甲状腺低分化癌并颈部广泛侵犯超声表现1例.pdf

M M IMONTHLY病例报告M M I甲状腺低分化癌并颈部广泛侵犯超声表现1例Vol 32No.7Jul.2023一13 8 5-冯文雯，卜锐(通讯作者)，冯润林，刘小艳，史明媛昆明医科大学第二附属医院超声医学科、病理科（云南昆明6 50 10 1）关键词：甲状腺肿瘤；低分化癌；超声检查1临床资料病例，男，44岁，因“体检发现颈前区肿块1月”人院。专科查体：甲状腺肿大，双侧甲状腺可触及，腺体质地韧，无法触诊边界，结节触诊不满意，无压痛，右颈喉旁可触及一大小约2.52.0cm质硬结节，界尚清，可随吞咽上下稍活动。超声检查：甲状腺右侧叶及峡部明显增大，回声不均、减低，内部呈“网格样”改变（图1），血流丰富，分布紊乱。甲状腺左侧叶下段探及一大小约2.41.91.4cm稍低回声结节，边界尚清，内部回声不均（图2），血流丰富。右侧颈部、I V 区探及一大小约3.53.6 3.2 cm稍低回声肿块，边界不清（图3）。右侧颈部、I V 区探及多个淋巴结，皮髓质分界不清，淋巴门回声消失，部分内部可见团块状高回声（图4），血流丰富。超声提示：甲状腺双侧叶弥漫性病变，倾向恶性；右侧颈部实性肿块，考虑甲状腺癌颈部侵犯；右侧颈部多个异常淋巴结，考虑转移性淋巴结。平扫+增强CT提示：甲状腺占位（图5），考虑恶性肿瘤，病灶向上累及口咽右侧壁并与右侧胸锁乳突肌分界欠清；右侧颈部多发肿大淋巴结，考虑淋巴结转移。患者行甲状腺癌扩大根治术，术中见右侧甲状腺肿块上缘至甲状软骨上极，侵犯部分甲状软骨；右侧颈部见多发肿大淋巴结，质硬。术后病理诊断：甲状腺双侧叶及颈侧区肿块考虑甲状腺低分化癌（图6），伴脉管内癌栓形成、周围脂肪组织浸润；颈部、V、V I 区见多枚淋巴结转移；免疫组化:TTF-1(+),CK(+),TG(-)，C T(-)，K i-67(3-5%）,BC L-2(弱+)。作者简介：冯文雯，女，云南楚雄人，硕士在读，研究方向：超声造影。2讨论临床及病理学特征：甲状腺低分化癌（poorlydifferentiated thyroid carcinoma，PD T C)是罕见类型的甲状腺恶性肿瘤，在甲状腺癌中所占比例约为0.23%，PD T C 起源于甲状腺滤泡上皮，生物学、侵袭性及预后较甲状腺未分化癌好，但与甲状腺分化型癌相比较差。目前现有的多项研究表明，PDTC存在区域差异，且在女性中发病率更高2 1。PDTC预后较差，病情进展较快，早期即可发生腺体外侵犯、颈部淋巴结转移及远处转移。甲状腺低分化癌的概念最早由Sakamoto在1983年提出 3，他将具有实性、梁性和/或硬化性结构的甲状腺癌定义为 PDTC。2 0 0 4年，PDTC 被世界卫生组织（WHO）内分泌肿瘤分类确定为一个独立的肿瘤亚型。2 0 0 6 年，由12 位来自日本、美国及欧洲的甲状腺病理学专家在意大利都灵讨论制定了PDTC的诊断标准，即都灵方案 4，具体如下：（1)具有甲状腺滤泡源性恶性肿瘤的一般特点，同时存在实性、小梁状、岛状生长模式，（2）典型乳头状癌的常规核特征缺失，（3）至少存在以下特征之一：迁曲核、核分裂310 HPF、核坏死。鉴别诊断：首先PDTC需与最常见的甲状腺乳头状癌相鉴别，乳头状癌常表现为甲状腺肿瘤边缘境界不清、内部为实性较低回声、肿瘤纵横比 1、形态不规则、伴有颈部淋巴结肿大及沙砾样微小钙化、肿瘤内部血流信号丰富等 5，本例甲状腺结节较大，边界不清，内部回声不均，未见微钙化，可与典型甲状腺乳头状癌鉴别。就本例PDTC的声像图而言还需与桥本甲状腺炎或局灶性炎性病变鉴别，甲状腺回声弥漫不均表现呈“网格样”易误诊为桥本甲状腺炎，但充分结合患者颈部包块迅速增大的病史，且颈侧区可见异常淋巴结，可排除良性甲状腺疾病的诊断。最后需与甲状腺未分化癌鉴别,一138 6 一2Hz现代医用影像学2 0 2 3年7 月第32 卷第7 期27Hz2-55.0cm38HzCCALNRight4.0cm图1甲状腺横断面；图2 甲状腺左侧叶下段结节纵断面；图3右侧颈部肿块（黄色箭头所指）；图4右侧颈部多个异常淋巴结(LN：淋巴结，CCA：颈总动脉)；图5甲状腺CT平扫见甲状腺双侧叶占位，其内伴钙化；图6 甲状腺低分化癌病理图(HE染色，10 0）。二者均有侵袭性高、病情进展快、易发生转移的临床特征，未分化癌声像图具有以下特征：肿块多较大，形态不规整，内部呈实性低回声，血供丰富，可伴有钙化、腺体周围组织侵犯及颈部淋巴结异常(0。SooYeonHahn等人的研究表明，PDTC在超声上多表现为椭圆形、低回声、内部回声不均匀、孤立结节、边缘局限。他在甲状腺低分化癌和未分化癌超声图像的对比研究中指出，二者的共同特征为：结节相对较大、结节内部回声不均、以低回声为主，而PDTC与未分化癌的声像图不同之处在于PDTC结节边缘较为局限，且结节多呈椭圆形。诊断及治疗：超声作为甲状腺结节的首选检查手段，对PDTC的术前评估及临床决策起着较为重要的作用。但目前对于PDTC超声表现的研究尚不完全，缺乏大样本的研究，使得超声医师对该疾病的诊断缺乏共识。且超声对于组织关系的判断存在一定局限性，因此术前还需结合 CT或 MRI 以明确颈部临近组织结构的情况。术前超声引导下细针细胞学抽吸活检是获取病理诊断依据的重要方式；相比之下，粗针穿刺活检具有更高的准确率，但因其创伤大、针道转移风险高的缺点故不常规使用。PDTC十分罕见，很难从现有文献中总结出最佳治疗观点。目前 PDTC 的临床治疗主要依赖于外科手术切除，术后外照射和同位素131I治疗的作用尚未明确，生物靶向治疗或许是PDTC 治疗的未来趋势 2,9 6参考文献1 Win TT,Othman NH,Mohamad I.Poorly diferentiatedthyroid carcinoma:A hospital-based clinicopathologicalstudy and review of literature.Indian J Pathol Microbiol.2017 Apr-Jun;60(2):167-171.2温庆良，项芳悦，葛明华低分化甲状腺癌的研究进展 J中国医药，2 0 19，14(0 1)：156-16 0.3Sakamoto A,Kasai N,Sugano H.Poorly differentiatedcarcinoma of the thyroid.A clinicopathologic entity for ahigh-risk group of papillary and follicular carcinomas.Cancer.1983 Nov 15;52(10):1849-55.4Volante M,Collini P,Nikiforov YE,et al.Poorly diferen-tiated thyroid carcinoma:the Turin proposal for the use ofuniform diagnostic criteria and an algorithmic diagnosticapproach.The American journal of surgical pathology.2007,31(8):1256-1264.5黄春燕探讨甲状腺微小乳头状癌的超声诊断价值J现代医用影像学，2 0 2 0，2 9（0 7）：119 8-12 0 1.6王延海，蔡爱露，杨华，等甲状腺未分化癌：16 例超声特点分析并文献复习 J生物医学工程与临床，2016,20(6):591-594.7 Hahn SY,Shin JH.Description and Comparison of theSonographic Characteristics of Poorly Differentiated ThyroidCarcinoma and Anaplastic Thyroid Carcinoma.J Ultra-sound Med.2016 Sep;35(9):1873-9.8孙志刚，张晨宇，田兴松，等巨大甲状腺低分化癌1例 J山东大学学报（医学版），2 0 19，57（11）：110-114.9 许婷婷，李楠，谢峰梅，等甲状腺低分化癌3例临床病理分析 J临床与实验病理学杂志，2 0 17，33(12):1388-1390.