、重建支持材料、腋窝处理方式；临床、病理资料，病理类型、TNM 分期；其他治疗方案，放疗、化疗；生活方式，吸烟、饮酒；术后并发症。本研究中，手术并发症被定义为血肿、需要手术干预的血清肿、需要静脉注射抗生素或手术清创的手术区域感染、乳头乳晕/皮瓣坏死、需要手术清创或翻修的包膜挛缩、任何植入物丢失、植入假体出现波纹/褶皱。改善对侧乳房再造手术对称性的美容手术不被认为是一种并发症。此外，接受自体皮瓣重建作为初始手术治疗的患者被排除在分析之外。1.3统计学分析使 用 EXCEL2016 进 行 数 据 汇 总，使 用SPSS23.0 进行研究资料分析。研究资料中的计量数据以描述。计数资料以例数及率描述。影响因素分析为多因素分析（非条件 Logistic 回归），采用逐步后退法。P0.05表示差异有统计学意义。2结果2.1患者一般资料本次调查对象为 247 例乳腺癌患者的 395 例IBBR 资料。患者已婚为多，199 例，占 80.57%。手术位置双侧为多，148 例/侧，占 59.91%。病理类型以浸润性癌为主，318 例/侧，占 80.51%。重建手术类型以保留乳头为主，319 例/侧，占Journal of Tissue Engineering and Reconstructive Surgery,October 2023,Vol.19 No.5 466 80.76%。假体植入方式以直接植入为多，273例/侧，占 69.11%。其他资料详见表 1。2.2患者并发症发生状况247 例乳腺癌患者术后随访 387 个月，中位随访时间 11 个月。395 例 IBBR 共发生急性和长期并发症 129 例，并发症发病率 32.66%。其中，73 例患者（104 例乳房）发生 1 种并发症。在术后 60d 内，共发表 1调查对象一般资料（患者 247 例，IBBR 395 例/侧）Tab.1General information of survey subjects(247 patients,395 IBBRs/side)因素(参数/量纲)Factor(Parameters/Dimensions)水平或数量Level or quantity因素(参数/量纲)Factor(Parameters/Dimensions)水平或数量Level or quantity年龄/岁Age/year50.726.78假体植入平面（n=395）Prosthesis implantation plane(n=395)已婚Married199（80.57）胸肌后平面Posterior plane of pectoral muscle279（70.63）BMI/(kgm-2）25.893.41胸肌前平面Anterior plane of pectoral muscle116（29.37）肥胖Obesity51（20.65）重建支持材料（n=395）Reconstruction support materials(n=395)手术位置Surgical location脱细胞真皮基质Acellular dermal matrix283（71.65）左侧Left46（18.62）Vicryl网片Vicryl mesh56（14.18）右侧Right53（21.46）脱细胞真皮基质+Vicryl网片Acellular dermal matrix+Vicryl mesh55（13.92）双侧Bilateral148（59.91）无No1（0.25）病理类型（n=395）Pathological type(n=395)放疗Radiotherapy导管原位癌Ductal carcinoma in situ58（14.68）无No196（79.35）导管内乳头状瘤伴癌变Intraductal papilloma with malignant transformation19（4.81）术前放疗Preoperative radiotherapy26（10.53）浸润性癌Infiltrating carcinoma318（80.51）术后放疗Postoperative radiotherapy15（6.07）TNM分期（n=395）TNM stage(n=395)术前放疗+术后放疗Preoperative radiotherapy+postoperative radiotherapy10（4.05）期Stage116（29.37）化疗Chemotherapy期Stage189（47.85）是Yes104（42.11）期Stage90（22.78）否No143（57.89）乳房切除手术指征（n=395）Indications for breast resection surgery(n=395)腋窝处理方式（n=395）Axillary treatment method(n=395)预防性Preventability183（46.33）未行腋窝手术No axillary surgery performed129（32.66）治疗性Therapeutic212（53.67）前哨淋巴结活检Sentinel lymph node biopsy240（60.76）重建手术类型（n=395）Type of reconstruction surgery(n=395)腋淋巴结清扫术Axillary lymph node dissection26（6.58）保留皮肤Skin-sparing76（19.24）吸烟Smoke14（5.67）保留乳头Retain nipple319（80.76）饮酒Drink9（3.64）假体植入方式（n=395）Prosthesis implantation method(n=395)直接植入Direct implantation273（69.11）组织扩张器Tissue expander122（30.89）467 组织工程与重建外科 2023 年 10 月 第 19 卷第 5 期生 48 例并发症，占并发症发病总数的 37.21%。所记录并发症有 7 种，分别为血肿、血清肿、乳头乳晕/皮瓣坏死、假体丢失、手术区域感染、波纹/褶皱、包膜挛缩。其中，波纹/褶皱、包膜挛缩等 2 种发生较多，发生率均在 20%之上。详见表 2 和图 1。由表 2 资料可见，7 种并发症发生的时间窗有很大差别。血肿一般在数日内发生，而波纹/褶皱、包膜挛缩则基本在术后 6 个月后发生。值得注意的是，手术区域感染，一般会认为在术后立即发生，而本研究搜集的资料显示，手术区域感染在术后 1个月乃至数月后逐渐发生。故此时间窗资料和数据可提供有效参考和警示。2.3患者术后并发症发病的影响因素分析建立非条件 Logistic 回归模型（逐步后退法，进=0.05，剔=0.10），以发生急性和长期并发症129 例为阳性样本，未发生患者为阴性样本。再分别以 7 种并发症作为应变量（赋值 1=发生此并发症，0=无），分别进行以下影响因素分析。分析结果如下（依对应的应变量顺序列示）：血肿：化疗是患者术后血肿发生的保护因素，P0.05（表 3）。血清肿：治疗性乳房切除手术指征、组织扩张器植入假体、假体植入胸肌前平面、IBBR 术表 2患者并发症发病状况（n=129）Tab.2Incidence of complications in patients(n=129)并发症种类Types of complications发生次数Number of occurrences百分比/%Percentage/%发生时间范围/dTime range of occurrence/d中位发生时间/dMedian occurrence time/d血肿Hematoma64.651-113血清肿Seroma1612.4019-5226乳头乳晕/皮瓣坏死Nipple areola/flap necrosis1511.637-4322假体丢失Prosthesis loss86.2032-14753手术区域感染Surgical area infection2418.6033-13571波纹/褶皱Ripples/wrinkles2922.48124-368236包膜挛缩Capsular contracture3124.03219-570339合计Total129100.00图 1患者并发症发病分布（n=129）Fig.1Distribution of patient complications(n=129)Journal of Tissue Engineering and Reconstructive Surgery,October 2023,Vol.19 No.5 468 前放疗、肥胖、吸烟是患者术后血清肿发生的危险因素，P0.05（表 4）。术后乳头乳晕/皮瓣坏死：IBBR 术前放疗是患者术后乳头乳晕/皮瓣坏死发生的危险因素，P0.05（表 5）。术后手术区域感染：治疗性乳房切除手术指征、腋窝淋巴结清扫术是患者术后手术区域感染发生的危险因素，P0.05（表 6）。术后假体丢失：IBBR 术前放疗、肥胖、腋窝淋巴结清扫术、重建支持材料 Vicryl 网片是患者术后假体丢失的危险因素，P0.05（表 7）。术后波纹/褶皱：假体植入胸肌前平面、IBBR 术前放疗、化疗、肥胖是患者术后波纹/褶皱发生的危险因素，P0.05（表 8）。术后包膜挛缩：IBBR 术前放疗、腋窝淋巴结清扫术是患者术后包膜挛缩发生的危险因素，P0.05（表 9）。3讨论3.1IBBR 术后并发症的发病时间窗乳腺癌是 2019 年全球女性患者中确诊率最高的恶性肿瘤。因此有必要提供 IBBR，以提高生活表 3患者术后血肿发病的 logistic 回归结果Tab.3Logistic regression results of postoperative hematoma incidence in patients因素Variable赋值Assignment回归系数Regression coefficient标准误差Standard error2POR95%CI化疗ChemotherapyNo=0,Yes=1-1.1460.458 6.274 0.012 0.318 0.130-0.779表 4患者术后血清肿发病的 logistic 回归结果Tab.4Logistic regression results of postoperative serum edema in patients因素Variable赋值Assignment回归系数Regression coefficient标准误差Standard error2POR95%CI乳房切除手术指征Indications for breast resection surgery预防性=0，治疗性=1Preventive=0,therapeutic=10.6270.226 7.729 0.005 1.872 1.203-2.913假体植入方式Prosthesis implantation method直接植入=0，组织扩张器=1Direct implantation=0,tissue expander=10.4730.119 15.792 0.000 1.605 1.271-2.026假体植入平面Prosthesis implantation plane胸肌后平面=0，胸肌前平面=1Posterior pectoral plane=0,anterior pectoral plane=10.7560.256 8.714 0.003 2.130 1.289-3.518IBBR术前放疗IBBR preoperative radiotherapyNo=0,Yes=10.6860.283 5.878 0.015 1.985 1.140-3.458肥胖Obesity No=0,Yes=10.5560.143 15.208 0.000 1.744 1.319-2.306吸烟SmokeNo=0,Yes=11.0530.341 9.536 0.002 2.866 1.469-5.592表 5患者术后乳头乳晕/皮瓣坏死发病的 logistic 回归结果Tab.5Logistic regression results of postoperative nipple areola/flap necrosis in patients因素Variable赋值Assignment回归系数Regression coefficient标准误差Standard error2POR95%CIIBBR术前放疗IBBR preoperative radiotherapyNo=0,Yes=10.6400.179 12.830 0.000 1.897 1.336-2.692表 6患者术后手术区域感染发病的 logistic 回归结果Tab.6logistic regression results of postoperative surgical area infection incidence in patients因素Variable赋值Assignment回归系数Regression coefficient标准误差Standard error2POR95%CI乳房切除手术指征Indications for breast resection surgery预防性=0，治疗性=1Preventive=0,therapeutic=10.5940.208 8.192 0.004 1.811 1.206-2.720腋窝淋巴结清扫术AxillarylymphnodedissectionNo=0,Yes=10.7590.21112.939 0.000 2.136 1.413-3.230 469 组织工程与重建外科 2023 年 10 月 第 19 卷第 5 期质量和自尊9。本次纳为研究对象的 BC 患者在随访期间的并发症发病率为 32.66%。IBBR 是最常见的乳房再造方法10，其并发症发生率相对较高11。既往研究已经证实，术后并发症发病时间与患者的临床处理有关。短期并发症而再次手术的病例很少，如血肿（0.4%）或感染（0.4%）。长期并发症引起二次手术的包括：植入物破裂（5.7%）、包膜挛缩（4.9%）、美学问题（3.8%）、低度感染（0.4%）或血清瘤（0.6%）12。对本次接受 IBBR的患者进行长期随访及回顾性分析，研究结果显示特定的手术并发症有不同和离散的发病时间窗。确定最有可能发生手术并发症的时间非常重要。对于医生来说，当患者打电话报告问题或顾虑时，手术后的时间是一条关键信息。对于患者来说，手术后知道什么时候应该发生什么以及什么时候应该发出警报是很重要的。例如，血肿发生在术后早期，随后是皮肤坏死和血清肿，据此可建立相应的术后随访计划。在术后 13d 询问血肿情况，并在第 23 周亲自评估乳头乳晕/皮瓣坏死情况。如果患者在第 1 周前报告肿胀，则很可能不是血清肿，应继续寻找包括血肿在内的其他原因。相反，如果在第 3 周后报告肿胀，血清肿是最可能的原因，可以进行非紧急评估以考虑引流。IBBR 术后植入物感染仍然是一个非常严重的并发症13。中国 110 家医院的联合调查发现，需要手术治疗的感染发生率在 10%20%之间14，接近本次研究数据。国外报道，只有 50%的感染发生在术后 30d 内15。本研究发现，虽然手术区域感染主要发生在手术后 16 个月内，但在术后 2 年以上仍有可能发生。表 7患者术后假体丢失的 logistic 回归结果Tab.7logistic regression results of postoperative prosthesis loss in patients因素Variable赋值Assignment回归系数Regression coefficient标准误差Standard error2POR95%CIIBBR术前放疗IBBR preoperative radiotherapyNo=0,Yes=10.9580.395 5.895 0.015 2.607 1.203-5.648肥胖ObesityNo=0,Yes=10.9220.315 8.549 0.003 2.514 1.355-4.665腋窝淋巴结清扫术Axillary lymph node dissectionNo=0,Yes=10.6280.235 7.168 0.007 1.873 1.183-2.968重建支持材料Reconstruction support materials脱细胞真皮基质=0，Vicryl网片=1Acellular dermal matrix=0,Vicryl mesh=11.1460.309 13.730 0.000 3.145 1.716-5.767表 8患者术后波纹/褶皱发病的 logistic 回归结果Tab.8Logistic regression results of postoperative ripple/fold onset in patients因素Variable赋值Assignment回归系数Regression coefficient标准误差Standard error2POR95%CI假体植入平面Prosthesis implantation plane胸肌后平面=0，胸肌前平面=1 Posterior pectoral plane=0,anterior pectoral plane=10.9230.384 5.768 0.016 2.518 1.185-5.346IBBR术前放疗IBBR preoperative radiotherapyNo=0,Yes=10.5500.212 6.744 0.009 1.733 1.144-2.625化疗ChemotherapyNo=0,Yes=10.5160.218 5.581 0.018 1.675 1.092-2.570肥胖ObesityNo=0,Yes=10.9610.267 12.948 0.000 2.614 1.549-4.413表 9患者术后包膜挛缩发病的 logistic 回归结果Tab.9Logistic regression results of postoperative capsule contracture in patients因素Variable赋值Assignment回归系数Regression coefficient标准误差Standard error2POR95%CIIBBR术前放疗IBBR preoperative radiotherapyNo=0,Yes=11.0040.246 16.693 0.000 2.728 1.686-4.418腋窝淋巴结清扫术Axillary lymph node dissectionNo=0,Yes=10.7410.296 6.283 0.012 2.099 1.175-3.745Journal of Tissue Engineering and Reconstructive Surgery,October 2023,Vol.19 No.5 470 3.2乳房重建术后并发症发病的影响因素Remington 等16报 道，多 种 因 素 被确 定 与IBBR 术后主要并发症相关，包括较高的 BMI，组织扩张器体积增加，以及化疗和放疗史，与本研究结论类似。本研究通过多因素分析发现，IBBR 术前放疗是患者诸多术后并发症发病的危险因素。无论时间长短，接受术前放疗的妇女术后并发症发生率均较高17。既往研究发现，当患者术后放疗时，组织扩张器的故障风险更高；当植入假体术后放疗后，患者更可能受到严重的包膜挛缩的影响18。Hall 等19报道，大约 30%的妇女在接受乳腺切除术后放射治疗的情况下遭受重建并发症。但是本研究结果显示，IBBR 术前的放疗与随后的并发症发病风险高度相关，而手术后的放疗似乎不会增加任何一种并发症风险。总的来说，BC 根治术后放疗不应成为 IBBR 的绝对禁忌证20。3.3展望在本项对接受 IBBR 患者进行长期随访的大型回顾性分析中，发现特定的手术并发症有不同和离散的发病时间窗。确定最有可能发生手术并发症的时间点，据此制定更具针对性的随访计划和术后患者宣教活动，可确保及时高效地预防和处理可能出现的术后并发症，从而尽可能地提高临床疗效。参考文献1KATSURAC,OGUNMWONYII,KANKAMHK,etal.Breastcancer:Presentation，investigationandmanagementJ.BrJHospMed(Lond),2022,83(2):1-7.2LIYJ,TANGXN,LIXQ.Effectofmodifiedradicalmastectomycombinedwithlatissimusdorsimusculocutaneousflapbreastre-constructiononpatientspsychologyandqualityoflifeJ.AmJTranslRes,2021,13(10):11548-11555.3CAPUTOGG,VIGATOE,RAMPINOCORDAROE,etal.Com-parativestudyofpatientoutcomesbetweendirecttoimplantandtwo-stageimplant-basedbreastreconstructionaftermastectomyJ.JPlastReconstrAesthetSurg,2021,74(10):2573-2579.4ROBERTSK,MILLSN,METCALFEC,etal.Best-BRA(Issub-pectoralorprepectoralimplantplacementbestinimmediatebreastreconstruction?):Aprotocolforapilotrandomisedcontrolledtrialofsubpectoralversusprepectoralimmediateimplant-basedbreastreconstructioninwomenfollowingmastectomyJ.BMJOpen,2021,11(11):e050886.5OCHOAO,PISANOS,LEDOUXP,etal.Casevolume-dependentchangesinoperativemorbidityfollowingfreeflapbreastreconstruction:A15-yearsingle-centeranalysisJ.PlastRecon-strSurg,2021,148(3):365e-374e.6FAULKNERHR,SHIKOWITZ-BEHRL,MCLEODM,etal.Theuseofabsorbablemeshinimplant-basedbreastreconstruction:A7-yearreviewJ.PlastReconstrSurg,2020,146(6):731e-736e.7JEPSENC,HALLBERGH,PIVODICA,etal.Complications,pa-tient-reportedoutcomes,andaestheticresultsinimmediatebreastreconstructionwithadermalsling:Asystematicreviewandme-ta-analysisJ.JPlastReconstrAesthetSurg,2019,72(3):369-380.8MAHONEYB,WALKLETE,BRADLEYE,etal.Experiencesofimplantlossafterimmediateimplant-basedbreastreconstruction:QualitativestudyJ.BJSOpen,2020,4(3):380-390.9BUCHERF,VOGTPM.Thefailedbreastimplantinpostmas-tectomyreconstruction:Asystematicliteraturereviewofcom-plicationsofimplant-basedbreastreconstructionJ.AnnPlastSurg,2022,88(6):695-703.10 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